王 剛，洪小楊，王 輝，趙 喆，周更須

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于新生兒呼吸、循環(huán)衰竭的救治已經(jīng)有30 余年的歷史[1］，在發(fā)達(dá)國(guó)家已被廣泛應(yīng)用。 現(xiàn)今ECMO 被認(rèn)為是對(duì)常規(guī)治療失敗的呼吸衰竭或休克新生兒的標(biāo)準(zhǔn)治療。 我國(guó)開(kāi)展ECMO 較晚，且絕大部分病例為成人，兒科患者只占小部分，新生兒病例極少。 八一兒童醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展新生兒ECMO 的單位之一[2］。 本研究回顧性分析本中心新生兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動(dòng)脈置管建立體外膜肺的病例資料，總結(jié)置管、拔管的操作經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2016年10月至2019年10月在本院兒童重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動(dòng)脈建立體外膜肺的37例新生兒患兒為研究對(duì)象，男性27例，女性10例。 置管時(shí)中位年齡2 d（1 ～26 d），體質(zhì)量2.6～4.1（3.3±0.4）kg。 原發(fā)疾病：新生兒呼吸窘迫綜合征16例；新生兒胎糞吸入綜合征12例；新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓7例；先天性膈疝2例。

新生兒呼吸衰竭ECMO 應(yīng)用指征[3］：①氧合指數(shù)＞40[氧合指數(shù)＝平均氣道壓×吸入氧濃度×100／導(dǎo)管后動(dòng)脈氧分壓（PaO2）］，超過(guò)4 h；②氧合指數(shù)＞20，超過(guò)24 h 或呼吸困難持續(xù)惡化；③急劇惡化的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，PaO2＜40 mm Hg；④進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓伴有右心衰竭的表現(xiàn)或持續(xù)大劑量的正性肌力藥。

本研究病例選擇以下情況除外[4-5］：①胎齡＜34周；②體重＜2 kg；③嚴(yán)重腦室內(nèi)出血（≥Ⅲ級(jí)）；④不可逆肺部疾病；⑤復(fù)雜的先天性心臟畸形：所有患兒接受ECMO 支持前須進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，排除復(fù)雜心臟畸形；⑥致死性染色體畸形：13 三體綜合征和18 三體綜合征；⑦不可控制的出血性疾病；⑧嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和／或壞死性小腸結(jié)腸炎。

1.2 操作方法 全部患兒均在本院兒童重癥監(jiān)護(hù)室床旁進(jìn)行置管操作建立ECMO。 ECMO 小組醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成：兒童心臟外科醫(yī)師2 名，負(fù)責(zé)置管操作（主刀醫(yī)師具有5年以上兒童心臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）；兒童重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士各1 名，負(fù)責(zé)監(jiān)控插管過(guò)程中患兒的生命體征及呼吸機(jī)工作狀態(tài)（兼任麻醉師）；ECMO 灌注師和護(hù)士各1 名，負(fù)責(zé)ECMO 的安裝和預(yù)充。

1.2.1 置管過(guò)程 全部患兒經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.3 mg／kg、芬太尼10～30 μg／kg、羅庫(kù)溴胺0.6 mg／kg 維持麻醉狀態(tài)。患兒仰臥位，用棉墊墊高肩部使頭后仰并轉(zhuǎn)向左側(cè)充分顯露右側(cè)頸部。 在右側(cè)鎖骨上小窩頂點(diǎn)處沿頸橫紋做長(zhǎng)約1.5 ～2 cm 橫切口，切開(kāi)頸闊肌和淺筋膜。 鈍性分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙顯露頸動(dòng)脈鞘。 見(jiàn)圖1。 切開(kāi)頸總動(dòng)脈鞘充分游離頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，分別在頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的近心端、遠(yuǎn)心端套10 號(hào)絲線套管備用。 先置動(dòng)脈插管，后置靜脈插管。

