司馬斌 邱小偉 王安龍

膝關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位，好發(fā)于兒童和青少年，膝關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響很大[1]。但是，對(duì)成年膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷常被忽視，導(dǎo)致其容易發(fā)展至晚期成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。由于全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)面破壞較大，多數(shù)膝關(guān)節(jié)功能已喪失，此時(shí)臨床治療上單純行結(jié)核病灶清除術(shù)已不能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，且活動(dòng)期結(jié)核亦無(wú)法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-4]，最終限制了患者生活質(zhì)量的改善。目前，以CT和MRI為代表的影像學(xué)檢查是該病的主要診斷手段，兩者在診斷學(xué)上各有優(yōu)勢(shì)[5]。本研究對(duì)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例成年膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病診斷的準(zhǔn)確率。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月至2018年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的有完整影像資料的36例單側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，所有患者均行膝關(guān)節(jié)CT掃描及MRI檢查。

二、一般資料

36例患者年齡18～85歲，平均(52.3±18.9)歲；男26例，女10例；其中12例在采用MRI檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行了MRI增強(qiáng)檢查。單純膝關(guān)節(jié)結(jié)核23例；并發(fā)其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核13例，包括脊柱結(jié)核9例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核3例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1例。病變部位位于右膝15例，左膝21例。35例臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛，33例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹(無(wú)紅、熱表現(xiàn))，17例出現(xiàn)跛行，13例無(wú)法行走。根據(jù)影像學(xué)檢查觀察結(jié)核病灶對(duì)關(guān)節(jié)的破壞范圍，可將本組患者分為三型，即單純滑膜結(jié)核(3例，8.3%)、單純骨結(jié)核(1例，2.8%)和全關(guān)節(jié)結(jié)核(32例，88.9%)。

三、檢查方法

1.CT掃描：采用飛利浦Brilliance iCT (128排256層)。掃描參數(shù)：螺距0.985 mm，準(zhǔn)直0.625 mm×64，層厚1 mm，掃描速度0.4 s/轉(zhuǎn)，管電壓120 kV，管電流200 mAs，并多平面重建(MPR)顯示冠狀面、矢狀面，分別用骨窗、軟組織窗觀察。

2.MRI掃描：采用飛利浦3.0 T磁共振。掃描參數(shù)：四肢關(guān)節(jié)專用線圈，層厚4 mm，層間距4 mm，矩陣 360×360；平掃序列：快速自旋回波(FSE)T1WI[重復(fù)時(shí)間(TR)：654.02 ms；回波時(shí)間(TE)：20.00 ms]，脂肪抑制(STIR)T2WI(TR：1319.08 ms；TE：62.00 ms)；釓噴酸葡胺注射液(GDPA)增強(qiáng)檢查。所有圖像經(jīng)由PACS系統(tǒng)傳輸至診斷工作站，由2位高年資磁共振診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲審閱。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以“率(%)”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者CT表現(xiàn)

36例患者中，骨窗觀察21例(58.3%)單側(cè)膝關(guān)節(jié)非承重關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞，19例(52.8%)骨質(zhì)破壞區(qū)可見(jiàn)死骨(圖1)。軟組織窗觀察8例(22.2%)關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)略低于肌肉密度的增厚滑膜(圖2)，11例(30.6%)膝關(guān)節(jié)周圍腫脹軟組織內(nèi)見(jiàn)鈣化，27例(75.0%)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，其內(nèi)見(jiàn)液體密度影的冷膿腫，13例(36.1%)關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)關(guān)節(jié)積液。MPR冠狀面、矢狀面重建骨窗觀察35例(97.2%)關(guān)節(jié)間隙異常，包括5例(13.9%)半脫位。

二、患者M(jìn)RI表現(xiàn)

36例患者中，35例(97.2%)單側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)不同程度增生肥厚并與周圍軟組織分界不清，在T1WI上呈低信號(hào)為主，在T2WI上呈高或混雜信號(hào)。36例患者中，12例行MRI增強(qiáng)檢查，增厚滑膜增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化(圖3～5)；33例(91.7%)骨質(zhì)破壞呈骨皮質(zhì)中斷及骨髓水腫，在T1WI上呈低信號(hào)，在STIR T2WI上呈高信號(hào)，其中12例行MRI增強(qiáng)檢查患者中骨質(zhì)破壞區(qū)域邊緣可強(qiáng)化；29例(80.6%)關(guān)節(jié)積液在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)；33例(91.7%)關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫，其中表面毛糙不平5例，局部缺損變薄7例，全程缺失剝脫21例；14例(38.9%)半月板及15例(41.7%)韌帶損傷；29例(80.6%)關(guān)節(jié)周圍冷膿腫，4例(11.1%)并發(fā)竇道形成(圖6，7)，在T1WI上均呈低信號(hào)，在T2WI上呈高或混雜信號(hào)，同時(shí)行STIR序列掃描者均呈高信號(hào)；T2WI冠狀面顯示34例(94.4%)關(guān)節(jié)間隙異常，其中5例(13.9%)半脫位。

三、CT與MRI診斷發(fā)現(xiàn)率的比較

CT檢查對(duì)于死骨、鈣化的診斷發(fā)現(xiàn)率明顯高于MRI檢查，而MRI檢查對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液的診斷發(fā)現(xiàn)率明顯高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于關(guān)節(jié)間隙異常、關(guān)節(jié)周圍冷膿腫及并發(fā)竇道形成，CT與MRI診斷發(fā)現(xiàn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式診斷發(fā)現(xiàn)率的比較[例(發(fā)現(xiàn)率，%)]

