肖秋燕　余明　張光榮

摘要：目的 探討家庭醫(yī)生服務(wù)團隊管理對社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性的影響。方法 選取 2018 年 1月至 2019 年 1月期間在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院所屬南山村社康建立居民健康檔案的 2 型糖尿病患者300例進行自制的《2 型糖尿病患者治療依從性量表》調(diào)查問卷。篩選出依從性低的 210例T2DM 患者進行隨機分組，干預(yù) 1 年后對比觀察組與干預(yù)組兩組患者治療依從性及血糖控制情況。結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者的HbA1c 明顯下降，治療依從性明顯升高，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），且干預(yù)組 HbA1c 及治療依從性改善程度顯著優(yōu)于對照組（p<0.05）。結(jié)論? 家庭醫(yī)生團隊干預(yù)組的2型糖尿病人治療依從性有明顯提高，值得進行臨床推廣。

【中圖分類號】R587.1? 【文獻標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-080-02

據(jù)《2017 版中國 2 型糖尿病防治指南》中所公布的最新的中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人2 型糖尿病患病率為 10.9%，約 1.18 億人，40 歲以下的成人中 2 型糖尿病患病率高達 5.9%。糖尿病的流行已成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。而糖尿病患者的依從性不好，直接影響著糖尿病的治療率和控制率?；鶎犹悄虿∫?guī)范化管理是國家公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。研究顯示，自我管理行為在糖尿病患者的應(yīng)用，可約束患者的行為，改善代謝指標(biāo)，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率^[1]。基層家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對于糖尿病人的管理方法成為患者改善自我管理行為的關(guān)鍵?，F(xiàn)就家庭醫(yī)生服務(wù)團隊管理對社區(qū)2型糖尿病患者治療依從性模式的研究報道如下。

1資料與方法

1.1對象：

取 2018 年 1 月至 2019 年 1 月期間在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院所屬南山村社康建立居民健康檔案的 2 型糖尿病患者分別完成自制的《2 型糖尿病患者治療依從性量表》調(diào)查問卷。篩選出依從性低（小于 51 分）的 210 例T2DM 患者，以隨機數(shù)字表法將入選患者分為常規(guī)健康教育組（對照組）及社區(qū)家庭醫(yī)生團隊干預(yù)組（干預(yù)組），分別 105 例，其中對照組男性 73 例，女性 32 例，年齡（53.42±6.95）歲，病程（9.22±3.30）年，HbA1c（8.71±0.90）%，依從性（47.47±4.12）分。干預(yù)組男性 69 例，女性36 例，年齡（52.56±8.30）歲，病程（8.68±4.23）年，HbA1c（8.66±0.92）%，依從性（48.04±4.17）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2 型糖尿病診斷（按照《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：目前存在嚴重糖尿病急慢性并發(fā)癥、文化水平過低以至于不能獨立完成問卷者、存在嚴重感染或終末期疾病者、身體或者精神殘疾生活不能自理者。研究經(jīng)過倫理委員會審批同意，研究開始前，所有研究對象簽訂知情同意書，干預(yù)組同時簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

1.2方法：

根據(jù)隨機數(shù)字表將治療依從性低組分為常規(guī)性健康教育組及社區(qū)家庭醫(yī)生團隊干預(yù)組。常規(guī)性健康教育組每次到社區(qū)就診時指導(dǎo)其合理治療。社區(qū)家庭醫(yī)生團隊干預(yù)組則采取如下干預(yù)措施：

1.2.1家庭醫(yī)生采集并完善病人健康檔案：

包括簽約病人的病史、服藥情況、治療效果、并發(fā)癥、家族史、飲食、日常行為習(xí)慣等資料，根據(jù)患者的病情及日常飲食行為管理情況提供個體化治療方案，病情穩(wěn)定每月門診一次;病情不穩(wěn)定每兩周預(yù)約門診一次，并進行每周電話隨訪。

