邱 敏，田曉軍，徐楚瀟，鄧紹暉，劉 承，盧 劍，肖春雷，趙 磊，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其中以尿路上皮癌最為常見。腫瘤可為單發(fā)，也有部分為多發(fā)。文獻報道多發(fā)的非浸潤性膀胱癌術后復發(fā)率高達54.76%[1]。術中遺漏多發(fā)的腫瘤可能會增加術后膀胱腫瘤的復發(fā)率，而窄帶成像技術(narrow-banding imaging，NBI)能提高膀胱腫瘤的檢出率，降低術后復發(fā)率[2]。為提高經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)治療膀胱多發(fā)腫瘤的效果，北京大學第三醫(yī)院泌尿外科于2016年4月至2018年11月應用NBI輔助TURBT治療膀胱多發(fā)腫瘤，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組36例患者，其中男性27例，女性9例。年齡43～84(中位66)歲，平均68歲。15例有肉眼血尿，3例有膀胱刺激征，2例肉眼血尿合并膀胱刺激征，7例為體檢發(fā)現(xiàn)，另9例無癥狀者為術后復查發(fā)現(xiàn)。其中有4例為既往有腎盂或輸尿管癌，手術治療后出現(xiàn)膀胱腫瘤，1例為腎移植術后出現(xiàn)膀胱腫瘤。18例通過超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤，25例通過計算機斷層掃描(computed tomography，CT)發(fā)現(xiàn)腫瘤(15例為超聲和CT均發(fā)現(xiàn)腫瘤)，另外8例最終靠膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤。入院后有13例行尿液腫瘤細胞學檢查，4例陽性，9例陰性。有24例行膀胱腫瘤抗原NMP22檢查，8例陽性，16例陰性。完善術前相關檢查，未見明顯手術禁忌，行NBI輔助TURBT手術治療。術中NBI成像采用日本OLYMPUS的CV-180型主機及內(nèi)鏡NBI系統(tǒng)，配合CLV-180冷光源。本組中有24例患者為初次手術，12例為再次手術，其中3例第1次復發(fā)，5例第2次復發(fā)，第3、4、5、6次復發(fā)各1例。

1.2 手術方法患者麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，先在白光下觀察膀胱左右側壁、后壁、頂壁、前壁、三角區(qū)和頸部黏膜，確定膀胱腫瘤的數(shù)目和位置。然后換為NBI對膀胱進行再次觀察，注意與之前白光視野下發(fā)現(xiàn)的病灶進行比較，尋找之前未發(fā)現(xiàn)的病變并明確腫瘤的范圍和界限。術中見膀胱內(nèi)多發(fā)腫瘤(圖1)，部分腫瘤為扁平樣病變，在NBI下更加明顯(圖2)。較早開展的病例或較為明顯的腫瘤可在白光下進行電切，深至肌層，然后再換為NBI光源進行電切。對于扁平病變可直接在NBI下進行電切。完整切除腫瘤并止血后，將切下的腫瘤沖出并收集。分別在白光及NBI下再次確認膀胱內(nèi)無殘留腫瘤。為避免輸尿管狹窄或閉鎖，腫物距輸尿管口較近者同時放置輸尿管支架管。留置三腔尿管持續(xù)沖洗。

圖1 膀胱多發(fā)腫瘤

A：白光下腫瘤為淡紅色隆起； B：NBI下腫瘤為蟲卵樣改變。

圖2 腫瘤扁平樣病變術中所見

2 結 果

本組36例患者均順利完成手術，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級1例。術中發(fā)現(xiàn)7例患者膀胱內(nèi)腫物為2處，6例膀胱內(nèi)腫物為3處，6例膀胱內(nèi)腫物為4處，2例膀胱內(nèi)腫物為5處，余15例膀胱內(nèi)腫物為6處以上或難以計數(shù)，范圍較廣。統(tǒng)計不同患者膀胱腫瘤分布的位置(只要該區(qū)域有腫瘤，不論數(shù)目，均算1例)如下：其中位于膀胱左側壁患者20例，膀胱右側壁16例，膀胱三角區(qū)10例，膀胱后壁8例，膀胱頂壁7例，膀胱底部5例，膀胱頸部4例，膀胱前壁3例，左側輸尿管管口旁3例，右側輸尿管管口旁2例。

