寧鋒鋼 周新華 侯代倫 呂平欣 呂巖 賀偉

血行播散性肺結(jié)核是由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)的一種急重癥結(jié)核病變，主要為結(jié)核分枝桿菌短期內(nèi)一次或反復(fù)多次大量進(jìn)入血液循環(huán)而引起；也可由其他結(jié)核干酪樣病灶破潰通過(guò)血液循環(huán)播散至全身各器官所引起，可發(fā)生于任何年齡，但以?xún)和扒嗌倌甓嘁?jiàn)；常并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核，其中有1/3患者并發(fā)結(jié)核性腦膜炎[1]。由于顱內(nèi)結(jié)核病變解剖部位的重要性，病情常較重，如不及時(shí)診斷、合理治療將可迅速進(jìn)展為重癥結(jié)核病，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，甚至死亡，可占結(jié)核病相關(guān)死因的1.5%～3.2%[2]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷血行播散性肺結(jié)核是否并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核對(duì)治療措施的選擇及預(yù)后具有重要意義。筆者收集了48例臨床確診的成年血行播散性肺結(jié)核并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核的患者，探討其臨床及頭顱MRI表現(xiàn)特征，以期進(jìn)一步提高臨床認(rèn)識(shí)，減少漏診和誤診。

對(duì)象和方法

一、 研究對(duì)象

收集2015年2月至2019年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院臨床確診的53例成年血行播散性肺結(jié)核并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核患者的臨床資料，納入資料完整的48例患者作為研究對(duì)象。其中男27例，女21例，年齡16～75歲，中位年齡27歲。所有患者均進(jìn)行了結(jié)核病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括腦脊液檢測(cè))、頭顱MR平掃及增強(qiáng)掃描檢查，以分析評(píng)價(jià)患者的臨床及頭顱MRI表現(xiàn)特征。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患者的臨床診斷均符合《臨床結(jié)核病學(xué)》[3]、《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[4]及Marais等[5]在臨床研究中對(duì)結(jié)核性腦膜炎使用的統(tǒng)一定義。

1.急性血行播散性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)有明顯結(jié)核中毒癥狀和典型的病變分布、大小、密度“三均勻”的X線(xiàn)征象；(2)診斷性抗結(jié)核藥物治療有效；(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾?。?4)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性和血清結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性；(5)痰結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；(6)肺外組織抗酸桿菌陽(yáng)性或病理證實(shí)為結(jié)核病變；(7)痰液或支氣管鏡檢查抗酸桿菌陽(yáng)性；(8)支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌；(9)支氣管或肺部組織病理證實(shí)為結(jié)核病變。具備1和7～9條中任何一項(xiàng)可確診，或1和2～6條中3項(xiàng)可臨床診斷。

2.顱內(nèi)結(jié)核的診斷：參照結(jié)核性腦膜炎的確診標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，即具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)可確診。(1)腦脊液涂片抗酸桿菌陽(yáng)性；(2)腦脊液中抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)病理符合結(jié)核肉芽腫性炎或可見(jiàn)抗酸桿菌；(5)臨床同時(shí)出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀、頭痛、意識(shí)障礙、腦神經(jīng)麻痹和局灶性神經(jīng)損傷中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。

三、檢查方法

采用GE Optima CT 680 Quantum及64排LightSpeed VCT機(jī)，GE Signa HDxt 1.5 T MR掃描儀。本組患者均進(jìn)行了胸部CT平掃、頭顱MR平掃及增強(qiáng)掃描。

1.胸部CT平掃：患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)行肺尖至橫膈水平掃描，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流200 mAs；層厚5 mm，層間距5 mm；掃描野(FOV)為330 mm×330 mm，均進(jìn)行層厚1.25 mm 的高分辨率CT(HRCT)肺重建，窗寬、窗位分別為：肺窗1600 HU，-600 HU；縱隔窗350 HU，40 HU。

