郭 洪，王東文

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

德國PHLIP BOZZINI于1804年制造了世界上第一臺觀察膀胱內(nèi)部的器械，該器械是以蠟燭為光源的，它的出現(xiàn)為膀胱疾病診斷和治療提供了重要的思路[1]。1879年柏林的NITZE制成了世界第一臺初具形態(tài)的現(xiàn)代膀胱鏡[2]，自此，膀胱鏡成為診斷尿道、膀胱疾病不可替代的檢查手段。雖然膀胱鏡經(jīng)過100多年的發(fā)展已經(jīng)有了巨大改進，但其為金屬材質(zhì)，具有創(chuàng)傷大、痛苦明顯、檢查時有盲區(qū)等缺點。因此，日本Olympus公司于1986年制造出全球第一臺專用軟性膀胱鏡，后經(jīng)多次改進，相繼研發(fā)了CYF-2、CYF-3、CYF-4、CYF-5/5A等型號。隨后將CCD固體攝像頭裝于內(nèi)窺鏡頭部，這使得光學圖像可以成像于電視屏幕上，并大幅提高了圖像分辨率，形成了CYF-VA、CYF-VA2、CYF-VH/VHA等型號的電子軟性膀胱鏡。軟性膀胱鏡較傳統(tǒng)硬鏡具有明顯優(yōu)勢：對患者損傷輕微，痛苦程度小，恐懼感大大減??；無盲區(qū)檢查，360°全覆蓋；視野清晰，利于觀察和保存；發(fā)現(xiàn)早期或微小病變；不受體位限制等，擴大了膀胱鏡檢查的適應證[3]。

1 軟性膀胱鏡在泌尿外科疾病診斷中的應用

1.1 軟性膀胱鏡檢查的適應證膀胱及尿道腫瘤的部位、數(shù)目、大小及性質(zhì)的確定；膀胱、尿道病變活檢及術后復查，甚至根治性全膀胱術后腸代膀胱復查；尿道狹窄、膀胱頸狹窄、膀胱瘺、膀胱憩室、輸尿管口囊腫等的診斷；輸尿管支架管的置入與拔除；觀察前列腺增生的程度，對尿道擠壓的程度，以及前列腺突入膀胱的程度；膀胱及尿道異物、結石的確診；了解膀胱周圍器官、腫瘤病變侵犯膀胱壁程度或對膀胱的影響；骶髂關節(jié)病變、年老體弱、小膀胱、殘端尿道無法行硬鏡檢查者；測量輸尿管口與膀胱頸、精阜的距離，從而可指導根治性前列腺切除術的范圍；上尿路病變需行逆行造影或留取上尿路細胞學檢查、細菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。

1.2 軟性膀胱鏡檢查的禁忌證①相對禁忌證：包莖或包皮粘連致使尿道外口無法顯露或嚴重狹窄，以及尿道嚴重狹窄、尿道內(nèi)結石嵌頓等無法觀察的情況；婦女月經(jīng)期或妊娠大于3個月以上；體質(zhì)虛弱、精神疾病等；1周內(nèi)重復膀胱鏡檢查；膀胱容量過小(小于50 mL)或結核性膀胱痙攣；口服抗凝藥物患者如阿司匹林等。②絕對禁忌證：嚴重急性期泌尿系生殖系感染；嚴重膀胱內(nèi)出血、大量血凝塊者；未控制的全身出血性疾??；嚴重精神病患不配合檢查者等。

1.3 軟性膀胱鏡檢查的技巧經(jīng)過多年臨床操作，筆者認為檢查中有如下技巧：①麻醉充分、肌肉松馳、患者配合。在常規(guī)消毒、鋪單后，于檢查前2～3 min，予以10 mL鹽酸奧布卡因凝膠自尿道口緩慢邊進邊擠，利于尿道黏膜表面充分麻醉，并以陰莖夾輕輕夾住陰莖。檢查時，言語輕柔，努力消除患者的緊張情緒，并將患者身體處于一個最為放松的位置，以便肌肉完全放松，囑患者通過深呼吸密切配合檢查，減輕不適感。②操作中遵循上提、插入、旋轉原則。在整個檢查過程中，一手握住操作部上提軟鏡，一手扶住陰莖及插入部，保證操作過程中不打折。操作中不要使用暴力，遇到明顯阻力時可適當旋轉鏡體或以尿道探子擴張后再行檢查，避免對軟鏡的損傷。③根據(jù)實際操作隨時調(diào)節(jié)，保證位于視野中心。在尿道檢查中，因男性尿道生理彎曲的存在，需要根據(jù)實際情況及時上調(diào)、下壓、旋轉鏡體，確保插入部始終位于尿道中心，避免或減少尿道黏膜損傷；進入膀胱后，需隨時保證所觀察部位位于視野中心并盡可能清晰顯示，提高檢查準確性及完整性。④全面觀察、重點關注、動靜結合、有章有序。在男性患者檢查過程中，按照尿道外口、前尿道、后尿道、尿道內(nèi)口、三角區(qū)及輸尿管口、膀胱各壁及反觀膀胱頸內(nèi)口順序全面觀察。檢查前需了解患者病史及輔助檢查，以便在檢查過程中重點觀察。如懷疑前列腺增生，重點關注前列腺各葉增生情況及對尿道擠壓情況、前列腺突入膀胱程度；如為血尿待查，則需關注整個尿道、前列腺表面、精阜、膀胱各壁形態(tài)及輸尿管口噴血情況，做到動靜結合、有章有序，整個膀胱不遺漏。