手術時間16～260 min，中位51 min，平均71 min，出血量1～200 mL，中位2 mL，平均16 mL。2例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱、感染的癥狀，予抗感染治療后好轉。術后病理回報為尿路上皮癌。有1例腫瘤較大且深、數(shù)目多，術后再次行腹腔鏡膀胱癌根治術，術后出現(xiàn)腸梗阻。術后住院時間2～41 d(中位時間4 d)，其中有3例患者術后住院時間超過8 d(分別為12、16、41 d)。

術后規(guī)律膀胱灌注化療，每3個月復查膀胱鏡或超聲，門診或電話隨訪，失訪1例，余35例得到隨訪，隨訪時間6～37個月，平均14.3個月。有4例復發(fā)再次行手術治療，從手術到復發(fā)間隔時間1～10個月，平均4.2個月。2例死亡，分別在術后半年及1年，原因不明。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，近期的文獻顯示：2014年全國膀胱癌新發(fā)病例約7.81萬例，發(fā)病率為5.71/10萬，其中，男性發(fā)病率為女性的3.31倍[3]。本組36例患者中男性發(fā)病率是女性的3倍，符合文獻報道。膀胱癌最常見的病理類型是尿路上皮癌，同樣，尿路上皮癌中以膀胱癌最為常見，腎盂及輸尿管癌僅占到總體的5%～10%[4]。腎盂或輸尿管癌術后容易在膀胱復發(fā)，一項多中心的研究顯示：共534例腎盂或輸尿管尿路上皮癌行根治手術后平均隨訪47月，有205例發(fā)現(xiàn)膀胱癌，約占38.4%[2]。本組中有4例為上尿路尿路上皮癌術后膀胱腫瘤復發(fā)，提示上尿路尿路上皮癌術后應該規(guī)律復查膀胱鏡，如發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤應盡早處理。另外，腎移植術后長期服用免疫抑制劑也可能增加膀胱癌的發(fā)生率，本組有1例腎移植后膀胱癌。

膀胱癌的輔助檢查有很多種，本組病例中有13例行尿液腫瘤細胞學檢查，4例陽性，陽性率為30.8%，有24例行膀胱腫瘤抗原NMP22檢查，8例陽性，陽性率僅33.3%。超聲和CT可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)超過5 mm的結節(jié)，本組18例通過超聲發(fā)現(xiàn)腫物，25例通過CT發(fā)現(xiàn)腫物，對于扁平樣病變，超聲較難觀察到，CT一般可以發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚。膀胱鏡是診斷膀胱癌最有效的方法，本組中有8例最終靠膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫物。傳統(tǒng)的膀胱鏡采用白光，有一定的漏診率。BRYAN等[5]在2008年報道了NBI在膀胱鏡檢查中的應用。NBI成像技術將白光過濾為藍光和綠光(波長分別為415 nm和540 nm)，藍綠光大部分被血紅蛋白吸收，而被普通組織吸收率較低，所以對富集血管的腫瘤組織顯示的更清晰，而且腫瘤與周圍正常組織的對比更明顯，從而使腫瘤組織更容易被發(fā)現(xiàn)。國外文獻報道，與白光相比，NBI能將膀胱腫瘤的檢出率提高22%，特別是在診斷原位癌及扁平樣病變上更有優(yōu)勢[6-7]。國內(nèi)的研究也得到了類似的結論[8]。

TURBT是治療非浸潤性膀胱癌的有效方法，而在非浸潤性膀胱癌的危險度分級中，多發(fā)腫瘤屬于中高危。多發(fā)腫瘤如腫瘤范圍較大或多次復發(fā)也可考慮行膀胱癌根治術，本組有12例(33.3%)為復發(fā)再次手術。由于本組患者年齡偏大，平均68歲，故采用了保留膀胱的手術方式，有1例術后再次行膀胱癌根治術。