2.頭顱MR平掃及增強(qiáng)掃描：選用標(biāo)準(zhǔn)八通道頭頸部聯(lián)合線(xiàn)圈進(jìn)行頭顱橫斷面、矢狀面MR掃描，橫斷面掃描范圍自顱底至顱頂部水平。各技術(shù)掃描參數(shù)：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)T1WI：重復(fù)時(shí)間(TR) 1769 ms，回波時(shí)間(TE) 19 ms；快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo, FRFSE)T2WI: TR 4240 ms，TE 108 ms；T2WI FLAIR序列：TR 6000 ms，TE 120 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間(TI) 2000 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI) TR 6000 ms，TE 81.8 ms。以上均為層厚5 mm，間隔1 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg；重復(fù)平掃層面行橫斷面和矢狀面自旋回波掃描T1WI，TR 380 ms，TE 20 ms，至少1個(gè)序列采用脂肪抑制技術(shù)(FATSAT技術(shù))。

3.顱內(nèi)病灶分析方法：本研究參照《顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專(zhuān)家共識(shí)》[6]，將顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)分為腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核及混合型顱內(nèi)結(jié)核3種類(lèi)型。同時(shí)將腦實(shí)質(zhì)病灶直徑在1～3 mm者稱(chēng)為粟粒狀病灶；>3 mm者稱(chēng)為結(jié)節(jié)狀病灶；粟粒狀病灶和結(jié)節(jié)狀病灶均有者稱(chēng)為混合結(jié)核瘤型。以MRI發(fā)現(xiàn)明確結(jié)核病灶者為檢查陽(yáng)性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以混合型顱內(nèi)結(jié)核的腦脊液生化異常指標(biāo)和顱內(nèi)壓升高結(jié)果作為參照，將MR檢查陽(yáng)性的顱內(nèi)結(jié)核患者的MR分型與腦脊液生化和顱內(nèi)壓升高改變進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic 回歸分析。

結(jié) 果

一、48例患者的臨床特征

1.臨床表現(xiàn)：48例患者中，胸部CT平掃均可見(jiàn)兩肺彌漫性粟粒狀影；24例(50.0%)存在結(jié)核中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀(如咳嗽、咳痰、胸痛等)；36例(75.0%)出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛；29例(60.4%)具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其中13例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，2例反應(yīng)遲鈍，3例視物模糊和復(fù)視，1例聽(tīng)力減退，7例出現(xiàn)惡心和嘔吐，3例肢體無(wú)力。并發(fā)其他系統(tǒng)結(jié)核15例，其中椎體結(jié)核10例，關(guān)節(jié)結(jié)核4例，附睪結(jié)核1例。同時(shí)并發(fā)糖尿病3例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)制性脊柱炎患者各1例，2例并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素。

2.腦脊液檢查：48例患者中腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)異常者45例(93.8%)，其中腦脊液蛋白升高者43例(89.6%)，腦脊液葡萄糖含量降低者38例(79.2%)，腦脊液氯化物降低者37例(77.1%)；所有患者均行腰椎穿刺術(shù)檢查，顱內(nèi)壓高于180 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者31例(64.6%)。見(jiàn)表1。

二、48例患者的頭顱MRI表現(xiàn)特征

48例患者行頭顱MR增強(qiáng)掃描，8例(16.7%)未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)核病灶；40例頭顱MR增強(qiáng)掃描均顯示有腦實(shí)質(zhì)彌漫性粟粒狀、結(jié)節(jié)狀病灶。其中9例患者為單純腦膜結(jié)核，19例為單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核(7例呈現(xiàn)為直徑<3 mm的彌漫性粟粒狀病灶，5例為腦結(jié)核瘤，7例呈彌漫性粟粒狀、結(jié)節(jié)狀病灶伴多發(fā)結(jié)核瘤)，12例為混合型顱內(nèi)結(jié)核(其中1例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核并發(fā)腦室結(jié)核，1例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核同時(shí)并發(fā)腦室結(jié)核和垂體柄結(jié)核)，共計(jì)腦實(shí)質(zhì)病變達(dá)64.6%(31/48)，腦膜病變?yōu)?3.8%(21/48)。40例MR增強(qiáng)掃描陽(yáng)性患者中，腦積液患者3例(7.5%)，腦梗塞患者8例(20.0%)。而MR平掃僅顯示35例顱內(nèi)結(jié)核病變，除8例MR增強(qiáng)掃描未顯示的患者外，仍有5例未發(fā)現(xiàn)病變，包括病變周?chē)[均不明顯的1例單一小腦粟粒狀病灶和1例雙側(cè)大腦多個(gè)粟粒狀病灶的腦實(shí)質(zhì)結(jié)核患者，2例未見(jiàn)腦膜明顯增厚及鄰近腦溝、腦裂狹窄的腦膜結(jié)核患者，1例腦膜病變輕微及腦實(shí)質(zhì)病變較小的混合型患者(表1)。將并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶與發(fā)現(xiàn)明確病灶之間的MR平掃和增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.200，P=0.063)。

