馬郁文，余志紅，楊歆，劉玨，鄧艾平

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院藥學部，武漢 430014)

新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后我國公立醫(yī)院陸續(xù)取消藥品加成，促使醫(yī)院對藥學的關(guān)注從創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Э刂瞥杀?、控制不合理用藥[1]，處方點評、事前干預和審方工作等已不再僅僅是藥學部的主觀自覺行為，更是醫(yī)院對藥學部的迫切需求[2]。2018年7月10日國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，正式對處方審核的基本要求、審核依據(jù)和流程、審核內(nèi)容、審核質(zhì)量管理、培訓等作出了規(guī)定，不僅為醫(yī)院開展處方審核工作提供了政策、理論及法規(guī)方面的支持，還為醫(yī)院藥事轉(zhuǎn)型指明了方向，即以藥品供應為中心向以藥學服務為中心轉(zhuǎn)型，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。據(jù)統(tǒng)計，全球因病死亡人數(shù)中，約1/3不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。在臨床用藥實踐中，住院醫(yī)囑因患者病程長、病情復雜，多種疾病并存造成多藥聯(lián)用的現(xiàn)象極為普遍，如果忽視藥物理化性質(zhì)、配伍禁忌、藥物相互作用等影響因素，可能導致嚴重不良事件，影響患者用藥安全。因此，藥師加入臨床治療團隊，對醫(yī)囑用藥進行審核，提前發(fā)現(xiàn)并排除其中潛在的不良因素，可減少用藥錯誤、保證用藥安全、提高合理用藥水平[3]。

我院于2017年10月逐步開通住院醫(yī)囑審方系統(tǒng)，對臨床不合理用藥進行事前干預，有效避免潛在不良事件的發(fā)生，使病區(qū)不合理用藥明顯減少，提高住院醫(yī)囑的規(guī)范性及合理用藥水平，更好地保證患者用藥的安全。住院藥房審方中心對醫(yī)囑審方結(jié)果定期進行評估分析，并對當前醫(yī)囑審方中發(fā)現(xiàn)的問題進行探討，以提升藥學服務質(zhì)量。筆者介紹了我院醫(yī)囑審方系統(tǒng)的操作模式、工作流程及2018年1—6月醫(yī)囑審核情況，考察了醫(yī)囑審方系統(tǒng)在我院合理用藥管理中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院住院部已全面實現(xiàn)電子化醫(yī)囑，具備以信息化手段審核醫(yī)囑的條件。我院將“藥慧士”審方系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，同時對接住院病歷系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、臨床用藥決策支持軟件數(shù)據(jù)庫，形成醫(yī)院中心審方系統(tǒng)，實現(xiàn)對住院醫(yī)囑的事前審核。審方系統(tǒng)規(guī)則來源于臨床用藥決策支持軟件數(shù)據(jù)庫，包括：藥品說明書、《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》《新編藥物學》《古德曼、吉爾曼治療學的藥理基礎》等相關(guān)文獻資料，同時結(jié)合我院用藥實際情況進行規(guī)則庫的維護。截至2018年6月30日，我院設有臨床藥師駐點的12個科室共28個病區(qū)開通了醫(yī)囑審方端口，其中有外科及五官科6個科室(肝膽胰外科、泌尿外科、甲狀腺乳腺外科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉科)，內(nèi)科6個科室(消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、綜合3科、血液科、康復科)。研究資料來源于我院開通審方端口病區(qū)2018年1—6月共424 894條用藥醫(yī)囑。

1.2醫(yī)囑審核方法 審方系統(tǒng)對醫(yī)囑用藥進行實時審查，按醫(yī)囑存在問題的嚴重程度分別給予三盞紅燈、兩盞紅燈、一盞紅燈三級預警提示。三盞紅燈為重要警示，表明該醫(yī)囑中存在嚴重不合理用藥情況，可能導致嚴重危及生命甚至引發(fā)致死性的藥物不良事件，在藥品使用上是明確禁止的。兩盞紅燈為一般提示，表明該醫(yī)囑中藥物使用是不被推薦或需謹慎使用的，可能產(chǎn)生較為嚴重的不良后果。一盞紅燈為其他信息，表明該醫(yī)囑中藥物使用存在需要引起關(guān)注的情況，在某些情況下可能產(chǎn)生不良后果。審方藥師對預警提示進行分析和評判，同時還可調(diào)閱住院病歷系統(tǒng)及檢驗系統(tǒng)數(shù)據(jù)，根據(jù)患者具體病情判斷通過還是攔截。醫(yī)囑審核通過后由護士轉(zhuǎn)抄住院藥房執(zhí)行，醫(yī)囑攔截后不能被轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，系統(tǒng)通過電腦交互平臺及手機微信公眾號兩條途徑將攔截醫(yī)囑信息推送給下醫(yī)囑醫(yī)師，確保消息不被遺漏，醫(yī)師與審方藥師溝通、修改醫(yī)囑后重新發(fā)送審核。審方流程圖見圖1。

