劉立民，范 李，張海燕，張 茁

(1.吉林市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林吉林 132011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長(zhǎng)春 130031；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科，吉林長(zhǎng)春 130031)

尿道外口及舟狀窩狹窄是尿道狹窄中的常見(jiàn)類(lèi)型，致病因素以炎癥性(早期苔蘚樣變性)和醫(yī)源性(腔鏡和尿管損傷)為主。與長(zhǎng)段的尿道狹窄相比，該型尿道狹窄段雖然短但預(yù)后效果往往不佳，同時(shí)，患者對(duì)外觀、功能性的恢復(fù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生率等都有較高的要求[1]。以往此類(lèi)尿道狹窄手術(shù)切口主要為冠狀溝腹側(cè)橫切口或冠狀溝環(huán)形切口，后根據(jù)具體情況選擇口腔黏膜鑲嵌或者帶蒂皮瓣尿道擴(kuò)增，外觀不佳，由于需要縱行切開(kāi)龜頭進(jìn)行減容并重新行龜頭成形，增加了術(shù)后出血及龜頭裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科自2018年1月至2019年1月采用改良的龜頭減容技術(shù)，即經(jīng)尿道外口行舌黏膜尿道成形治療遠(yuǎn)端型尿道狹窄，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者14例，平均年齡47歲(38～63歲)，病程1～4年，主訴均為排尿費(fèi)力、尿分叉、排尿時(shí)間長(zhǎng)。其中10例為苔蘚樣變性(genital lichen sclerosus,LS)，4例為經(jīng)尿道腔鏡治療后舟狀窩狹窄。其中6例患者等待觀察未接受外科治療，7例患者行6月以上尿道擴(kuò)張無(wú)效，1例患者行尿道外口切開(kāi)至冠狀溝處，后再次出現(xiàn)狹窄。所有患者均行術(shù)前尿道造影及尿道超聲檢查，顯示狹窄段位于尿道遠(yuǎn)端，狹窄段長(zhǎng)度小于2 cm。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉經(jīng)鼻插管，取仰臥位，于龜頭原尿道外口外側(cè)12點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)位置縫3針牽引線牽開(kāi)狹窄的尿道外口。于LS病變或醫(yī)源性損傷瘢痕的皮下組織注射稀釋的腎上腺素鹽水(體積比1∶100 000)后，沿病變黏膜外緣環(huán)形切除全部LS變性組織。若狹窄部位超過(guò)冠狀溝，可切除病變組織后于環(huán)形創(chuàng)面近端正常黏膜處間斷穿4～6針5-0可吸收線牽拉正常黏膜防止回縮。醫(yī)源性損傷患者也可只切除瘢痕組織。切除病變后可于外口12點(diǎn)和6點(diǎn)適當(dāng)縱行切開(kāi)，直至尿道外口可無(wú)障礙通過(guò)F26號(hào)尿道探子。面部及口腔消毒，根據(jù)創(chuàng)面大小切取適當(dāng)長(zhǎng)度舌黏膜，寬1.5～2 cm，修剪黏膜下組織后將原4～6針可吸收線穿過(guò)舌黏膜，將舌黏膜環(huán)形縫合于創(chuàng)面近端，于6點(diǎn)處舌黏膜對(duì)合縫合。根據(jù)需要修整舌黏膜，縫合于創(chuàng)面遠(yuǎn)端使其覆蓋切除的病變創(chuàng)面，舌黏膜表面間斷固定。若行冠狀溝下尿道擴(kuò)增，可將舌黏膜縫合后穿透外固定幾針?lè)乐够?圖1)。留置F18硅膠尿管，術(shù)后穩(wěn)妥包扎，外口處注意保濕，防止感染，術(shù)后3周拔除尿管，每日溫水坐浴并應(yīng)用硅酮凝膠預(yù)防瘢痕形成。拔管后2周復(fù)查尿流率及殘余尿。

2 結(jié) 果

14例患者拔管后排尿良好，自覺(jué)排尿通暢，拔管后2周測(cè)最大尿流率17.6～28.3 mL/s，彩超測(cè)殘余尿量小于50 mL。外觀上呈裂隙狀，接近正常尿道外口形態(tài)，且冠狀溝處無(wú)手術(shù)痕跡(圖2)?；颊唠S訪6個(gè)月至1年，至今無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 手術(shù)步驟示意圖