1.2.1.1 動(dòng)脈置管 動(dòng)脈置管方式由主刀醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣和患兒血管條件決定。 22例患兒在頸總動(dòng)脈用5-0 Prolene 線縫荷包并留置套管，收緊遠(yuǎn)心端套管阻斷頸總動(dòng)脈，阻斷鉗阻斷動(dòng)脈近心端，在荷包線內(nèi)切開(kāi)動(dòng)脈置入插管，同時(shí)開(kāi)放近心端阻斷鉗，收緊荷包線套管。 動(dòng)脈插管與荷包線套管用10 號(hào)絲線固定。 15例患兒在阻斷動(dòng)脈后直接切開(kāi)動(dòng)脈置入插管，收緊近心端的套管并與插管用10 號(hào)絲線固定。 置管完成后用荷包線套管固定插管，開(kāi)放動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的阻斷管或用1 號(hào)絲線結(jié)扎頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心端。 插管固定后拔出管芯排氣與ECMO 動(dòng)脈端管道連接。

1.2.1.2 靜脈置管 阻斷鉗先阻斷頸內(nèi)靜脈近心端，套管阻斷遠(yuǎn)心端，切開(kāi)靜脈置入插管，開(kāi)放近心端阻斷鉗，收緊近心端的套管并于靜脈插管用10 號(hào)絲線固定。 頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端用1 號(hào)絲線結(jié)扎。 插管固定后拔出管芯排氣與ECMO 靜脈端管道連接。

1.2.1.3 插管位置確認(rèn) ECMO 建立完成后開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)，觀察流量是否滿意。 如流量低可再次調(diào)整插管深度，流量滿意后再次確認(rèn)大血管及創(chuàng)面內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血。 間斷縫合皮膚切口，并分別將動(dòng)脈插管、靜脈插管與皮膚用絲線縫合固定。 床邊X 線胸片及超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位置。

1.2.2 拔管過(guò)程 麻醉過(guò)程和患兒體位與置管過(guò)程相同。 消毒鋪單后剪開(kāi)切口縫線，顯露頸部血管。ECMO 停機(jī)并夾閉管道，先拔靜脈插管，松開(kāi)近心端套管，拔出插管，絲線結(jié)扎靜脈近心端。 拔動(dòng)脈插管時(shí)，遠(yuǎn)心端已結(jié)扎的患兒，松開(kāi)近心端套管，拔出動(dòng)脈插管并用阻斷鉗阻斷近心端，1 號(hào)絲線結(jié)扎近心端后松開(kāi)阻斷鉗。 插管用荷包線套管固定的患兒，用阻斷鉗阻斷遠(yuǎn)心端，松開(kāi)荷包線套管，拔出插管，阻斷鉗阻斷動(dòng)脈近心端。 荷包線打結(jié)，輕輕松開(kāi)近心端阻斷鉗探查插管處有無(wú)出血，如有出血再用5-0 Prolene 或6-0 Prolene 線縫合加固。 分別松開(kāi)遠(yuǎn)心端和近心端的阻斷鉗，探查無(wú)活動(dòng)性出血后，用0.5%萬(wàn)古霉素鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。 逐層間斷縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2.1 插管型號(hào)和深度 動(dòng)脈插管（美國(guó)Medtronics公司），5例10 F 插管，32例8 F 插管，深度1.5 ～2 cm。 靜脈插管（美國(guó)Medtronics 公司），3例8 F 插管，32例10 F 插管，2例12 F 插管，深度6.5～9 cm。

2.2 并發(fā)癥 2例靜脈插管位置不當(dāng)，胸片和超聲心動(dòng)圖檢查提示插管過(guò)深，1例插管尖端達(dá)三尖瓣口，1例插管尖端到下腔靜脈開(kāi)口，予以調(diào)整插管深度。 1例術(shù)后切口滲血多，先予以加壓包扎無(wú)好轉(zhuǎn)，遂再次打開(kāi)切口探查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈插管荷包線有松脫，予以重新縫合荷包固定插管。 1例成功撤除ECMO后頸部切口感染，皮下有膿性分泌物，予以傷口換藥，刮除皮下壞死組織，待有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后二期縫合切口。