水藻樣或菜花樣腫瘤在傳統(tǒng)的白光下行TURBT即可達到滿意的結果。但扁平樣病灶在白光下往往難以發(fā)現(xiàn)，采用藍光的NBI輔助TURBT可以更明顯的發(fā)現(xiàn)容易遺漏的病變。本組有9例CT結果僅報膀胱黏膜增厚，術中NBI光源下觀察的更加清楚(圖2)，術后也證實為尿路上皮癌。常易凡等[9]對49例患者進行和白光及NBI膀胱鏡檢查并行的TURBT治療，結果顯示NBI診斷敏感性86.7%,特異性57.1%。本組病例為多發(fā)腫瘤，部分為多次復發(fā)的腫瘤，為提高膀胱腫瘤的切除率，我們采用了NBI輔助的TURBT。本組膀胱腫瘤分布最多的位置分別是：側壁(46.2%)、三角區(qū)(13.1%)、后壁(10.2%)、頂壁(9%)、膀胱底部(6.3%)、輸尿管口旁(6.3%)、膀胱頸(5.1%)、前壁(3.8%)。所以術中最需要關注的是膀胱左右側壁及三角區(qū)(此區(qū)域占到腫瘤分布比例的近60%)，以防止遺漏。本組15例(41.7%)膀胱內(nèi)腫物為6處以上或難以計數(shù)、范圍較廣，另外，NBI和白光需要分別檢查膀胱壁并進行腫瘤切除，相當于做了2遍普通的TURBT，故手術時間較長，平均71 min。GEAVLETE等[10]對220例膀胱多發(fā)腫瘤及直徑在3 cm以上的腫瘤進行了NBI與白光行TURBT的研究，結果顯示NBI組有更低的腫瘤殘留率(6.3%vs.17.5%)及更低的1年腫瘤復發(fā)率(7.9%vs.17.8%)。另有一項多中心的臨床隨機研究納入NBI組484例，白光組481例行TURBT，術后1年內(nèi)復發(fā)率分別為5.6%和27.3%，NBI組明顯復發(fā)率低[11]。本組術后隨訪到35例，其中4例復發(fā)，復發(fā)率為11.4%，低于文獻報道的白光下TURBT的復發(fā)率。

本組病例治療效果較好，NBI輔助TURBT治療膀胱多發(fā)腫瘤，我們的經(jīng)驗如下：①膀胱癌在NBI下的表現(xiàn)一般為蟲卵樣改變，腫瘤一般表現(xiàn)為褐色，血管為藍綠色，初學者需要一定的學習曲線，可慢慢積累經(jīng)驗；②NBI的優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)膀胱扁平樣病變，由于NBI的光線較暗，術中需要將光源調(diào)到最亮，即便如此，也比白光暗很多，為便于操作，對菜花樣腫瘤或較為明顯的腫瘤可直接在白光下切除，再用NBI檢查有無遺漏；③術中如先在白光下行TURBT，盡量只進行電切而不用電凝，因為電凝后切除完的腫瘤邊界不清楚，NBI光源下觀察容易誤認為是腫瘤而進行不必要的電切；④對于多發(fā)腫瘤，術中可先切除較大的腫瘤，再仔細尋找較小的腫瘤；⑤相對白光下TURBT來說，NBI可能需要耗費更多的時間，所以術者需要有更多的耐心來進行仔細的手術操作，不要遺漏微小腫瘤；⑥NBI雖然能提高膀胱腫瘤的檢出率，但也能增加假陽性率，而膀胱炎可能是引起假陽性的因素，如合并炎癥，最好抗炎后再進行手術治療。⑦本組病例中有3例術后住院時間較長，我們認為與術中是否使用NBI無關，而與患者高齡、術后出現(xiàn)并發(fā)癥有關系(其中2例為術后發(fā)熱，出現(xiàn)感染；1例再次行膀胱癌根治手術后出現(xiàn)腸梗阻)。

從本研究結果看，NBI輔助TURBT是治療膀胱多發(fā)腫瘤的有效方式，術后膀胱腫瘤復發(fā)率較低。術中應仔細操作，注意腫瘤的高發(fā)位置即左右側壁及三角區(qū)，防止遺漏。