徐俊峰 趙海東 Guido Gabriele

舌神經(jīng)(Lingual Nerve，LN)由三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)舌支和面神經(jīng)鼓索支組成，司一般感覺(jué)、味覺(jué)和舌下腺、頜下腺的腺體分泌。LN 損傷在臨床上并不少見(jiàn)，其癥狀為舌前2/3 區(qū)域感覺(jué)異常，甚至完全喪失，影響患者語(yǔ)言和進(jìn)食功能。近期我院收治1 例因頜下腺切除術(shù)致左側(cè)LN 損傷的患者，采用顯微外科技術(shù)，切除中間段因神經(jīng)纖維增生形成的神經(jīng)瘤，再行斷端神經(jīng)外膜縫合術(shù)。經(jīng)6 個(gè)月隨訪，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例資料

患者，男性，62 歲。因“左頜下腺手術(shù)后左舌體麻木不適2.5 年”就診?；颊?.5 年前因“左頜下腺慢性炎癥3 年”于我院行“左頜下腺切除術(shù)”，術(shù)后左舌麻木不適，由最初的左舌前2/3 緩解為入院時(shí)的左舌前1/2，進(jìn)食時(shí)左口底尖銳劇烈疼痛，影響進(jìn)食及日常生活。頜下區(qū)見(jiàn)長(zhǎng)4cm 的手術(shù)瘢痕。針刺左舌前1/2 無(wú)疼痛，輕觸左口底靠近磨牙區(qū)誘發(fā)劇烈疼痛。舌右側(cè)感覺(jué)功能正常。診斷：左LN 創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤(頜下腺切除術(shù)后)。

2.治療方法

全麻下行“左LN 探查+神經(jīng)瘤切除+神經(jīng)端端縫合術(shù)”。于頜舌溝處從尖牙區(qū)向磨牙后墊做前后向切口，后端向上延伸至下頜舌骨肌線。用壓舌板將舌側(cè)組織壓向內(nèi)側(cè)，在遠(yuǎn)離瘢痕的區(qū)域解剖尋找LN。首先在下頜骨內(nèi)側(cè)尋找舌神經(jīng)近心端，找到后順神經(jīng)向前解剖，并將神經(jīng)游離。在原頜下腺上方位置，發(fā)現(xiàn)瘢痕明顯，LN 粘連其中。再在遠(yuǎn)離瘢痕位置解剖尋找舌神經(jīng)遠(yuǎn)心端，順神經(jīng)向后解剖，同樣發(fā)現(xiàn)LN 粘連其中，難以分離。術(shù)中發(fā)現(xiàn)LN 中間段被包裹于瘢痕組織中的部分增生膨大(圖1)。手術(shù)切除瘢痕包裹及增生膨大部分神經(jīng)(圖2)，送病理檢查。確認(rèn)舌神經(jīng)近心端和遠(yuǎn)心端對(duì)合無(wú)張力，顯微鏡下9-0 無(wú)創(chuàng)傷縫線端端縫合神經(jīng)外膜(圖3)。徹底止血和沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)縫合手術(shù)切口。術(shù)后用藥：頭孢呋辛納針1.5g，2 次/天，靜滴5 天，地塞米松5mg，1 次/天，靜滴5 天，甲鈷胺片0.5g，3 次/天，口服14 天。

圖1 舌神經(jīng)中間段膨大，神經(jīng)纖維增生為神經(jīng)瘤

圖2 切斷進(jìn)入瘢痕部分，并切除增生膨大的神經(jīng)瘤

圖3 9-0 無(wú)創(chuàng)傷縫線縫合神經(jīng)近、遠(yuǎn)心端

圖4 HE 染色顯示纖維組織間見(jiàn)增生的神經(jīng)束

3.結(jié)果

術(shù)后7 天拆線，口底手術(shù)切口一期愈合。HE染色病理切片顯示纖維組織間神經(jīng)束增生，診斷為創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤(圖4)?；颊咝g(shù)后短期內(nèi)左側(cè)口底和舌體麻木癥狀較術(shù)前加重。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月，6 個(gè)月復(fù)查，進(jìn)食時(shí)左口底劇烈疼痛消失，觸診左口底靠近磨牙區(qū)未誘發(fā)疼痛。術(shù)后3 個(gè)月，左舌前1/2 仍感麻木。術(shù)后6 個(gè)月，左舌麻木緩解，僅余舌前1/4 靠近舌尖部分輕度麻木感，患者可耐受。