圖1 醫(yī)囑審方流程圖

2 結(jié)果

2.1醫(yī)囑審核總體情況 2018年1—6月開通審方系統(tǒng)科室的總醫(yī)囑數(shù)424 894條，審核攔截醫(yī)囑數(shù)423條，占總醫(yī)囑比例0.10%。除2月份因節(jié)假日等客觀因素影響，導致相關(guān)數(shù)據(jù)較低外，1—6月攔截率總體趨勢穩(wěn)中有降，說明審方系統(tǒng)上線后相關(guān)科室醫(yī)囑合格率有所上升；系統(tǒng)預警提示率呈明顯下降趨勢，說明審方藥師對審方規(guī)則的維護有成效，無效預警提示大幅減少，見表1。被攔截醫(yī)囑排名前三名的為肝膽胰外科(攔截醫(yī)囑63條，攔截率0.19%)、泌尿外科(攔截醫(yī)囑51條，攔截率0.16%)、甲乳外科(攔截醫(yī)囑60條，攔截率0.15%)，均為外科手術(shù)科室。外科醫(yī)囑攔截率高于內(nèi)科，原因可能在于外科醫(yī)生更關(guān)注手術(shù)操作，對于用藥醫(yī)囑的重要性缺乏足夠認識，提示藥師日常審方應對手術(shù)科室予以關(guān)注，并應加強與手術(shù)科室的溝通與反饋，提升手術(shù)科室醫(yī)囑質(zhì)量。見表2。

2.2被攔截醫(yī)囑分布情況 被攔截醫(yī)囑主要涉及以下6類：藥品間不良相互作用、特殊人群禁用、給藥途徑不適宜、配伍禁忌、無適應證用藥及用法用量不適宜。其中，排名前三位的分別是藥品間不良相互作用(涉及醫(yī)囑151條，占35.70%)，特殊人群禁用(涉及醫(yī)囑95條，占22.46%)，給藥途徑不適宜(涉及醫(yī)囑92條，占21.75%)，見表3。

表1 2018年1—6月醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)

表2 被攔截醫(yī)囑數(shù)量科室排名

表3 被攔截醫(yī)囑分布情況

2.3被攔截醫(yī)囑具體情況

2.3.1藥物間不良相互作用 藥物間不良相互作用占攔截醫(yī)囑比例最高，達35.70%，其中具代表性的問題醫(yī)囑如下：①阿托伐他汀鈣片與克拉霉素緩釋膠囊聯(lián)用。克拉霉素可抑制經(jīng)CYP3A4介導的阿托伐他汀鈣的代謝，研究表明克拉霉素使其濃度-時間曲線下面積(AUC)及峰濃度(Cmax)分別升高82%和56%，可能導致橫紋肌溶解等嚴重不良反應，不建議合并使用。②碳酸鈣D3片與左甲狀腺素鈉片聯(lián)用。碳酸鈣可與左甲狀腺素形成難溶絡合物，影響左甲狀腺素的吸收，導致其生物利用度降低，如需聯(lián)用，服藥時間應至少間隔4 h。夜間服用鈣劑吸收率更高，可有效防止骨骼中鈣流失，建議將碳酸鈣D3片給藥頻次改為每晚1次。③健脾生血顆粒與頭孢地尼膠囊聯(lián)用。健脾生血顆粒中含有硫酸亞鐵，鐵離子能與頭孢地尼形成不溶性螯合物，導致頭孢地尼口服吸收率降低。研究顯示，頭孢地尼與硫酸亞鐵同服，頭孢地尼的吸收可降低80%，同時螯合物還可導致糞便紅染，兩藥應避免同服。

