李 冰 孫 惠 白 雪 劉偉紅 崔春燕

新型冠狀病毒感染的肺炎(NCIP)是由2019 新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染導(dǎo)致的一種新發(fā)傳染病[1-2]。2020 年1 月30 日2019-nCoV 疫情已被WHO 列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)”[3]。因口腔科治療部位的特殊性，職業(yè)暴露機(jī)率高，存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)。北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)緊急下發(fā)《關(guān)于規(guī)范新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間口腔診療工作的通知》，要求全面暫?？谇婚T診工作，但特別提出仍需“保留口腔急診，做好口腔頜面部創(chuàng)傷、感染等口腔急診醫(yī)療服務(wù)”。疫情暴發(fā)后，為保證口腔頜面急重癥患者的正常收治，確保診療安全，我科醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注NCIP 研究前沿，緊急成立新冠風(fēng)險(xiǎn)管控小組，分析安全隱患，形成合理的管理流程，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.召開疫情風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)

由口腔頜面外科的醫(yī)護(hù)骨干組成疫情風(fēng)險(xiǎn)管控小組，科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，邀請(qǐng)具有SARS 疫情防控經(jīng)驗(yàn)的臨床專家為專家顧問(wèn)，通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研、小組會(huì)議和微信討論等方式，分析新型冠狀病毒疫情下口腔頜面外科病房收治患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并討論如何利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和診療條件進(jìn)行病房疫情預(yù)防和感染控制，形成科室的統(tǒng)一行為規(guī)范制度，最終達(dá)到即保證診療工作，又降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2.口腔頜面外科的風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 NCIP 患者識(shí)別困難 2019-nCoV 患者癥狀變異大，且早期癥狀隱匿，甚至無(wú)癥狀，導(dǎo)致患者在感染初期不會(huì)就醫(yī)，隔離、監(jiān)測(cè)等措施無(wú)法實(shí)施。目前主要排查措施僅針對(duì)發(fā)熱患者，尤其是有武漢等高發(fā)地區(qū)接觸史患者。但調(diào)查顯示僅43.8%的患者在發(fā)病初期有發(fā)熱癥狀[4]。且隨著無(wú)武漢接觸史的確診病例增加，武漢接觸史已不能作為判斷高風(fēng)險(xiǎn)人群的有效方法。鼻、口咽拭子核酸檢測(cè)真陽(yáng)性率相對(duì)較高，但標(biāo)本采集后的培養(yǎng)需要1～3 天，且所需試劑在醫(yī)療資源緊缺的特殊時(shí)期，主要用于發(fā)熱門診等高風(fēng)險(xiǎn)科室，難以在普通病房普遍應(yīng)用。胸片或肺CT 可呈現(xiàn)特定病理改變，但這種改變多出現(xiàn)在體溫升高的2～3 天后[5]，不能作為早期排查NCIP 的有效手段。可見，可供選擇的、確切的NCIP 排查方法非常有限。

2.2 2019-nCoV 攜帶者識(shí)別困難 雖然國(guó)家疾控中心專家認(rèn)為，2019-nCoV 在人體內(nèi)潛伏期中位數(shù)為3 天，一般為0～14 天，但目前已發(fā)現(xiàn)的確診病例中個(gè)別病例的潛伏期可達(dá)24 天[4]。期間無(wú)臨床癥狀，僅憑潛伏期難以完全排除感染者。報(bào)道有輕癥感染患者口服感冒消炎藥癥狀減輕或消失，但依然存在感染性。

2.3 2019-nCoV 傳播途徑隱匿 部分確診病例無(wú)疫區(qū)接觸史，且否認(rèn)與其他確診病例有過(guò)交集，專家考慮以氣溶膠為媒介的空氣傳播可能性大。這就大大增加了個(gè)人防護(hù)和有效隔離的難度。口腔頜面外科患者圍術(shù)期需要進(jìn)行吸痰、口腔內(nèi)沖洗以及口內(nèi)噴水、噴霧、噴塵等操作，且醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)與患者近距離接觸，增加了經(jīng)氣溶膠等傳播媒介感染的幾率。