2 純軟性膀胱鏡在泌尿外科治療中的應用

2.1 純軟性膀胱鏡尿道手術尿道狹窄是較為常見的泌尿外科疾病，其中以外傷性或醫(yī)源性所致的尿道狹窄最為多見，最早最簡單有效的治療是采用尿道擴張的方法來擴張尿道。傳統(tǒng)的尿道擴張大多采用金屬尿道探子，因其在非直視下進行擴張，具有一定的盲目性，因此容易造成尿道黏膜的損傷以及海綿體纖維瘢痕組織撕裂，嚴重時會引起尿外滲和黏膜下感染，進而加重狹窄程度，另外有導致假道形成、外括約肌損傷、尿道穿孔及尿道直腸瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的可能[4]。而軟性膀胱鏡可在直視下觀察尿道狹窄的部位、程度、長度，還可通過軟性膀胱鏡置入導絲，從而使得骨盆骨折并尿道急性損傷或斷裂的患者能夠留置合適的尿管[5]；對小于2 cm的尿道狹窄，其還能聯(lián)合激光技術進行尿道內(nèi)切開處理；另外，對嚴重尿道狹窄的患者，可聯(lián)合尿道球囊擴張、支架管置入技術治療，因其對患者造成的損傷小，不會進一步加重尿道損傷，術后創(chuàng)面形成瘢痕的情況較少，從而可降低尿道再次發(fā)生狹窄的機率[6]。

原發(fā)性尿道腫瘤是泌尿外科罕見疾病，國內(nèi)外相關報道較少，其中以手術切除病灶為主要手段，放療和化療也是可采用的治療方法。而對于失去手術機會或不愿行根治性手術的患者，軟性膀胱鏡聯(lián)合激光技術是一個可供選擇的手術方式[7]。

2.2 純軟性膀胱鏡膀胱手術膀胱腫瘤在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中最為常見，高達50%～70%的患者會再次復發(fā)，并可進展至更具侵襲性的形式。因此，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、及時治療對改善膀胱癌患者預后、提高其生活質(zhì)量具有重要意義。表淺膀胱腫瘤最常采用的手術方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)手術，但術中的閉孔神經(jīng)反射是影響術中安全和困擾泌尿外科醫(yī)師的問題。隨著激光技術的不斷進步以及在臨床上的廣泛應用，激光切除目前可與傳統(tǒng)的TURBT達到相似的治療效果，另外不會出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，安全性更高[8]。研究顯示，對于直徑小于2 cm的膀胱腫瘤可采用軟性膀胱鏡聯(lián)合激光汽化切除，在保證治療效果的同時，對患者的損傷更小，安全性更高。

對于下尿路結石如小于2 cm的膀胱結石甚至尿道結石，軟性膀胱鏡配合鈥激光技術，與氣壓彈道碎石、超聲碎石等相比，碎石效果更好，手術并發(fā)癥更少[9]。

膀胱頸狹窄/攣縮主要的腔內(nèi)治療方法是利用冷刀切開。鈥激光由于止血作用強、切割可控性好，與冷刀相比是更好的內(nèi)切開工具。KURAL等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，13例在軟性膀胱鏡下利用鈥激光治療的膀胱頸狹窄患者，其術后平均最大尿流率得到明顯改善(3.8～19 mL/s)，表明鈥激光配合軟性膀胱鏡是一種治療膀胱頸狹窄/攣縮的可行且有效的方法。

