陳興發(fā)，陳 軍，賀大林

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL)成為上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一，其療效已得到業(yè)界認(rèn)可[1]。然而這項(xiàng)技術(shù)并非無(wú)副作用，亦非“全能”的治療方法。隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)高能沖擊波導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注，SWL的并發(fā)癥大多比較輕微，但有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，需及時(shí)進(jìn)行臨床處理。本文介紹SWL并發(fā)癥及防范措施。

SWL的近期并發(fā)癥可分為3類，分述如下。

1 與結(jié)石碎片有關(guān)

1.1 石街石街是SWL后大量碎石屑在短時(shí)間內(nèi)沿輸尿管腔堆積所致，發(fā)生率約為4%～7%[2-5]。石街形成的主要因素是結(jié)石大小，其他因素如復(fù)治間隔短、尿路不暢、排石受阻、腎功能受損等。石街的處理重在預(yù)防，關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握SWL適應(yīng)證。藥物排石療法可以提升石街的結(jié)石排出率。對(duì)于無(wú)癥狀或無(wú)并發(fā)癥的石街，可以采取保守治療。在結(jié)石不可能自發(fā)排出的情況下，可對(duì)石街進(jìn)行進(jìn)一步治療。當(dāng)出現(xiàn)梗阻、感染或腎功能受損時(shí)，必須立即行相應(yīng)處理，當(dāng)石街合并尿路感染或發(fā)熱，最好選擇經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(percutanous nephrostomy,PCN)；如不存在尿路感染，石街存在大塊結(jié)石碎片可再次行SWL或輸尿管鏡取石。在此分享1例SWL后梗阻性腎功能不全治療體會(huì)。患者(例1)男性，43歲，以“雙腎及輸尿管上段結(jié)石在外院行SWL治療2次、無(wú)尿1 d”之主訴來(lái)院治療。B超提示：雙輸尿管上段結(jié)石，石街形成。尿路平片(kidney ureter bladder,KUB)提示未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸878 μmol/L，血肌酐502 μmol/L。治療過(guò)程：考慮雙側(cè)輸尿管陰性結(jié)石致梗阻性腎衰，左側(cè)留置雙“J”管(右側(cè)留置失敗)并服友來(lái)特及別嘌呤醇。1個(gè)月后結(jié)石消失，腎功恢復(fù)。復(fù)查血尿酸352 μmol/L，血肌酐103 μmol/L。復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示：左腎留置雙“J”管，余未見(jiàn)異常后拔除雙“J”管(圖1)。該患者提醒我們尿酸結(jié)石的治療選擇溶石治療，口服化學(xué)溶石藥物對(duì)于尿酸結(jié)石可能有用，可通過(guò)使用堿性檸檬酸鹽(友來(lái)特)或碳酸氫鈉使尿液堿化，將pH值調(diào)整到7.0～7.2。如出現(xiàn)輸尿管梗阻性腎衰應(yīng)及時(shí)引流。

1.2 殘石再生長(zhǎng)應(yīng)用SWL進(jìn)行初始治療后，可能存在殘余碎石，一般把直徑小于4 mm的結(jié)石殘余物定義為“無(wú)臨床意義的殘石碎片”(clinically insignificant residual fragments,CIRF)，直徑大于等于4 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。殘余結(jié)石增加了腎臟結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明約21%～59%殘余結(jié)石患者長(zhǎng)期隨訪，殘石再生長(zhǎng)，結(jié)石復(fù)發(fā)率增加[6-7]。治療殘余結(jié)石的適應(yīng)證和選擇治療方案與結(jié)石的主要療法相同。對(duì)于腎下盞內(nèi)殘余結(jié)石行倒立治療，并在利尿的情況下，同時(shí)進(jìn)行物理振動(dòng)治療可促進(jìn)結(jié)石的清除。無(wú)癥狀的腎臟殘余結(jié)石增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期進(jìn)行影像檢查，依據(jù)結(jié)石情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。

圖1 例1患者治療過(guò)程相關(guān)影像學(xué)圖片

A：B超提示雙輸尿管石街形成，圖為右側(cè)；B：KUB提示未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，左側(cè)留置雙“J”管；C：CT提示未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，左側(cè)留置雙“J”管。

1.3 腎絞痛碎石排入輸尿管可引起輸尿管痙攣而導(dǎo)致疼痛，發(fā)生率為2%～4%[8]。緩解疼痛是治療急性腎絞痛發(fā)作的第一步，首選藥物為非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛或布洛芬；阿片類藥物如氫嗎啡、噴他佐辛或曲馬多作為二線治療；α受體阻滯劑(如坦索羅辛)可減少絞痛發(fā)作。對(duì)結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛可再行SWL。如果使用藥物無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，則應(yīng)使用支架置入術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺或輸尿管鏡取石術(shù)。

2 尿路感染

SWL后菌尿的發(fā)生率約為7.7%～23.5%[6,9]，菌血癥的發(fā)生率可以高達(dá)14.3%[9]，尿源性膿毒癥為1%～2.7%[6,9]。膿毒癥為急危重癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒性休克，其死亡率高達(dá)40%以上，必須高度重視。膿毒癥通常發(fā)生于SWL術(shù)后6 h內(nèi)，往往伴隨排石不暢和腎絞痛，多由碎石堆積尿路堵塞，或尿路感染未控制引起。處理措施包括立即行血液和尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，降鈣素原、血沉、C反應(yīng)蛋白可以在血、尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前早期判斷感染并發(fā)癥的發(fā)生[10]，先選擇廣譜抗菌藥物，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再改用敏感抗菌素；及時(shí)進(jìn)行尿液引流；如出現(xiàn)發(fā)熱或體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或降低、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即按感染性休克處理原則治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效尿路引流。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(surviving sepsis campaign,SSC)指南在SSC2016版指南基礎(chǔ)上更新2018“膿毒癥集束化治療(boundle)”，把原來(lái)的3 h和6 h集束化治療更新為1 h集束化治療，并明確主張要立即開(kāi)始復(fù)蘇和治療[11]。