2.4 患者疫情防范意識(shí)差 部分患者和家屬不能理解醫(yī)院在特殊時(shí)期采取的附加防護(hù)措施，依從性較低。部分患者因急于手術(shù)治療而故意隱瞞入院前的活動(dòng)軌跡或病史，不利于隔離措施的落實(shí)。部分外地進(jìn)京家屬因圍術(shù)期需在外租住旅館，與外界接觸增加，加重了傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 醫(yī)護(hù)人員之間的防疫意識(shí)不強(qiáng) 作為一個(gè)群體，醫(yī)務(wù)人員之間容易建立互相信任的伙伴關(guān)系，彼此的隔離意識(shí)會(huì)有所降低。而一組來(lái)自武漢的研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)護(hù)人員之間的傳染病例占總病例的29%，住院患者間的傳染病例僅為12.3%[6]。因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)及隔離措施落實(shí)尤為重要。

3.口腔頜面外科病房的防疫對(duì)策

3.1 劃分感控區(qū)域，規(guī)范收治流程 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[7]和《軍隊(duì)新型冠狀病毒感染防控指南》，分析病區(qū)布局特點(diǎn)，將病區(qū)分為疫情排查區(qū)、過(guò)渡病房、普通病房、隔離病房等區(qū)域。疫情排查區(qū)應(yīng)設(shè)置于病區(qū)入口處相對(duì)隔離的位置，便于消殺和觀察；過(guò)渡病房應(yīng)位于病區(qū)前部，便于新人患者進(jìn)入，減少新人患者與其他患者接觸；隔離病房設(shè)置于病區(qū)相對(duì)獨(dú)立的位置，避開常用通道和出入口，減少不必要的人員接觸。

新入院患者進(jìn)入病區(qū)前，由專人在疫情排查區(qū)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，詢問(wèn)疫情接觸史，經(jīng)排查無(wú)2019-nCoV 攜帶風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)佩戴口罩、更換病號(hào)服、攜帶物品及衣物消毒處理后，收入過(guò)渡病房。觀察三天，體溫正常，無(wú)NCIP 癥狀者收入普通病房，進(jìn)一步治療。如患者在排查區(qū)出現(xiàn)體溫升高或高度懷疑有病毒攜帶可能，應(yīng)立即與發(fā)熱門診聯(lián)系，進(jìn)一步排查。急癥患者須立即在急診行咽拭子檢測(cè)，排查無(wú)異常后收入病房。如患者在收入病區(qū)后出現(xiàn)體溫升高、胸片或肺CT 異常等疑似表現(xiàn)，應(yīng)立即請(qǐng)發(fā)熱門診會(huì)診，并將患者轉(zhuǎn)入隔離病房，病情允許的情況下，盡快聯(lián)系轉(zhuǎn)入NCIP 定點(diǎn)收治醫(yī)院。

3.2 強(qiáng)化環(huán)境管理，落實(shí)消殺措施 加強(qiáng)病區(qū)門禁管理，外來(lái)無(wú)關(guān)人員嚴(yán)禁進(jìn)入，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病區(qū)前須行手衛(wèi)生及足底消毒。病房加強(qiáng)開窗通風(fēng)，使用1000mg/L 有效氯進(jìn)行地面、臺(tái)面、門把手、鍵盤、鼠標(biāo)等環(huán)境物品的消毒，每日至少1次，遇有顯著污染隨時(shí)消毒。牙椅、治療臺(tái)等非一次性使用物品，每次用后擦拭消毒。疑似或確診患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)嚴(yán)格終末消毒，病房先采用3%過(guò)氧化氫噴霧等方法進(jìn)行空氣消毒，再對(duì)室內(nèi)地名、物體表面使用2000mg/L 有效氯擦拭消毒。落實(shí)定時(shí)開窗通風(fēng)、含氯消毒液消毒等感控措施的同時(shí)，提醒患者注意防寒保暖，避免圍術(shù)期出現(xiàn)感冒等其他疾病。對(duì)消毒液過(guò)敏的患者，可在感控科的指導(dǎo)下，以75%酒精等其他消毒液代替消毒，避免對(duì)患者出現(xiàn)氣道或皮膚過(guò)敏癥狀。