2.3 預(yù)后 24例患兒成功撤離ECMO（64.9%），平均ECMO 支持時(shí)間5.5 d（1～18 d）。 24例成功撤離ECMO 的患兒當(dāng)中6例頸總動(dòng)脈結(jié)扎，18例患兒動(dòng)脈插管時(shí)予以荷包線套管固定，拔管后修補(bǔ)動(dòng)脈，18例患兒頸部血管超聲提示頸動(dòng)脈通暢率100%。

3 討 論

ECMO 是一種體外生命支持技術(shù)，其能夠有效替代心臟和（或）肺臟功能，維持機(jī)體循環(huán)和氣體交換，可對(duì)嚴(yán)重心、肺功能衰竭患兒進(jìn)行心肺支持，從而為衰竭的心臟和（或）肺臟的恢復(fù)贏得時(shí)間[4］。發(fā)達(dá)國(guó)家的ECMO 技術(shù)發(fā)展已十分成熟，在新生兒和兒科領(lǐng)域尤甚[4］。 國(guó)內(nèi)最新的調(diào)查研究表明，我國(guó)開(kāi)展ECMO 技術(shù)和國(guó)外有一個(gè)很大的不同，國(guó)內(nèi)大多數(shù)開(kāi)展該技術(shù)的醫(yī)院都是從心臟手術(shù)圍術(shù)期開(kāi)始，而國(guó)外使用的病例是以呼吸特別是新生兒呼吸衰竭病例為主[5］。 目前國(guó)內(nèi)新生兒ECMO 無(wú)論是開(kāi)展的例數(shù)還是臨床管理水平，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)外的先進(jìn)中心。 新生兒ECMO 的病例大部分是新生兒呼吸衰竭的患兒。 根據(jù)體外生命支持組織的數(shù)據(jù)，截止2017年7月，因呼吸原因使用ECMO 的新生兒撤機(jī)率是83%。 國(guó)內(nèi)新生兒因呼吸原因開(kāi)展ECMO 的成功撤機(jī)率是65%[6］。

新生兒ECMO 模式通常有兩種：靜脈-動(dòng)脈（veno-artery， V-A）ECMO 模式和靜脈-靜脈（veno-venous， V-V）ECMO 模式。 V-A ECMO 是通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈置管建立ECMO，V-V ECMO 是通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入特殊的雙腔插管建立ECMO。 V-V ECMO 只具備呼吸支持，優(yōu)點(diǎn)是置管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免頸動(dòng)脈結(jié)扎，避免缺血性肺損傷，且肺可作為血栓過(guò)濾器，降低神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7］。 V-A ECMO 可同時(shí)提供呼吸支持及心臟支持，應(yīng)用更為廣泛。 本中心新生兒ECMO 均采用V-A ECMO 模式，主要原因首先是目前國(guó)內(nèi)很難獲得雙腔靜脈插管；其次，新生兒呼吸衰竭患兒往往有嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒、肺動(dòng)脈高壓，這些因素都可導(dǎo)致心功能受累，循環(huán)不穩(wěn)定，V-V ECMO 無(wú)法提供心臟支持。 另外，對(duì)于出生體質(zhì)量＜2.5 kg 的新生兒，頸內(nèi)靜脈太細(xì)而無(wú)法插入雙腔管，也應(yīng)選擇V-A ECMO 模式。

成功的置管是建立ECMO 的必要條件，置管操作的并發(fā)癥主要有頸部大血管的損傷出血、插管位置的出血、插管位置不當(dāng)和頸部切口感染等。 回顧本組病例，2例患兒靜脈插管過(guò)深，1例插管位置出血，1例頸部切口感染。 筆者的經(jīng)驗(yàn)是在插管之前測(cè)量頸部切口到劍突的距離，以該距離為靜脈插管的深度，可保證插管尖端和全部側(cè)孔均在右心房?jī)?nèi)達(dá)到最好的引流效果。 頸動(dòng)脈插管深度控制在1.5～2 cm，可避免插管尖端進(jìn)入主動(dòng)脈弓而增加左心室后負(fù)荷。 在關(guān)閉切口前再次確認(rèn)流量是否滿意，如流量不滿意可再次調(diào)整插管深度。 術(shù)后行胸部X片和超聲心動(dòng)圖明確插管位置。