預(yù)防措施：①結(jié)石粉碎應(yīng)徹底，不要遺留較大顆粒。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如患者存在留置內(nèi)支架、有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)(留置尿管、腎造瘺管或感染石)或反復(fù)出現(xiàn)尿路感染發(fā)作時(shí)，SWL術(shù)前需應(yīng)用抗生素[12-13]。③治療后大量碎石進(jìn)入輸尿管未及時(shí)排出形成石街，應(yīng)及時(shí)治療。例2系腎周血腫并感染的患者，女性，58歲，因左側(cè)輸尿管下段結(jié)石(0.8 cm×0.9 cm)并左腎盂輕度積水在外院2次SWL，術(shù)后1月左側(cè)腰區(qū)腹部脹痛，高熱，寒戰(zhàn)，體溫39.5 ℃，CT提示：左側(cè)腎周包膜下積膿，行B超引導(dǎo)下腎周穿刺引流，1周后體溫正常，2周后拔出引流管(圖2)。

圖2 例2患者B超引導(dǎo)下腎周穿刺引流前后相關(guān)資料

A：CT提示患者左側(cè)腎周包膜下積膿；B：腎周穿刺引流后可見(jiàn)血性膿液自引流管流出；C：穿刺引流后2周CT顯示腎周無(wú)積液。

3 組織損傷

3.1 腎臟損傷臨床上腎臟損傷主要為腎血腫，其中有癥狀腎血腫發(fā)病率小于1%[14]。SWL腎臟損傷類似于腎挫傷，沖擊波碎石過(guò)程產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)和空化效應(yīng)是導(dǎo)致腎組織損傷的主要原因[15]。如患者存在凝血障礙、使用抗血小板藥物[6]、糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、尿路感染和肥胖等可增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；技術(shù)因素包括放電電壓、沖擊次數(shù)、頻率及碎石機(jī)的質(zhì)量也有影響[16]。大多數(shù)腎血腫患者都可以采取保守治療。一般6周至6個(gè)月內(nèi)可以自行吸收。GHAZAL[17]比較了SWL術(shù)后血腫切開(kāi)術(shù)與保守治療的效果，建議保守治療。少數(shù)血腫較大的患者，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流可減輕患者癥狀，加快血腫吸收和愈合。對(duì)于嚴(yán)重腎挫裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳時(shí)，可考慮行選擇性動(dòng)脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時(shí)縫合腎破裂口。SWL后尿外滲患者，積極解除梗阻、充分引流尿液是治療的關(guān)鍵。例3系SWL后腎周廣泛積液的患者，男性，36歲。因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石而行2次SWL，術(shù)后1個(gè)月無(wú)明排石，左側(cè)腰區(qū)腹部脹痛加劇，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎周廣泛積液。轉(zhuǎn)入我院，行左腎周穿刺引流及左輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，引流出淡黃色尿液800 mL，術(shù)后1周腎周無(wú)滲出拔引流管(圖3)。

圖3 例3患者SWL后腎周廣泛積液相關(guān)資料

A：IVU提示左側(cè)輸尿管結(jié)石；B：CT提示左側(cè)腎周積液；C：B超引導(dǎo)左腎周穿刺引流可見(jiàn)尿液流出。

3.2 心律失常及不良心血管事件SWL后心律失常較常見(jiàn)，發(fā)生率約為11%～59%[6,18]。惡性心律失常及嚴(yán)重心血管事件如主動(dòng)脈瘤破裂、大靜脈血栓形成罕見(jiàn)。對(duì)于沖擊波徑路上有腹主動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)脈瘤的情形目前尚無(wú)大宗病例報(bào)道。SWL對(duì)血管具有潛在的損害，建議對(duì)以上患者行SWL時(shí)需慎重[19]。

3.3 消化系統(tǒng)損傷SWL后胃腸道損傷發(fā)生多為個(gè)案報(bào)道，如肝脾包膜下血腫、腸穿孔、輸尿管結(jié)腸瘺、胃空腸吻合口裂開(kāi)、盲腸潰瘍、乙狀結(jié)腸血腫、胰周血腫及膿腫、腸梗阻等[20-21]。確切的機(jī)制還不清楚，可能與氣泡的形式和沖擊波的空化效應(yīng)相關(guān)。如患者在SWL后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛等急腹癥臨床表現(xiàn)和影像檢查出現(xiàn)腹腔游離氣體，考慮消化道穿孔。如出現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理。

4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

目前關(guān)于SWL遠(yuǎn)期并發(fā)癥的資料比較少，很大一部分原因在于缺乏相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。雖然有大量的研究表明SWL治療后可能會(huì)引起全身血壓的改變，但是尚不清楚其導(dǎo)致遠(yuǎn)期高血壓的確切機(jī)制，而且也并非所有學(xué)者都支持這一觀點(diǎn)[22]。腎包膜下血腫固然是引起高血壓的因素之一，但是這種血壓的改變也往往是一過(guò)性的。也有學(xué)者通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步探究沖擊波對(duì)血壓變化的影響，但是并未發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生高血壓的概率較自然人群有顯著差異[23-25]。因此，SWL與高血壓或糖尿病的關(guān)系尚不清楚，沒(méi)有證據(jù)支持SWL可能導(dǎo)致長(zhǎng)期不利影響。