1.2.2利用醫(yī)聯(lián)體模式進行?？婆c全科互通：

社區(qū)健康服務(wù)中心開展專家下社康，提前預(yù)約病情不穩(wěn)定的2型糖尿病患者就診，與全科醫(yī)生交接藥物治療方案及健康教育處方。全科醫(yī)生進行后續(xù)跟蹤和隨訪。需要胰島素強化治療或者住院的患者向上轉(zhuǎn)診，出院后再繼續(xù)下轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生服務(wù)團隊進行管理。定期邀請內(nèi)分泌專科醫(yī)生給患者進行講座;安排?？漆t(yī)生培訓(xùn)家庭醫(yī)生，讓家庭醫(yī)生掌握更精準(zhǔn)的專業(yè)知識。

1.2.3利用醫(yī)聯(lián)體模式進行多學(xué)科聯(lián)盟：

全科醫(yī)生以人為中心的照顧，不僅僅是針對糖尿病這個疾病本身，它是生物-心理-社會的模式體系，以全人的理念來照顧患者，可涉及各個學(xué)科，包括內(nèi)分泌、精神心理科、營養(yǎng)科等等。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊利用多學(xué)科聯(lián)盟，就像一張網(wǎng)為患者保駕護航。

1.2.4給予糖尿病患者免費健康體檢：

深圳市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理辦公室及深圳市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)手冊》（2019年11月版），提出糖尿病患者規(guī)范管理率基本績效目標(biāo)為≥40%，規(guī)范管理中提出管理在冊的糖尿病患者進行了每年一次的免費體檢才歸類為規(guī)范管理。本課題將干預(yù)組患者全部進行了免費體檢，體檢項目中除了檢查檢驗外，包含飲食、運動、情緒及方式等問診調(diào)查，體檢后為患者進行了詳細的解讀并進一步作出治療方案調(diào)整及健康生活行為規(guī)范。

1.2.5家庭醫(yī)生服務(wù)團隊實施細則化：

一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊由一名全科醫(yī)生、中醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、具備精神科或者心理科資質(zhì)的全科醫(yī)生組成，中醫(yī)師提供體質(zhì)辨識，進行養(yǎng)生指導(dǎo)，并給出修養(yǎng)身心的生活模式;公共衛(wèi)生醫(yī)生定期隨訪患者，記錄病患的生活方式和遵醫(yī)行為;精神衛(wèi)生資質(zhì)的全科醫(yī)生定期給予患者進行情緒問卷調(diào)查及焦慮抑郁量表測評，根據(jù)測評結(jié)果給出治療的建設(shè)性意見，并定期約診病患進行訪談，有確診焦慮抑郁病例時轉(zhuǎn)診區(qū)慢性病醫(yī)院藥物治療;全科醫(yī)生綜合上述情況制定病患個體化治療方案，治療方案中包括個體化藥物治療、依據(jù)遵醫(yī)就醫(yī)行為給出恰當(dāng)?shù)恼勗挘P(guān)于藥物的副反應(yīng)、疾病的發(fā)病機理、疾病的并發(fā)癥等）、健康生活教育（關(guān)于不良的生活習(xí)慣、飲食等給病情帶來的聯(lián)系與后果等）以及搜集病患個體化的問題（比如家庭不支持等）;全科護士依據(jù)醫(yī)囑進行檢驗檢查，并指導(dǎo)患者進行實踐（發(fā)放食物熱量表格、血糖監(jiān)測表格、保健操的鞏固練習(xí)、深呼吸及腹式呼吸的練習(xí)等）。

1.2.6利用家庭的力量：

定期預(yù)約依從性不好及血糖調(diào)控不佳的患者家屬，進行指導(dǎo)，督促家人對病患進行監(jiān)督，尤其是改善家庭中患者的飲食結(jié)構(gòu)、作息規(guī)律、情緒管理。并關(guān)注糖尿病患者的心理健康，尤其是疾病可能帶來的自暴自棄，甚至是焦慮和抑郁。把微信或者QQ等方式留給家庭成員，預(yù)約特殊情況訪談的時間。