表1 48例患者M(jìn)R檢查結(jié)果及其相應(yīng)的腦脊液生化及顱內(nèi)壓升高改變情況

注括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”；以腦脊液蛋白>0.45 g/L為升高，葡萄糖<2.5 mmol/L為降低，氯化物<120 mmol/L 為降低；顱內(nèi)壓>180 mm H2O為升高

表2 腦實(shí)質(zhì)和腦膜結(jié)核的腦脊液生化異常和顱內(nèi)壓升高的logistic回歸分析

三、并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核患者相關(guān)指標(biāo)的logistic回歸分析

將MR掃描檢查陽(yáng)性的顱內(nèi)結(jié)核患者的MR分型與腦脊液生化(蛋白、氯及糖)和顱內(nèi)壓升高改變進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析，以混合型顱內(nèi)結(jié)核的腦脊液生化和顱內(nèi)壓升高結(jié)果作為參照，分別對(duì)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和腦膜結(jié)核的腦脊液生化結(jié)果及顱內(nèi)壓升高結(jié)果進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示除腦膜結(jié)核在蛋白升高方面與混合型顱內(nèi)結(jié)核差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他項(xiàng)目?jī)烧呔c混合型顱內(nèi)結(jié)核間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

四、顱內(nèi)結(jié)核MR增強(qiáng)掃描不同分型的典型表現(xiàn)

1.腦膜結(jié)核：9例腦膜結(jié)核患者中，4例表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池和側(cè)裂池軟腦膜不均勻增厚并強(qiáng)化(圖1～4)，2例表現(xiàn)為小腦幕或腦溝、裂處軟腦膜強(qiáng)化呈線(xiàn)條樣高信號(hào)，邊緣光整，薄厚欠均勻；3例表現(xiàn)為局部腦膜不均勻增厚，呈條片、斑塊及結(jié)節(jié)狀均勻及不均勻高信號(hào)。其中2例患者并發(fā)腦積液。

2.腦實(shí)質(zhì)結(jié)核：19例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核患者中，7例有腦實(shí)質(zhì)彌漫性粟粒狀、結(jié)節(jié)狀病灶(圖5～9)，1例為小腦單發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)。腦脊液檢查正常者3例，但MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為大腦、小腦及腦干內(nèi)廣泛分布的粟粒狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶，以大腦幕上為多，病灶大多在灰白質(zhì)交界區(qū)，少數(shù)位于白質(zhì)區(qū)，直徑多在1～3 mm之間，呈均勻強(qiáng)化。5例患者并發(fā)局限性腦梗塞灶，位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)和丘腦。11例表現(xiàn)為混合結(jié)核瘤，呈散在多部位分布，位于雙側(cè)大腦額葉、頂枕葉、左側(cè)顳葉及小腦、腦干部位。

3.混合型顱內(nèi)結(jié)核：12例混合型顱內(nèi)結(jié)核的患者同時(shí)有腦膜及腦實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦膜不均勻強(qiáng)化，厚薄不一(圖10～14)；腦實(shí)質(zhì)結(jié)核分布于雙側(cè)大腦實(shí)質(zhì)及腦干，典型者表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀強(qiáng)化和中心不強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；病灶大小不一，周?chē)椴煌潭鹊托盘?hào)水腫區(qū)。

五、48例患者抗結(jié)核藥物治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)的頭顱MR變化特點(diǎn)