新生兒血管壁薄，組織稚嫩，頸部切口操作空間有限，新生兒置管對(duì)外科醫(yī)生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。 首先要熟悉頸部局部解剖，熟練掌握血管游離、結(jié)扎、縫合的技術(shù)。 本中心負(fù)責(zé)置管的醫(yī)生均為本院兒童心臟科具有5年以上心臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。 新生兒胸鎖乳突肌較薄，可鈍性分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙，從肌間隙顯露頸動(dòng)脈鞘，用兩把乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)肌肉和皮膚可方便顯露。 由于頭偏向左側(cè)，因此頸內(nèi)靜脈多位于頸動(dòng)脈右前方甚至前方，先游離靜脈再游離動(dòng)脈，操作中要使用精細(xì)的無(wú)損傷鑷。 V-A ECMO 因結(jié)扎頸總動(dòng)脈而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高于V-V ECMO[8］。 因此，本中心在嬰幼兒頸動(dòng)脈置管時(shí)全部采用縫荷包固定插管，保留頸總動(dòng)脈。 對(duì)于新生兒會(huì)視血管條件決定插管方式，如動(dòng)脈纖細(xì)、血管壁薄，荷包線易撕脫，增加出血和插管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，選擇結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，近端用10 號(hào)絲線套圈固定插管。 本組1例出血患兒即動(dòng)脈插管位置出血，原因是荷包線縫合只縫合血管外膜導(dǎo)致荷包松脫，給予重新縫合荷包處理。 新生兒頸內(nèi)靜脈血管壁很薄，游離時(shí)動(dòng)作輕柔避免損傷血管壁導(dǎo)致出血，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致靜脈攣縮影響置管。 靜脈切開(kāi)前先阻斷近心端，待靜脈明顯充盈后再阻斷遠(yuǎn)心端，在靜脈充盈情況下切開(kāi)靜脈可有效避免損傷靜脈后壁而造成置管困難。 靜脈縫荷包容易撕脫，并且拔管后損傷的靜脈修補(bǔ)困難，由此本組新生兒ECMO 頸內(nèi)靜脈全部結(jié)扎。 對(duì)于不同的動(dòng)脈置管方法與住院期間死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系，尚需進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪。

撤離ECMO 拔除靜脈、動(dòng)脈插管時(shí)同樣要謹(jǐn)慎小心。 拔管時(shí)往往血管及周?chē)胁煌潭鹊乃[、粘連，給血管的顯露造成困難，置管時(shí)間越長(zhǎng)粘連越重。 一定要仔細(xì)的游離血管，看清插管的位置，在拔管前妥善的固定好插管避免脫出。 如頸總動(dòng)脈置管時(shí)遠(yuǎn)端未結(jié)扎，拔管前要用阻斷鉗阻斷遠(yuǎn)端，拔管時(shí)再阻斷動(dòng)脈近端，荷包線打結(jié)，如荷包線松脫或打結(jié)后仍有出血應(yīng)再次縫合加固。 筆者的經(jīng)驗(yàn)是置管時(shí)不縫合頸部切口的肌肉層，只縫合皮膚，這樣可降低粘連程度。

ECMO 置管大多數(shù)在床旁進(jìn)行操作，置管場(chǎng)所會(huì)增加感 染的 概 率[9］。 有 研 究 發(fā) 現(xiàn)[10］，15%的病例出現(xiàn)置管部位感染。 本組切口感染1例，切口感染率2.7%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率。感染率低可能與置管操作所在的兒童重癥監(jiān)護(hù)室具備層流設(shè)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、切口使用萬(wàn)古霉素鹽水沖洗有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)細(xì)致熟練的操作和ECMO 團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，可以安全高效的對(duì)新生兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動(dòng)脈置管建立ECMO，降低置管相關(guān)并發(fā)癥。