4.討論

LN 損傷會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性同側(cè)舌前2/3舌體麻木和味覺(jué)障礙，甚至同側(cè)口底區(qū)疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本例初為頜下腺慢性炎癥患者，因長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激，導(dǎo)致術(shù)區(qū)瘢痕增生，頜下腺深葉粘連嚴(yán)重，手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，頜下腺深部分離時(shí)造成LN 損傷的患者，經(jīng)評(píng)估腺體無(wú)功能，或炎癥反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡早施行頜下腺切除術(shù)。此外，因頜下腺深面有舌神經(jīng)、頜下腺導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)者應(yīng)十分熟悉此區(qū)解剖。在解剖界限不清時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作，先找到并保護(hù)好舌神經(jīng)、頜下腺導(dǎo)管及血管等重要結(jié)構(gòu)。這樣方能避免舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷，減輕患者的痛苦。本例患者頜下腺切除術(shù)后2.5 年左舌前1/2 麻木，而非同側(cè)舌體前2/3 范圍。因此，術(shù)前考慮為L(zhǎng)N 纖維部分損傷，而非完全離斷，并在術(shù)中得以證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有頜下腺手術(shù)后LN 損傷形成神經(jīng)瘤的報(bào)道。但損傷的神經(jīng)纖維增生可形成神經(jīng)瘤，導(dǎo)致感覺(jué)的異常傳導(dǎo)，即使輕觸碰也可誘發(fā)劇烈疼痛[1]。該患者患側(cè)口底區(qū)進(jìn)食及觸摸時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，術(shù)中見(jiàn)LN 纖維部分損傷，且損傷處神經(jīng)纖維增生形成神經(jīng)瘤。

目前，在選擇治療LN 感覺(jué)障礙的手術(shù)修復(fù)方法和時(shí)機(jī)方面尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為，輕微周圍神經(jīng)損傷(如Seddon 分類中的神經(jīng)失用期，Sunderland 分類中的1 度損傷)可自行愈合，無(wú)需手術(shù)處理。中度周圍神經(jīng)損傷(如Seddon 分類中的軸突斷裂，Sunderland 分類中的2 度，3 度損傷)，可能需要手術(shù)修復(fù)。有研究顯示[2]，早期使用地塞米松可加快受損LN 的恢復(fù)。重度周圍神經(jīng)損傷(Seddon 分類中的神經(jīng)斷裂，Sunderland 分類中的4 度、5 度損傷)，因神經(jīng)外膜連續(xù)性中斷，神經(jīng)功能不能自行恢復(fù)，應(yīng)采用顯微外科修復(fù)。此外，修復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)整個(gè)手術(shù)結(jié)果起著重要的作用。Susarla SM 等[3]對(duì)一組64 名患者的回顧性隊(duì)列研究顯示：傷后90 天內(nèi)行LN 修復(fù)的病例中，93%的患者在術(shù)后1 年內(nèi)達(dá)到功能性感覺(jué)恢復(fù)；90 天后行LN修復(fù)的病例，術(shù)后1 年達(dá)到功能性感覺(jué)恢復(fù)者僅占62.9%。Pogrel[4]報(bào)告顯示：損傷后10 周內(nèi)顯微手術(shù)修復(fù)LN 的功能性感覺(jué)恢復(fù)效果更好。然而Robinson 等[5]的研究提示：修復(fù)時(shí)機(jī)與手術(shù)成功之間沒(méi)有相關(guān)性。

本例左側(cè)LN 損傷，損傷后神經(jīng)感覺(jué)功能部分恢復(fù)，2.5 年后左側(cè)舌前1/2 仍感麻木，同時(shí)伴有左側(cè)口底觸摸劇烈疼痛。本例LN 損傷屬Sunderland分類的4 度，Seddon 分類的重度軸突斷裂或神經(jīng)斷裂，需要顯微外科手術(shù)修復(fù)。我們首先行LN 探查，發(fā)現(xiàn)LN 向原頜下腺分支處有神經(jīng)瘤形成。術(shù)中切除神經(jīng)瘤，在神經(jīng)斷端行神經(jīng)外膜縫合。術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)查，患側(cè)口底區(qū)無(wú)疼痛和觸痛，顯示本例患側(cè)口底觸診疼痛與神經(jīng)瘤形成有關(guān)。術(shù)后短期內(nèi)患者左側(cè)口底和舌體麻木癥狀較術(shù)前加重，是為手術(shù)將中間段神經(jīng)纖維束切除所致。綜上，本例老年人頜下腺手術(shù)致舌神經(jīng)損傷2.5 年后，顯微手術(shù)切除神經(jīng)斷端增生的神經(jīng)瘤，能完全消除口底受刺激(進(jìn)食或觸碰)時(shí)引起的劇烈疼痛，神經(jīng)斷端顯微修復(fù)緩解了舌部麻木，長(zhǎng)期效果有待觀察。