本研究共有25例患者在經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后進(jìn)行了頭顱MR掃描復(fù)診檢查，其中11例顱內(nèi)病變較前好轉(zhuǎn)，7例患者較前加重，5例患者顱內(nèi)結(jié)核病變出現(xiàn)矛盾反應(yīng)(即部分好轉(zhuǎn)，部分加重；其中1例腦膜結(jié)核好轉(zhuǎn)的患者新出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病變；2例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核患者的腦實(shí)質(zhì)粟粒狀病灶吸收減小，但新出現(xiàn)了鞍上池腦膜病灶；2例混合型患者同時(shí)出現(xiàn)部分病變減小或增大)，2例患者顱內(nèi)病變未見(jiàn)變化，具體見(jiàn)表3。

表3 25例患者抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后頭顱MR掃描情況(例)

注矛盾反應(yīng)指同時(shí)存在部分病變?cè)龃蠡蛟龆?，部分病變縮小或消失

圖1～4 患者，女，57歲。間斷發(fā)熱3個(gè)月，加重伴抽搐1個(gè)月，血行播散性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎(腦膜型)。圖1為軸面MR平掃，T1WI顯示鞍上池、右側(cè)環(huán)池變窄。圖2、3為軸面MR平掃，T2WI和T2 FLAIR示鞍上池、環(huán)池旁可見(jiàn)少許條線(xiàn)狀高信號(hào)影。圖4為軸面MR增強(qiáng)掃描，T1WI 顯示鞍上池、環(huán)池、前縱裂池、外側(cè)裂池腦膜不均勻增厚并強(qiáng)化 圖5～9 患者，女，17歲。頭痛、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽1個(gè)月，血行播散性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎(腦實(shí)質(zhì)型)。圖5為軸面MR平掃，T1WI顯示腦干點(diǎn)狀低信號(hào)影。圖6、7為軸面MR平掃，T2WI和T2 FLAIR顯示腦干、小腦、右側(cè)顳葉點(diǎn)狀稍高信號(hào)影，境界模糊。圖8、9為軸面和矢狀面MR增強(qiáng)掃描，T1WI顯示大腦、小腦和腦干多發(fā)粟粒狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，邊界清晰 圖10～14 患者，男，18歲。消瘦6個(gè)月，乏力嗜睡2周，聽(tīng)力減退、頭痛8 d，意識(shí)障礙6 d，血行播散性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎(混合型)。圖10為軸面MR平掃，T1WI示左外側(cè)裂狹窄，左側(cè)額葉、顳葉和島葉可見(jiàn)片狀低信號(hào)影；左側(cè)基底節(jié)區(qū)局限性低信號(hào)影；左側(cè)腦室前角受壓狹窄，左側(cè)腦室后角擴(kuò)張積液。圖11、12為軸面MR平掃，T2WI和T2 FLAIR示左外側(cè)裂狹窄，左側(cè)額葉、顳葉和島葉可見(jiàn)片狀稍高信號(hào)影；左側(cè)基底節(jié)區(qū)局限性高信號(hào)影，境界清晰。圖13、14為軸面和矢狀面MR增強(qiáng)掃描，T1WI 顯示雙側(cè)外側(cè)裂狹窄并腦膜不規(guī)則增厚呈線(xiàn)狀、條片狀強(qiáng)化，大腦、小腦和腦干多發(fā)粟粒狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，邊界清晰，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞病灶未見(jiàn)強(qiáng)化

討 論

當(dāng)血行播散性肺結(jié)核并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分以呼吸系統(tǒng)癥狀就診的患者，胸部CT掃描比較容易發(fā)現(xiàn)和診斷血行播散性肺結(jié)核，但是往往忽視顱腦結(jié)核的檢查，尤其是當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不明顯時(shí)；而且部分患者雖因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征就診，但由于頭顱CT平掃對(duì)病變顯示不敏感，使得近90%的顱內(nèi)結(jié)核患者漏診[7]，故應(yīng)及時(shí)對(duì)有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的血行播散性肺結(jié)核患者行頭顱MR檢查來(lái)明確。另外，從臨床角度分析，在用藥選擇、治療療程上顱內(nèi)結(jié)核都不同于單純的血行播散性肺結(jié)核，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)的顱內(nèi)結(jié)核，隨著結(jié)核病變的發(fā)展，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)改變[8]，如結(jié)核性腦膿腫、阻塞性腦積液及血管炎和腦梗塞等，致腦組織的損傷進(jìn)一步加重；此類(lèi)患者預(yù)后差、后遺癥多，致殘率明顯增高，故及時(shí)行MR檢查，盡早發(fā)現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核是否并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核并作出診斷極為重要。