2.3.2特殊人群禁用 特殊人群禁用占攔截醫(yī)囑比例達22.46%，其中具代表性的問題醫(yī)囑如下：①胃癌伴腹腔轉(zhuǎn)移腸梗阻的高齡患者開具山莨菪堿注射液。山莨菪堿能抑制腸道蠕動加重腸梗阻癥狀，同時舒張膀胱平滑肌，導致尿潴留，老年患者此不良反應可能更加明顯，不宜使用山莨菪堿。②血小板嚴重減少患者開具更昔洛韋注射液。更昔洛韋主要不良反應為造血系統(tǒng)抑制，可引起貧血、中性粒細胞減少和血小板減少，中性粒細胞計數(shù)<0.5×109·L-1或血小板計數(shù)<25×109·L-1的患者禁止使用。③慢性腎臟病4期患者開具鹽酸二甲雙胍片。雙胍類藥物禁用于腎功能不全患者，血肌酐水平男性>132.6 μmol·L-1、女性>123.8 μmol·L-1或預估腎小球濾過率<45 mL·min-1均不宜使用，否則可能導致乳酸酸中毒的不良反應。

2.3.3給藥途徑不適宜 給藥途徑不正確占攔截醫(yī)囑比例達21.75%，其中具代表性的問題醫(yī)囑如下：①阿侖膦酸鈉片鼻飼。雙膦酸鹽對消化道具有強刺激性，鼻飼給藥可導致食管潰瘍等嚴重不良反應。②硝酸甘油片口服。硝酸甘油首關(guān)效應強，應舌下含服。③呋塞米注射液肌內(nèi)注射。呋塞米堿性較強，肌內(nèi)注射刺激感大，急癥患者宜靜注給藥，非急癥患者可選呋塞米片口服，與肌內(nèi)注射吸收速率相當。④硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片鼻飼。緩、控釋劑型不宜研碎，可能導致藥物突釋，引起血藥濃度波動，影響藥物療效，引發(fā)不良反應。

2.3.4配伍禁忌 配伍禁忌醫(yī)囑占攔截醫(yī)囑比例達15.37%，問題醫(yī)囑主要分為兩類：一類為有配伍禁忌的藥品同瓶輸注，如：維生素C注射液與肌苷注射液配伍。維生素C注射液呈酸性(pH值5～7)，肌苷注射液呈堿性(pH值8.5～9.5)，兩藥混合產(chǎn)生酸堿中和反應，導致溶液變色、渾濁，穩(wěn)定性顯著降低，不宜同瓶輸注。第二類是溶媒選擇不當，如：①地西泮注射液使用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。地西泮在水中溶解度極低，其注射劑輔料中含有丙二醇、乙醇、苯甲醇等有機助溶成分，在轉(zhuǎn)溶于其他水性溶媒時可因溶解度變化而析出沉淀，不宜與其他溶媒配伍使用。②多烯磷脂酰膽堿注射液選用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液做溶媒。電解質(zhì)如氯化鈉可破壞多烯磷脂酰膽堿的穩(wěn)定性，兩者配伍可產(chǎn)生渾濁，靜脈輸注可能導致嚴重不良反應。③鹽酸胺碘酮注射液選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物，易發(fā)生自發(fā)脫碘降解反應，與氯化鈉注射液配伍后，溶液中的氯離子會將苯環(huán)上的碘離子取代，生成氯取代物沉淀，靜脈給藥會導致嚴重不良后果。

2.3.5無適應證用藥 無適應證用藥占攔截醫(yī)囑比例達2.60%，如患者肝功能正常，仍開具還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿注射液。

2.3.6用法用量不適宜 用法用量不適宜占攔截醫(yī)囑比例達2.13%，如開具注射用七葉皂苷鈉20 mg，靜脈滴注，bid。七葉皂苷對腎小管上皮細胞具有明顯毒性，《馬丁代爾藥典》提示成人靜脈使用七葉皂苷鈉每日最大劑量不得超過20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎衰竭，本品應嚴格限制給藥劑量并在給藥期間密切監(jiān)測患者腎功能。