A：切除狹窄段病變；B：于狹窄段近端環(huán)形縫合牽引線；C、D：取舌黏膜同近端牽引線環(huán)形縫合；E：切除多余黏膜組織；F：將舌黏膜同尿道外口縫合。

圖2 手術(shù)效果圖

3 討 論

尿道外口及舟狀窩狹窄是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，對(duì)于此類(lèi)尿道狹窄患者，我們?cè)诮獬Ｗ柽_(dá)到排尿通暢的同時(shí)，也要滿(mǎn)足患者對(duì)術(shù)后外觀的要求，盡可能使尿道外口接近正常形態(tài)并減小副損傷[2]。治療尿道外口和舟狀窩狹窄的手術(shù)方式有很多種，如尿道外口切開(kāi)、腹側(cè)尿道切開(kāi)舌黏膜擴(kuò)增、帶蒂皮瓣尿道成形等，雖可解決排尿問(wèn)題，但多存在患者對(duì)外觀不滿(mǎn)意的問(wèn)題，且在包皮腹側(cè)需橫行或縱行切口，有的術(shù)式需切開(kāi)龜頭腹側(cè)進(jìn)行減容，極大的增加了術(shù)后龜頭裂開(kāi)、陰莖血腫的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。采用經(jīng)尿道外口舌黏膜移植法不需破壞包皮血運(yùn)和龜頭形態(tài)，副損傷較小，術(shù)后幾乎無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

LS是常見(jiàn)的導(dǎo)致尿道外口及舟狀窩狹窄的疾病之一，術(shù)后LS復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。有的學(xué)者采用狹窄段切開(kāi)后皮瓣或者口腔黏膜擴(kuò)增的方法，筆者認(rèn)為對(duì)于早期LS組織，應(yīng)盡可能切除而不是單純擴(kuò)增狹窄段尿道，切除后將舌黏膜環(huán)形移植于創(chuàng)面，減少術(shù)后LS復(fù)發(fā)的幾率。對(duì)于病變累及整個(gè)龜頭及內(nèi)板的患者，由于其病變時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重，造影顯示尿道狹窄長(zhǎng)度多大于2 cm，術(shù)中往往需切除病變的包皮內(nèi)板，勉強(qiáng)采用此術(shù)式效果不佳，需結(jié)合冠狀溝腹側(cè)橫切口進(jìn)行操作。而對(duì)于醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的舟狀窩狹窄，只需切除攣縮的瘢痕組織后將創(chuàng)面用舌黏膜覆蓋。國(guó)外有學(xué)者行口腔黏膜外口成形術(shù)后常規(guī)行穿透外板的縫合外固定[6]。筆者認(rèn)為，對(duì)于舟狀窩及外口狹窄的患者并無(wú)必要，對(duì)于狹窄段超過(guò)舟狀窩或已切開(kāi)外口及舟狀窩的患者，個(gè)別需外固定一兩針，但術(shù)后外固定處的外板皮膚和黏膜尿道會(huì)相對(duì)固定，對(duì)側(cè)外板遠(yuǎn)端皮膚的滑動(dòng)會(huì)產(chǎn)生少許影響但不嚴(yán)重。

此術(shù)式操作的難點(diǎn)在于術(shù)野空間有限，因此腎上腺素鹽水的皮下水分離十分必要，操作時(shí)盡量避免出血影響視野。對(duì)于超過(guò)舟狀窩的狹窄段，切除部分尿道外口的病變組織，擴(kuò)大尿道外口孔徑有利于視野暴露，同時(shí)采用邊切除邊縫牽引線的方式防止黏膜回縮造成舌黏膜移植時(shí)對(duì)合困難。此術(shù)式的手術(shù)指證應(yīng)為狹窄段不超過(guò)2 cm，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄段超過(guò)預(yù)期，可輔助冠狀溝腹側(cè)橫切口或環(huán)形切口，再行舌黏膜移植。此外，術(shù)中應(yīng)考慮到術(shù)后移植物部分?jǐn)伩s和外口瘢痕愈合的問(wèn)題，盡量將口做的稍大，可無(wú)張力通過(guò)F26號(hào)探子，給術(shù)后的尿道外口收縮預(yù)留空間。

改良的龜頭減容結(jié)合舌黏膜移植治療尿道外口及舟狀窩狹窄，操作簡(jiǎn)單，其他部位無(wú)手術(shù)切口，患者對(duì)尿道外口外觀滿(mǎn)意。可作為狹窄長(zhǎng)度小于2 cm的尿道狹窄的一種手術(shù)方式。