本組資料顯示，24例患者具有呼吸系統(tǒng)癥狀，且36例患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，達(dá)75.0%，提示出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)發(fā)生顱內(nèi)結(jié)核的可能性更大。因結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血行播散至全身多組織或器官，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處結(jié)核病變時(shí)應(yīng)積極尋找有無(wú)其他潛在病灶存在，以避免其他器官進(jìn)一步損傷，本組患者中發(fā)現(xiàn)并發(fā)其他系統(tǒng)結(jié)核者15例，接近 1/3，故在臨床中應(yīng)積極排查潛在的結(jié)核感染。另外，免疫力低下者易患結(jié)核病，但本組患者僅有糖尿病3例、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎各1例及系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，并發(fā)率并不明顯，可能與本組多為年輕患者[中位年齡為27(22，49)歲]有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血行播散性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎高達(dá)80%～93.2%[9-10]，多因肺結(jié)核原發(fā)感染后，隱匿性病灶破潰致結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接經(jīng)蛛網(wǎng)膜下間隙侵入顱內(nèi)，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上，引起腦膜水腫和滲出性改變，或播散至大腦實(shí)質(zhì)形成多種形態(tài)的結(jié)核性病變。本研究中既有單一腦膜型結(jié)核患者，又有腦實(shí)質(zhì)型和混合型顱內(nèi)結(jié)核患者，但腦實(shí)質(zhì)病變患者明顯多于腦膜病變患者，可能與上述不同方式的侵入產(chǎn)生了不同MR分型有關(guān)，但發(fā)生不同部位的機(jī)制尚未完全明確。本研究中的48例患者中，93.8%的患者有腦脊液生化檢查異常，顱內(nèi)壓升高(>180 mm H2O)者也達(dá)64.6%，但logistic回歸分析顯示，僅腦脊液蛋白含量升高在腦膜型顱內(nèi)結(jié)核與混合型患者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與腦膜型顱內(nèi)結(jié)核患者因腦膜及脈絡(luò)叢有炎性改變且多引起蛛網(wǎng)膜粘連有關(guān)。

本研究中顱內(nèi)結(jié)核患者3種分型(腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和混合型)的MR征象特點(diǎn)較為明確，腦膜結(jié)核MR增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為腦膜不同程度的增厚，典型者呈條帶狀強(qiáng)化高信號(hào)，可以呈不規(guī)則或伴有結(jié)節(jié)狀改變，致相應(yīng)腦池及腦溝呈不規(guī)則狹窄；腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶散在分布于兩側(cè)大腦、小腦和腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為粟粒狀及結(jié)節(jié)狀病灶者多為均勻強(qiáng)化的高信號(hào)，部分結(jié)節(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化，中心低信號(hào)，病灶周?chē)橛胁煌潭鹊乃[低信號(hào)區(qū)；混合型顱內(nèi)結(jié)核為腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)結(jié)核病灶，與既往一些文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-13]。MR增強(qiáng)檢查能顯示更多患者，優(yōu)于MR平掃，與既往研究結(jié)果一致，劉愛(ài)華和賈建平[14]認(rèn)為粟粒性結(jié)核瘤在MR平掃時(shí)部分病灶未顯示，而增強(qiáng)掃描后呈多發(fā)的小灶性增強(qiáng)(直徑<2 mm)。本組48例患者中，有13例和8例雖行頭顱MR平掃和增強(qiáng)掃描檢查，但均未發(fā)現(xiàn)明確病灶，推測(cè)其原因可能為病灶隱匿，或與患者處于疾病早期，腦結(jié)構(gòu)和功能異常所致的神經(jīng)癥狀要早于MRI所見(jiàn)的改變，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)MRI在疾病早期可能無(wú)明顯顯示[15-16]，需進(jìn)一步研究或用其他顯像方法來(lái)驗(yàn)證該推測(cè)。大多數(shù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的結(jié)核病灶多呈粟粒狀或散在結(jié)節(jié)狀病灶，周?chē)[相對(duì)輕微，在MR平掃時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)；而腦膜結(jié)核若僅有輕度或中度腦膜增厚者，沒(méi)有產(chǎn)生腦室擴(kuò)張、腦積液等表現(xiàn)，在MR平掃時(shí)也同樣難以被發(fā)現(xiàn)。將本組平掃陽(yáng)性結(jié)果和增強(qiáng)掃描陽(yáng)性結(jié)果行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量較小或入組患者的選擇有關(guān)。另外，對(duì)于有顱內(nèi)病變的40例患者，腦膜型或混合型顱內(nèi)結(jié)核患者3例(14.30%，3/21)并發(fā)腦積液，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的63.1%[12]，可能與本組患者病程相對(duì)較短、腦膜增厚多為輕至中度有關(guān)。8例患者伴腦梗塞，多位于基底節(jié)和丘腦區(qū)，可能與以下發(fā)生機(jī)制有關(guān)：穿行于腦底滲出物的血管被壓迫變窄或腦膜炎性分泌物累及血管外膜進(jìn)而逐步侵犯整個(gè)血管壁，導(dǎo)致發(fā)生血管炎或壞死性全動(dòng)脈炎，最終繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致血管閉塞；或已經(jīng)受損的血管被擴(kuò)大的側(cè)腦室拉展，導(dǎo)致血管梗塞[9,17-19]。