1.2.7病友自我管理小組：

社區(qū)在管的糖尿病患者，遵循病患的意見，以小區(qū)為單位組成自我管理小組，安排一名組長，定期進行自我管理分享經(jīng)驗，全科醫(yī)生定期參加他們的分享會進行指導(dǎo)，組內(nèi)成員采取成功分享、一對一、多對一幫襯，提高依從性病患的自信心及自律性。自我管理小組可以向家庭醫(yī)生團隊提出申請，包括飲食指導(dǎo)、情緒管理、運動模式等的指導(dǎo)，家庭醫(yī)生團隊長（全科醫(yī)生）根據(jù)實際安排合適的團隊成員參加病患小組的指導(dǎo)。

1.2.8搭建社會平臺：

與社區(qū)工作站合作，定期邀請管理在冊的糖尿病患者到社區(qū)工作站，通過乒乓球羽毛球運動、瑜伽等活動豐富患者，活動過程家庭醫(yī)生團隊部分成員參與，過程中可以宣教運動模式對疾病的利處，同時也加深了醫(yī)患和諧。

家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與工作站聯(lián)合開展對病患實用型的講座，增強居民的健康素養(yǎng)。同時挖掘了健康同盟，眾多社工也參與了病患的健康指導(dǎo)與督促。

1.3觀察指標(biāo)：

兩組患者分別干預(yù) 1 年后，采集患者清晨空腹靜脈血5ml，采用全自動化生化分析儀測定HbA1c，并再次進行《2 型糖尿病患者治療依從性量表》的測評，比較兩組患者干預(yù)前后治療依從性及血糖控制情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：

應(yīng)用 SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x²檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，干預(yù)前后比較采取配對樣本t 檢驗，均以p<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后的比較：

干預(yù)前，兩組患者 HbA1c 及治療依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。干預(yù)后，兩組患者的HbA1c 明顯下降，治療依從性明顯升高，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），且干預(yù)組 HbA1c 及治療依從性改善程度顯著優(yōu)于對照組（p<0.05）。

3討論

糖尿病是臨床上發(fā)病率較高的慢性病，對患者的生命安全及身體健康造成較大的威脅^[2]，當(dāng)前以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為依托防治2型糖尿病已成為研究的熱點，且也是我國政府提倡的服務(wù)方向^[3]。

本研究采用家庭醫(yī)生團隊簽約式服務(wù)，依托家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與患者及家庭建立固定的良好的契約關(guān)系，制定個體化治療方案，采用醫(yī)聯(lián)體模式進行專科、全科互通，多學(xué)科聯(lián)盟以生物-心理-社會的服務(wù)模式體系，以全人的理念來幫助患者建立良好的生活方式，改善患者的飲食、運動、情緒管理、不良嗜好等，改善患者的遵醫(yī)就醫(yī)行為，以達到糖尿病患者良好的治療依從性。

通過家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約，多種管理方式干預(yù)，能夠提高2型糖尿病患者治療依從性，從而減少2型糖尿病的并發(fā)癥，減輕了家庭、社會經(jīng)濟負擔(dān)，值得進一步探討。

參考文獻

[1]李揚. 上海市某社區(qū)2型糖尿病患者血糖自我管理水平的現(xiàn)況調(diào)查[J].糖尿病新世界，2016，19（18）：192-194.

[2]鐘瑩，胡斯聰，練文玲，等. 家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)延續(xù)性護理對 2 型糖尿病病人預(yù)后的影響[J]. 全科護理，2019，17（18）：2294-2296.

[3]白雅婷，韓琳，劉金萍，等. 基于網(wǎng)絡(luò)的2型糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（31）：3795-3798.

項目名稱：家庭醫(yī)生團隊干預(yù)下的2型糖尿病患者治療依從性研究（南科研衛(wèi)2018075號）