王新銘 薛本哲

口底癌系指原發(fā)于口底黏膜的癌，是口腔腫瘤中較為常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，口底癌患者約占美國癌癥患者的5%，口腔癌的28%～35%。口底癌多侵及多個解剖區(qū)域，且由于舌體運(yùn)動頻繁，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。口底癌手術(shù)切除后造成的組織缺損不僅嚴(yán)重影響患者面容，還會造成吞咽、發(fā)音等功能障礙。軟組織瓣移植是目前臨床上常用的修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的方案，臨床上常用的軟組織瓣包括游離皮瓣、帶蒂皮瓣，而帶蒂皮瓣由于血供穩(wěn)定，目前在臨床上應(yīng)用廣泛，其中胸大肌皮瓣由于可修補(bǔ)缺損面積大，成活率高、獲取簡單、無需血管吻合等優(yōu)勢，成為頭頸腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)的重要選擇之一[2,3]。而老年患者是口底癌的高發(fā)人群，其口底癌術(shù)后缺損特點(diǎn)及胸大肌皮瓣的制備與年輕患者相比具有一定的特殊性，但目前國內(nèi)外對此類病例的分析報道較少，因此我們收集了本院2010～2019 年間收治的19 例采用胸大肌皮瓣進(jìn)行口底癌術(shù)后缺損修復(fù)的老年患者病例，結(jié)合臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60 歲以上老年患者；(2)術(shù)前B超及CT 檢查診斷為口底惡性腫瘤，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；(3)術(shù)前病理活檢診斷為口底鱗狀細(xì)胞癌；(4)無明顯手術(shù)及麻醉禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)存在影響手術(shù)及麻醉的全身系統(tǒng)性疾??；(3)術(shù)前曾行放療或化療；(4)有全身其他部位惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除 患者全麻插管下行原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)、功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及同側(cè)舌下腺頜下腺摘除術(shù)。具體手術(shù)步驟如下：頜下及頦下切口，骨膜分離器分離頜骨內(nèi)外側(cè)骨膜，拔除第一二前磨牙，并方塊截骨截除該部位的頜骨，僅保留頜骨下緣約1cm 高度的骨質(zhì)。之后在口內(nèi)雙側(cè)拔牙水平切開口底組織并轉(zhuǎn)向舌緣切開腫瘤外1.5cm的舌肌舌腹，并切除舌下腺、頜下腺、舌骨舌肌及頦舌肌等，清洗術(shù)區(qū)，充分止血，檢查并對口底缺損的范圍進(jìn)行測量，以確定所需的肌皮瓣的面積。

1.2.2 胸大肌皮瓣的解剖 胸大肌起于鎖骨內(nèi)側(cè)端的第1～6 胸肋部和腹直肌鞘前葉，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，胸肩峰動脈的胸肌支是主要供應(yīng)血管。標(biāo)記鎖骨中點(diǎn)垂直線與肩峰到劍突連線的交點(diǎn)，鎖骨中線垂直向下4cm 即胸肩峰動脈的體表投影，然后再向內(nèi)下方沿劍峰-劍突線水平走行。術(shù)前均進(jìn)行超聲體表血管定位，表及其在體表的投影[2]。

1.2.3 胸大肌皮瓣的制備 術(shù)前根據(jù)缺損面積和形狀確定肌皮瓣的形狀、大小和寬度，設(shè)計皮瓣時盡量貼近但不包括乳暈。根據(jù)組織缺損部位及大小計算皮瓣面積，面積為4×6cm～8×10cm，帶蒂轉(zhuǎn)移。按術(shù)前劃線切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚、皮下和胸大肌。暴露深面的胸小肌和走行于胸大肌深面的胸肩峰動脈的胸肌支，于皮瓣近端開始自下而上分離，沿著胸肩峰動脈縱行切斷胸大肌，以胸肩峰動脈為蒂，自鎖骨中點(diǎn)于血管束兩側(cè)適當(dāng)部位切開胸大肌形成皮島的血管蒂，頸部經(jīng)頸清掃術(shù)區(qū)皮下潛行到達(dá)口底組織缺損區(qū)域以修復(fù)缺損。供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，若缺損較大無法拉攏，則采取潛行分離減張后進(jìn)行縫合。

1.2.4 組織瓣轉(zhuǎn)入口腔修復(fù)缺損 修復(fù)時首先固定皮瓣的肌肉，再將皮膚與缺損的皮膚或黏膜對縫；修復(fù)后對胸大肌肌皮瓣周圍潛在的腔隙均行負(fù)壓引流，并時刻保持引流管的通暢，一旦引流不暢或發(fā)現(xiàn)引流液渾濁應(yīng)立即打開所引流的腔隙，進(jìn)行清創(chuàng)并行分泌物培養(yǎng)。

2.結(jié)果

19 例患者中男12 例(63.16%)，女7 例(36.84%)，男女比例1.71∶1，60～65 歲10 例，65～70 歲5例，70 歲以上4 例，病理結(jié)果均診斷為口底中-高分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后病理均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊逿NM 分期介于T3N0M0 與T4N0M0。

18 例皮瓣成活患者術(shù)后3、6、12、24、36 個月復(fù)查，患者均精神好，術(shù)后并發(fā)癥未見，且口底及周圍組織愈合好，功能恢復(fù)好，患者咀嚼、進(jìn)食、發(fā)音等均恢復(fù)滿意?；颊咦疃屉S訪時間18 個月，最長隨訪時間6 年，平均隨訪時間3 年2 個月。

18 例患者帶蒂皮瓣成活，1 例皮瓣全部壞死，每日換藥，將皮瓣周緣壞死組織給予剪刀依次修剪，反轉(zhuǎn)皮瓣，查看血管蒂處拉長，血管內(nèi)可見血栓，去除剩余皮瓣。2 期切取腹部皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面愈合良好。