3 討論

3.1醫(yī)囑審方工作中遇到的困難及對策 醫(yī)囑審方的開展需要臨床的充分理解與配合，然而因種種原因，在實際工作中可能會遇到問題與阻力。審方藥師可把握充足的證據(jù)材料，以懇切的交流態(tài)度與臨床醫(yī)師溝通，通過有效的溝通達成共識，最終得到臨床醫(yī)師的信賴與支持。如我院某科室存在使用轉(zhuǎn)化糖注射液做溶媒稀釋多烯磷脂酰膽堿注射液的問題。轉(zhuǎn)化糖一般用于能量補充，作為溶媒與多烯磷脂酰膽堿配伍穩(wěn)定性尚缺乏可靠的實驗依據(jù)，且價格為同等規(guī)格推薦溶媒的數(shù)倍(以我院在用品種的價格比較：轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL價格為54.93元，10%木糖醇注射液250 mL價格為10.80元，5%葡萄糖注射液250 mL價格僅為3.91元)，無論從藥物配伍穩(wěn)定性還是藥物經(jīng)濟學方面考慮，轉(zhuǎn)化糖注射液均非優(yōu)選。審方藥師對此類醫(yī)囑進行干預，初始遭遇較大阻力，對此審方藥師積極搜集相關(guān)資料及循證依據(jù)，多次深入臨床科室懇談，化解阻力，此類醫(yī)囑1月份出現(xiàn)13例，2—6月份再無類似醫(yī)囑出現(xiàn)。

系統(tǒng)規(guī)則庫作為藥師審方過程中必要的補充及參考，其預警提示率應始終保持在合理的范圍值內(nèi)，提示率過高表明規(guī)則庫無效規(guī)則較多，影響藥師判斷且降低審方效率，過低則表明規(guī)則庫不夠完善，可能導致問題醫(yī)囑漏審，引發(fā)不良事件。因此，審方藥師需要對系統(tǒng)規(guī)則庫進行持續(xù)不斷的改進與完善，具體工作包括積極收集工作中遇到的問題及臨床反饋意見，查閱文獻資料，對規(guī)則進行合理維護。如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體抑制藥(ARB)類降壓藥與螺內(nèi)酯聯(lián)用，系統(tǒng)規(guī)則三星預警提示可導致高血鉀禁忌聯(lián)用，實際臨床多會聯(lián)用呋塞米等排鉀利尿藥，或在監(jiān)測血鉀的情況下用于低血鉀患者。審方藥師經(jīng)查閱相關(guān)文獻資料，與心內(nèi)科充分交流后，將三星預警降級為兩星，根據(jù)患者及醫(yī)囑具體情況再判斷是否予以干預。

3.2醫(yī)囑審方工作中存在的問題與展望 目前醫(yī)囑審方工作還存在以下問題，一是同類不合理用藥醫(yī)囑攔截率較高的問題，涉及同一個醫(yī)師或不同醫(yī)師重復同樣的錯誤。隨著審方工作的進一步深入展開，審方藥師會定期對攔截醫(yī)囑進行歸納分析，針對重復攔截率較高的醫(yī)師，審方藥師可主動找醫(yī)師就相關(guān)問題進行單獨溝通，針對重復攔截率較高的問題，則定期匯總發(fā)布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及合理用藥交流群，力求相同錯誤不要“一犯再犯”。二是部分涉及給藥途徑不適宜的醫(yī)囑干預問題。此類醫(yī)囑中較多屬于明顯手誤，如開具鹽酸賽洛唑啉噴鼻液口服、甘油灌腸劑口服、消炎止痛膏口服等，往往臨床醫(yī)師沒有引起重視，如僅依靠審方藥師干預，不僅降低審方效率，而且影響醫(yī)囑開具的流暢性與及時性，審方藥師可將重點藥品的給藥途徑逐步進行限定維護，從源頭上進行強控，提高醫(yī)囑審核的效率及質(zhì)量。

3.3醫(yī)囑審方適應醫(yī)療改革新形勢，有效促進合理用藥管理 隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深入，公立醫(yī)院陸續(xù)取消藥品加成，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，對藥學部門的服務價值要求越來越高[4]，我院藥學部主動適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢，積極轉(zhuǎn)變工作重心，通過合理用藥管理在降低藥占比、提升臨床藥學服務等方面進行了有益的探索。醫(yī)囑審方為我院構(gòu)建事前預防、事中管控、事后點評三位一體的合理用藥管理體系提供重要支撐，為藥師轉(zhuǎn)變職能、參與臨床治療提供了平臺，進一步強化了藥師在合理用藥管理方面的作用，有效促進了臨床用藥水平提升。