3.3 圍術(shù)期患者管理 密切監(jiān)測(cè)患者體溫，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)咳嗽、鼻塞等相關(guān)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化。因我院為綜合醫(yī)院，合并全身疾病較多的老年患者居多,而老年患者合并肺部炎癥的比率高，這就造成了診療過(guò)程中的識(shí)別困難。因此患者入院后，建議行肺CT 檢查，當(dāng)住院患者出現(xiàn)疑似癥狀時(shí)，請(qǐng)呼吸科、發(fā)熱門診會(huì)診，如有明確新冠肺炎特征，立即隔離，醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)服、戴N95 口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)裝備為患者進(jìn)行治療和護(hù)理，并聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)

3.4 病區(qū)人員管理 在過(guò)渡病房留觀的患者須嚴(yán)格佩戴口罩，活動(dòng)范圍僅限病房?jī)?nèi)。建議所有住院患者佩戴口罩，減少進(jìn)出病房。每位患者根據(jù)病情，可留1 名陪伴人員，陪伴人員需佩戴口罩，亦減少進(jìn)出。每日由專人為患者及陪伴人員發(fā)放飲食，定時(shí)提供開水，保證患者不出病房也能滿足日常所需。不建議除陪伴外的其它人員探視患者，如確有所需，應(yīng)提前與護(hù)士預(yù)約，按照指定時(shí)段進(jìn)行探視。

3.5 醫(yī)護(hù)人員行為管理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日自我監(jiān)測(cè)體溫，如出現(xiàn)可疑癥狀，立即上報(bào)，采取相應(yīng)隔離措施。工作中，醫(yī)務(wù)人員需戴醫(yī)用外科口罩帽子、一次性防護(hù)帽、穿護(hù)領(lǐng)白衣。進(jìn)行換藥、查體等診療操作，需近距離接觸患者時(shí)，應(yīng)加戴防護(hù)鏡或防護(hù)面屏，進(jìn)行可能有氣溶膠產(chǎn)生的噴濺性操作時(shí)，如吸痰、沖洗、噴塵等，應(yīng)加戴N95 口罩。護(hù)目鏡、防護(hù)面屏用后立即以75%酒精擦拭消毒。

此外，2019-nCoV 為新型病毒，僅憑借醫(yī)護(hù)人員的自身知識(shí)儲(chǔ)備是絕對(duì)不夠的?？剖覒?yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員防疫知識(shí)和技能培訓(xùn)，通過(guò)微信群等方式，每日為每位醫(yī)護(hù)人員推送更新。并通過(guò)視頻、微課等形式對(duì)咽拭子采集、防護(hù)服穿脫等特殊時(shí)期的必備專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全員宣講和定期考核。整理病房的各類管理規(guī)范，并組織學(xué)習(xí)，做到人人熟知，人人落實(shí)。

4.局限性分析

因2019-nCoV 的潛伏期個(gè)體差異較大，雖然經(jīng)過(guò)多次排查及3 天過(guò)渡病房的初步觀察，新入院患者轉(zhuǎn)入普通病房后，仍不能完全排除有2019-nCoV攜帶或潛伏的可能。雖已制定了各類防護(hù)措施和管理規(guī)定，但特殊時(shí)期的醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，科室需積極協(xié)調(diào)物資的請(qǐng)領(lǐng)和使用，避免物資的浪費(fèi)和流失，隨著對(duì)2019-nCoV 認(rèn)識(shí)的逐漸深入，疫情由擴(kuò)散到控制，口腔頜面外科的病區(qū)管理對(duì)策也應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷改進(jìn)和完善，以適應(yīng)新的管理需求。