2.3 純軟性膀胱鏡輸尿管手術如輸尿管支架管置入及拔除、輸尿管口囊腫切除等。對于急性腎后性無尿、腎積膿導致的發(fā)熱甚至感染性休克、婦科術后輸尿管受侵犯或壓迫、輸尿管狹窄而不能耐受麻醉手術時，軟鏡在局麻下留置輸尿管支架管，可以快速改善患者癥狀，保護腎功能甚至挽救生命。另外，留置的輸尿管支架管常規(guī)可在膀胱鏡室局麻下拔除。對于直徑<3 cm、不伴囊內(nèi)病變、無膀胱輸尿管返流、無泌尿系統(tǒng)其他畸形的輸尿管囊腫，最常采用的腔內(nèi)手術方案有經(jīng)尿道電切、等離子電切、各種形式鈥激光等[11]。因此，軟性膀胱鏡聯(lián)合鈥激光亦是推薦處理輸尿管口囊腫的術式。

3 雙鏡聯(lián)合手術在泌尿外科治療中的應用

3.1 雙鏡聯(lián)合治療尿道閉鎖一直以來，男性尿道閉鎖是泌尿外科的疑難問題，其手術治療方式有開放和腔內(nèi)兩種。傳統(tǒng)開放手術對患者創(chuàng)傷較大，且易引起陰莖勃起功能障礙。而腔內(nèi)手術由于創(chuàng)傷較小、可重復、成功率高，已然成為處理小于2 cm的尿道閉鎖段的首選術式[6,12]?？刹捎冒螂诅R、尿道內(nèi)切鏡或輸尿管鏡通過尿道進入尿道閉鎖遠端，通過軟性膀胱鏡經(jīng)由膀胱造瘺口進入膀胱到達尿道內(nèi)口和后尿道觀察閉鎖近端，確定冷刀切開方向；還可以通過一端置入激光，并在激光指示燈指示下行閉鎖段激光內(nèi)切開(圖1)。

圖1 雙鏡聯(lián)合處理尿道閉鎖

A：患者截石位，操作軟性膀胱鏡者位于側位；B：經(jīng)尿道置入硬鏡，可見右上方有一假道；C：避開假道，置入輸尿管導管確認；D：軟鏡引導下行尿道內(nèi)切開術。

3.2 雙鏡聯(lián)合處理復雜性上尿路結石復雜性上尿路結石常采用經(jīng)皮腎鏡手術進行治療，常使用的有硬性輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡(李遜鏡)，但其對于某些硬鏡死角的腎下盞結石療效欠佳。軟性膀胱鏡由于其可彎性，可大幅度、多角度地進入各個腎盞及其小盞，從而可有效避免盲目碎石或建立額外通道等對結石鄰近組織及腎實質(zhì)造成的損傷，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，軟性膀胱鏡下經(jīng)皮腎造瘺通道鈥激光碎石對于處理腎上盞或下盞直徑小于3 cm的單發(fā)或多發(fā)結石，以及尿道、輸尿管遠端嚴重狹窄或腸代膀胱術后輸尿管開口變異等上尿路結石，是一個可選擇的術式[13](圖2)。

圖2 雙鏡聯(lián)合處理腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎盂結石

A：腹腔鏡下切開腎盂后可見結石；B：NBI模式下未見腫瘤；C：軟性膀胱鏡下異物鉗取石；D：取石結束后觀察腎盂，未見結石殘留，再常規(guī)行腎盂成形術。

3.3 雙鏡聯(lián)合治療膀胱陰道瘺膀胱陰道瘺的常見病因包括：經(jīng)腹全子宮切除術等婦科手術、盆腔腫瘤放化療、產(chǎn)程過長等導致的膀胱陰道缺血壞死，以及陰道異物等。(機器人輔助)腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術是主要手術方式，術中聯(lián)合軟性膀胱鏡可明確瘺口位置、大??；另外對于瘺口較大膀胱無法充盈者，可在軟性膀胱鏡下經(jīng)陰道留置導尿管堵塞瘺口，進而留置輸尿管支架管，從而可避免術中對輸尿管可能造成的損傷；術后可在軟性膀胱鏡直視下拔除輸尿管支架，同時可觀察輸尿管口噴尿情況、瘺口縫合情況，直觀了解患者預后，提高手術成功機率，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。