討 論

膝關(guān)節(jié)結(jié)核屬于一種繼發(fā)性病變，發(fā)病率高，廖偉等[6]報(bào)道，膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核。膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者發(fā)病后表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛等癥狀，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹。膝關(guān)節(jié)結(jié)核通常為單側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病較為罕見(jiàn)，可分為全關(guān)節(jié)結(jié)核、單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核3種類型[7-8]。本研究收集的患者均為成年人，均為單側(cè)發(fā)病，且臨床癥狀多數(shù)較重，32例(88.9%)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。本研究結(jié)果提示，CT及MRI檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷各有優(yōu)勢(shì)。依據(jù)CT及MRI表現(xiàn)，成年膝關(guān)節(jié)結(jié)核具有以下影像學(xué)特點(diǎn)：非承重關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊內(nèi)不同程度滑膜增厚，關(guān)節(jié)周圍冷膿腫及竇道形成。

一、CT表現(xiàn)

應(yīng)用CT檢查可提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷準(zhǔn)確性[9]。使用CT對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞、軟組織和膿腫內(nèi)鈣化及死骨形成的觀察，尤其是對(duì)微小骨質(zhì)破壞或鈣化也較MRI有優(yōu)勢(shì)。本組CT檢查中19例(52.8%)破壞灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀高密度死骨影(圖1)，11例(30.6%)膝關(guān)節(jié)周圍腫脹軟組織內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或沙粒樣鈣化，8例(22.2%)腫脹關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)略低于肌肉密度影(圖2)，提示滑膜增厚。本組患者無(wú)CT增強(qiáng)檢查，因此增厚滑膜與周圍軟組織分界不清、關(guān)節(jié)周圍冷膿腫邊界不清、關(guān)節(jié)積液敏感度不高。通過(guò)CT檢查MPR冠狀面、矢狀面重建可多方位觀察關(guān)節(jié)面破壞范圍及關(guān)節(jié)間隙異常。

二、MRI表現(xiàn)

使用MRI不僅可以將骨質(zhì)侵蝕狀態(tài)清晰體現(xiàn)出來(lái)，而且可以進(jìn)一步觀察軟骨與滑膜、關(guān)節(jié)累及情況。本組36例患者通過(guò)MRI檢查，33例(91.7%)骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，以及正常骨髓高信號(hào)被異常的骨髓水腫信號(hào)所取代。MRI增強(qiáng)掃描提示部分增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)區(qū)，結(jié)合病理考慮結(jié)核分枝桿菌破壞了增厚滑膜的血液供應(yīng)系統(tǒng)，形成病灶內(nèi)無(wú)供血的干酪樣壞死區(qū)[10]。本組患者中，12例MRI平掃同時(shí)增強(qiáng)掃描不僅對(duì)骨質(zhì)破壞、增厚滑膜、膿腫有著強(qiáng)化顯示，而且同時(shí)襯托了骨質(zhì)破壞病變中不強(qiáng)化的死骨，從而彌補(bǔ)了MRI平掃對(duì)死骨顯示的不足。由于鈣化在MRI檢查中顯示不敏感[11]，需借助CT或X線檢查鑒別，所以本組36例中僅依靠MRI信號(hào)表現(xiàn)無(wú)法確診鈣化。本組患者中老年患者較多，尤其對(duì)晚期退行性骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷較為困難，臨床上應(yīng)用MRI診斷退行性骨關(guān)節(jié)炎越來(lái)越廣泛[12]，其MRI表現(xiàn)為滑膜均勻輕度增生，這可與結(jié)核性滑膜不同程度增厚相鑒別。

關(guān)節(jié)周圍冷膿腫可發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)、腘窩、大腿內(nèi)側(cè)等，平掃可清楚顯示膿腫范圍，增強(qiáng)后其壁有強(qiáng)化且邊界清楚，化膿性膝關(guān)節(jié)炎形成的膿腫壁多數(shù)邊界模糊而不規(guī)則，此點(diǎn)可與化膿性感染相鑒別。另外，并發(fā)竇道形成時(shí)STIR T2WI序列顯示尤為明顯。MRI對(duì)關(guān)節(jié)軟骨觀察更全面反映出膝關(guān)節(jié)結(jié)核侵犯關(guān)節(jié)軟骨的病理過(guò)程，本組患者中能清楚觀察到從表面毛糙不平發(fā)展到局部缺損變薄，再到最后全程缺失剝脫。MRI平掃對(duì)死骨顯示不及CT，但借助MRI增強(qiáng)掃描顯示無(wú)強(qiáng)化的死骨有一定的診斷意義。膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，采取何種手術(shù)方式主要取決于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的病變情況[13]，臨床上MRI對(duì)病變晚期全關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的觀察及活動(dòng)期判斷較CT更有優(yōu)勢(shì)，比如韌帶及半月板損傷，因此術(shù)前評(píng)估多數(shù)依靠MRI檢查。

三、鑒別診斷

影像學(xué)上膝關(guān)節(jié)結(jié)核還需與以下疾病相鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)痛，早期MRI表現(xiàn)為滑膜炎、軟骨缺損、骨侵蝕及骨髓水腫[14]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病較急，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚，關(guān)節(jié)面下不規(guī)則或穿鑿樣破壞，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎發(fā)生在膝關(guān)節(jié)時(shí)多為彌漫性滑膜增厚，關(guān)節(jié)面無(wú)骨質(zhì)破壞、無(wú)死骨形成，且關(guān)節(jié)積液多為血性液體，結(jié)核性關(guān)節(jié)積液多為纖維素滲出液[15]，因此 MRI特征性表現(xiàn)以含鐵血黃素低信號(hào)為主。

綜上所述，CT與MRI檢查在膝關(guān)節(jié)結(jié)核診斷中各有優(yōu)勢(shì)，在診斷過(guò)程中聯(lián)合使用時(shí)可提高診斷準(zhǔn)確率。