此外，本研究中有25例患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后進(jìn)行頭顱MR掃描復(fù)查，1例腦膜結(jié)核患者腦膜病變較前好轉(zhuǎn)，但新出現(xiàn)部分腦實(shí)質(zhì)病變；2例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者出現(xiàn)部分病變減小，部分病變?cè)龃蟮默F(xiàn)象；2例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核患者的腦實(shí)質(zhì)粟粒狀病灶吸收減小，但新出現(xiàn)了鞍上池腦膜病灶。由此可見(jiàn)，在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中，顱內(nèi)結(jié)核可以好轉(zhuǎn)、可以加重，可以因侵入其他部位而轉(zhuǎn)化為其他型別，或同一型顱內(nèi)結(jié)核其病灶亦有不同反應(yīng)，雖然既往文獻(xiàn)亦有報(bào)道此類(lèi)現(xiàn)象[20]，但其形成機(jī)制是否為顱內(nèi)結(jié)核病灶的類(lèi)赫氏反應(yīng)所致，亦或與病灶對(duì)抗結(jié)核藥物治療的反應(yīng)及對(duì)預(yù)后的影響有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究，但這一現(xiàn)象應(yīng)引起臨床的足夠重視。

本研究不足之處在于未能與單一顱內(nèi)結(jié)核患者組的MRI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照研究，也未將單純腦膜結(jié)核、單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核與混合型顱內(nèi)結(jié)核患者的頭顱MRI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，且本組研究樣本量較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成偏倚。綜上所述，MR增強(qiáng)掃描可以清楚地顯示顱內(nèi)結(jié)核病變，能及時(shí)而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)顱內(nèi)病變的狀況，可為臨床診治提供重要依據(jù)。對(duì)于具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或臨床懷疑并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核的血行播散性肺結(jié)核患者，即使常規(guī)頭顱CT或MR平掃未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，或者腦脊液檢查正常者，也不應(yīng)放棄顱內(nèi)結(jié)核的診斷，為提高顱內(nèi)結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)率，應(yīng)首選MR增強(qiáng)掃描。對(duì)于具有MR掃描禁忌證的患者或因?qū)υ煊皠┻^(guò)敏而不能進(jìn)行MR增強(qiáng)掃描的患者，可以采用CT增強(qiáng)延時(shí)掃描作為備選檢查手段，以獲得與MR增強(qiáng)掃描類(lèi)似的效果[21]。

志謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院流行病學(xué)研究室康萬(wàn)里給予本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方面誠(chéng)摯的支持和幫助。