3.4 配合(機器人輔助)腹腔鏡手術(機器人輔助)腹腔鏡下膀胱部分切除術是一種在完整切除病灶的同時保留膀胱的微創(chuàng)手術方式，它可應用于巨大膀胱憩室、膀胱憩室癌、膀胱惡性腫瘤患者拒絕行全膀胱手術及臍尿管(癌)殘留等多種膀胱疾病的治療。但由于無法通過觸覺來直接感知膀胱腔內(nèi)病灶的位置、大小等情況，利用單純(機器人輔助)腹腔鏡技術很難準確地識別和標定病灶的位置及范圍[14]。通過軟性膀胱鏡配合可準確識別并標注病灶切除范圍，若腫瘤距離輸尿管口較近，可在軟性膀胱鏡下置入輸尿管導管。軟性膀胱鏡配合(機器人輔助)腹腔鏡手術具有可減少手術并發(fā)癥、不會延長手術時間、降低術后復發(fā)率等優(yōu)勢，因此較單純(機器人輔助)腹腔鏡更加安全、有效。此外，軟性膀胱鏡還可以在膀胱腫瘤基底注射熒光劑，指導熒光顯影下(機器人輔助)腹腔鏡擴大膀胱部分切除術+盆腔淋巴清掃術(圖3)。

圖3 軟性膀胱鏡配合(機器人輔助)腹腔鏡擴大膀胱部分切除術+盆腔淋巴清掃術

對于腎盂輸尿管連接部梗阻，可先經(jīng)尿道置入軟性膀胱鏡，將輸尿管支架管置入患側輸尿管狹窄部位，再行(后)腹腔鏡下腎盂離斷式成形術，可明顯減少手術時間并降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。此方法同樣適合需行(機器人輔助)腹腔鏡下輸尿管膀胱吻合術患者(圖4)。

圖4 軟性膀胱鏡輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱吻合術

4 聯(lián)合NBI技術

4.1 NBI技術傳統(tǒng)的軟性膀胱鏡以氙燈作為光源，這種被稱為“白光”的寬帶光譜由紅/綠/藍3種光混合而成，其波長分別為605、540、415 nm。NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器，僅留下綠(540 nm)、藍(415 nm)兩色窄帶光波。由于黏膜內(nèi)血管中血紅蛋白對藍、綠光吸收的較多，而對普通白光的吸收較少，因此采用NBI窄帶光源可將黏膜上皮與黏膜下血管更好的區(qū)分開來，因其具有更高的清晰度與對比度。因而在臨床工作中，它的應用范圍比較廣，包括：①微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷。NBI技術在顯示黏膜及微小血管時，具有極佳性能，能顯示出在普通軟性膀胱鏡下容易忽略掉的異常黏膜組織，從而減少經(jīng)驗性誤差，增加活檢準確度，提高膀胱腫瘤檢出率。②聯(lián)合放大內(nèi)鏡可進一步觀察其細微結構，精確評價其特性并提高組織病理學結果預測準確度。③可準確定位病灶靶向活檢及確定內(nèi)鏡下治療的范圍。NBI模式下能更清晰的顯示出異常組織與正常組織的邊界，并可顯示微小病灶，使得完整切除膀胱腫瘤或病變組織成為可能，減少殘瘤發(fā)生，術后1年復發(fā)率至少降低10%[15-19]。

4.2 NBI技術應用于膀胱腫瘤高級別T1期膀胱腫瘤首次電切術，具有較高的腫瘤殘余率，可高達33.8%～36%，其原因可能為人類肉眼鑒別力有限，使得微小病變及原位癌難以被發(fā)現(xiàn)。軟性膀胱鏡聯(lián)合NBI技術在進行激光切除或剜除手術時，可以更準確地顯示出腫瘤組織浸潤的范圍，利于術中更完整的切除膀胱腫瘤或病變組織，降低殘瘤發(fā)生率，從而可降低術后腫瘤復發(fā)率；在表淺膀胱腫瘤術后定期復查中，更易發(fā)現(xiàn)復發(fā)的微小病變及原位癌并及時手術，延長患者生存期[20]。甚至其在各種形式根治性全膀胱+腸代膀胱術后復查中亦擁有膀胱鏡無法比擬的優(yōu)勢。

4.3 NBI技術應用于間質(zhì)性膀胱炎間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)/膀胱疼痛綜合征(bladder pain syndrome,BPS)可以表現(xiàn)為多種下尿路癥狀，如膀胱敏感、尿頻、膀胱疼痛等，是泌尿外科少見病，但它會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。IC/BPS唯一的陽性特異性表現(xiàn)是亨納潰瘍：界限清楚的、呈淡紅色、缺乏正常的毛細血管結構的黏膜[21]。因此軟性膀胱鏡聯(lián)合NBI技術可以很容易的檢測到IC/BPS患者膀胱黏膜的潰瘍形成(即典型的亨納病灶)和血管生成區(qū)，從而盡早治療，療效好，復發(fā)率低[22]。

總之，軟性膀胱鏡作為泌尿外科最基本、最常用的檢查治療手段，是(軟)輸尿管鏡技術、腹腔鏡技術的基礎，值得泌尿外科醫(yī)生進一步學習與運用，在臨床進一步推廣。