3.討論

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，我國人口老齡化日益明顯，在口腔臨床上口腔癌患者中老年患者占了其中很大的比例。與中青年患者相比，老年患者由于全身各組織器官的增齡性變化，尤其是心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的退行性改變使得老年惡性腫瘤患者在治療方案的設(shè)計上要比一般人群難度更大，尤其在口底癌的手術(shù)治療中，由于手術(shù)造成的大面積軟硬組織缺損會嚴(yán)重影響患者吞咽、咀嚼、發(fā)音、呼吸等重要生理功能，因此如何進(jìn)行老年患者口底癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)重建是口腔頜面外科臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。

目前臨床上常用的口底癌缺損修復(fù)方法包括游離皮瓣及帶蒂皮瓣。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣在臨床應(yīng)用中占據(jù)了越來越大的比重[4]，但部分惡性腫瘤患者局部血管條件較差，游離皮瓣移植修復(fù)難度較大，另一方面，大部分基層醫(yī)院由于技術(shù)條件所限，通過顯微外科方法進(jìn)行血管吻合難以大面積普及，因此，在帶蒂皮瓣仍是口腔臨床上最常見的修復(fù)選擇。

胸大肌皮瓣自1979 年由Ariyan[5]介紹，現(xiàn)今成為頭頸部修復(fù)的萬能瓣，既可修復(fù)術(shù)后皮膚軟組織缺損，又可修補(bǔ)咽腔黏膜缺損，同時能覆蓋保護(hù)頸部重要血管，消除死腔。有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[6-8]：①血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，壞死率低，易于成活；②可轉(zhuǎn)移皮膚面積大，同時能提供大量的肌肉修復(fù)缺損；③肌蒂長，皮瓣可延伸至肋緣下，可修復(fù)頭頸部多種類型的復(fù)合缺損，滿足頭頸部大多數(shù)修復(fù)要求；④術(shù)中不需要改變患者體位，供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，不需要植皮；⑤操作簡單，不需要吻合血管，易于推廣。

胸大肌皮瓣應(yīng)用過程中的關(guān)鍵在于營養(yǎng)血管即胸肩峰動脈的胸肌支及其伴行靜脈的的通暢。老年患者制備胸大肌皮瓣血管與年輕患者相比有以下特點(diǎn)[9]：老年人的血管多伴有不同程度的動脈硬化，各級動脈都存在不同程度的內(nèi)膜增厚，彈性下降；同時老年人因新陳代謝慢，血管功能的恢復(fù)也比年輕人慢[10]。若伴有長期煙酒史，更會加劇供應(yīng)血管的順應(yīng)性，導(dǎo)致皮瓣難以成活，因此對這類老年患者要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥。但同時與年輕患者相比，老年人皮膚松弛,胸大肌肌皮瓣后供區(qū)創(chuàng)口縫合時張力小、術(shù)后癱痕不明顯，也是老年患者采用胸大肌皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損的一大優(yōu)勢。

胸大肌肌皮瓣在頭頸部創(chuàng)面修復(fù)中占有重要地位。然而，手術(shù)仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，最嚴(yán)重為肌皮瓣全部壞死并感染。因此，獲得豐富的血供是保證胸大肌肌皮瓣成活的關(guān)鍵[7,11,12]。為盡量避免并發(fā)癥發(fā)生，需注意：①皮瓣設(shè)計須準(zhǔn)確定位胸肌支的最下入肌點(diǎn)，術(shù)前血管彩色B 超對胸肩峰動脈的定位具有一定的臨床意義，可以避免因變異造成的手術(shù)誤傷或缺如所造成的手術(shù)失?。虎谛g(shù)中切忌動作粗暴，以免造成血管損傷；③翻肌皮瓣時應(yīng)直達(dá)鎖骨處，明視胸肩峰動脈搏動，確保血管束與肌皮瓣組織相連；④血管蒂要有足夠的長度，保證蒂部在鎖骨處上行，無張力性反折；⑤帶運(yùn)動神經(jīng)的轉(zhuǎn)移胸大肌瓣可能減輕肌瓣的萎縮，應(yīng)盡量保存肌瓣的運(yùn)動神經(jīng)支配；⑥在肌血管蒂向上翻起時自旋轉(zhuǎn)≤180°，肌皮瓣受區(qū)縫合時不宜過密、過緊，患側(cè)頸外動脈應(yīng)避免在術(shù)中損傷、結(jié)扎，以免影響血供；⑦充分估計缺損部位的組織數(shù)量、大小，移植皮瓣應(yīng)略大于缺損部位，避免張力過大；⑧術(shù)前調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，控制好血糖，術(shù)后注意預(yù)防感染，負(fù)壓引流，限制頭頸轉(zhuǎn)動，避免血管受壓。

綜上所述，本研究對在本院采用胸大肌皮瓣進(jìn)行口底癌術(shù)后缺損修復(fù)的19 名老年患者病例進(jìn)行長期隨訪，證實胸大肌皮瓣可以有效修補(bǔ)重建口底部位的缺損，成活率高，可以最大限度的恢復(fù)患者的吞咽、呼吸及語言功能。但在適應(yīng)癥選擇方面要充分考慮老年患者自身條件對供應(yīng)血管的影響，本研究中胸大肌皮瓣失敗的病例術(shù)后分析原因由于老年患者血管彈性降低，導(dǎo)致中血管蒂長度不足，另外老年患者血管大多存在動脈粥樣斑塊，后期斑塊脫落導(dǎo)致血栓都是導(dǎo)致皮瓣未能成活的原因，因此選擇胸大肌皮瓣要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，才能保證手術(shù)的成功率。