邢亦謙，周曉君，廖 琳，曲 寧 (山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 500；山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南5004；山東省青島市南時代門診部，山東 青島 6607)

孔子曾說凡事必先正名，“名不正則言不順，言不順則事不成”。胰腺的正名問題，關(guān)乎中醫(yī)如何辨證和診治胰腺病，是一個大問題?！犊滴踝值洹穂1]對胰的解釋是：“《廣韻》，以脂切?！都崱贰俄崟贰墩崱费又?。并音夷，夾脊肉?！俄崟罚罕咀麟稀Ｓ帧额惼?，與同?！?胰的古字是“”。古代典籍對動物的“胰”很早就有記載。晉代葛洪《肘后備急方》[2]中首次提到豬胰用藥?！秱浼鼻Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健分芯刑岬窖蛞?、豬胰用藥，還詳述了豬胰摻上豆粉、香料等制作肥皂的過程。唐代王熹《外臺秘要》[3]提到用“豬、羊”用藥，清代稱胰為“甜肉”“膵”，至今許多地區(qū)的百姓還稱肥皂為“胰子”，可見“胰”“”兩字是早就存在的，“胰”的解剖和功用也為古人所熟知。但是人的胰到底是五臟六腑中的哪一個卻從未被指明，給后世留下諸多困惑。

1 胰的“脾”“膏”之辨

《難經(jīng)·四十二難》說：“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長兩寸，有散膏半斤，主裹血，溫五藏?！比~霖[4]認(rèn)為這里說的“散膏”是對“胰”最早的描述。張錫純說[5]：“西人謂中醫(yī)不知胰，不知古人不名胰腺，而名散膏?！?張山雷、任繼學(xué)等對“胰”是“散膏”的觀點均表示認(rèn)同[6-9]?，F(xiàn)代學(xué)者也多持相同看法，日本學(xué)者保寶康詔甚至認(rèn)為，古人看到的其實就是胰，卻記載為了脾[10-13]。

1.1 胰不是“散膏”

茲照漢代度量衡，1斤約為250 g，1兩約15.625 g，1尺約為23.5 cm。我們可以計算出《難經(jīng)》中，脾重531 g，扁長7.1 cm，長約11.8 cm，長寬比約為5∶3，散膏重約125 g。成年人的胰腺平均重量在100 g左右，長約15 cm，寬約5 cm，長寬比約為3∶1。單從重量就推斷胰是散膏并不合理，因為胰腺的質(zhì)量會隨著疾病、衰老和尸體存放時間的延長而減輕[14]，假設(shè)古代尸體不進(jìn)行特殊處理的話，“散膏”實則應(yīng)重于125 g，這樣胰腺的重量就明顯輕于散膏。另外，長寬比決定器官的形態(tài)。古人既然詳細(xì)測量并且記載了脾的長寬為何沒有提散膏呢?假如胰腺的長寬也是容易測量的，在描述散膏時，就不該只論其重量，更應(yīng)有形態(tài)上的描述，說明散膏的形態(tài)可能與胰和脾不同。筆者認(rèn)為，散膏應(yīng)為脾臟周圍一種形態(tài)不固定的組織，可能是副脾。

1.2 胰也不是脾

中醫(yī)對脾有明確描述和定義。①重量：二斤二兩，即上文折算的531 g。②形狀：有三種說法[12]，一說 “脾，形象馬蹄”。二說形似“刀鐮”。三說脾“形如土瓜”。此三種說法都近似現(xiàn)代解剖所描述的脾之形態(tài)，“扁橢圓狀，膈面平滑隆突，臟面凹陷”。③色質(zhì)：“馬肝赤紫”，味道“如泥”[15]。④位置：《圖注八十一難經(jīng)》[16]等古代圖譜繪制的“脾”都在人體的左季肋深部，胃的左上方背側(cè)。⑤功能：脾能升清，主統(tǒng)血、主運化。

從上述五個方面來看，脾與胰都不是一回事。古代對脾形態(tài)學(xué)上的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相似，脾臟位于左季肋第十一肋弓下，胃的左上方，除重量略輕，長寬比5∶3(長10～12 cm，寬6～8 cm)與《難經(jīng)》相吻合，是一個紫紅色的扁圓形實質(zhì)器官。胰的長軸垂直于人體長軸，且胰的顏色是粉紅色的，與脾截然不同。古人既然能夠很好的分清和使用動物之胰入藥，就不應(yīng)混淆人體之胰與脾。認(rèn)為胰是脾的學(xué)者，多考慮其功能，中醫(yī)學(xué)中脾是人后天之本，飲食水谷的運化吸收都離不開脾。胰腺能分泌多種消化酶，參與三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，人離不開胰，沒有脾卻不妨礙生存，受西醫(yī)學(xué) “脾臟無用”的影響，故而理所當(dāng)然地將胰當(dāng)作中醫(yī)的“脾”，過于片面，并不合適。一方面脾臟具有調(diào)控人體免疫，協(xié)同神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等強大的功能[17]，逐漸被了解，在全身血循環(huán)中發(fā)揮儲血、濾血的“統(tǒng)血”功能，是胰無法替代的。另外，脾臟切除可能爆發(fā)嚴(yán)重感染危及生命[18]。故該說沒能與時俱進(jìn)，是脾的功能未全面揭示時不成熟的推斷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講“脾氣散精”“脾主運化”可能是脾造血功能和對血液循環(huán)的調(diào)控的生動體現(xiàn)，胰與脾相比，形態(tài)和功能都不同，因此，胰并非就是脾。

2 胰的“府”“門”之爭

胰腺內(nèi)藏精汁，既藏又泄，似臟非臟，似腑非腑。胰液注于腸是重要的消化酶，胰島素進(jìn)入血液敷布周身。

2.1 胰是“孤腑”三焦

“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！比鼓芡ㄐ性獨夂退?，總司人體氣化。史小進(jìn)等[19]認(rèn)為胰功能上酷似狹義的三焦。王維紅[20]刺激三焦腧治療糖尿病等胰腺疾病有效。人體的臟腑與腧穴在位置上多有聯(lián)系，胰腺橫臥于第1、2腰椎體水平，而三焦腧則位于后正中線旁開兩橫指，第1腰椎棘突的下緣，二者位置相近。針灸上講“近治”即刺激器官周圍產(chǎn)生的治療效果。刺激三焦腧治糖尿病應(yīng)該算是“近治”，且三焦與腎俞和腎的位置亦鄰近，因此武斷地認(rèn)為三焦與胰之間存在特殊感應(yīng)，是不對的。另外，中醫(yī)認(rèn)為五臟屬陰，六腑屬陽。胰和腎都位于人體深部當(dāng)屬陰。胰腺非中空也并不似腑，加之《難經(jīng)》確鑿地記載了三焦“有名無形”，綜合看來說“胰”是三焦并不十分合適。

2.2 胰是命門絡(luò)三焦府

三焦是孤腑，無臟與之對應(yīng)。最近齊城成等[21]提出，三焦是火中之陰，命門為水中之陽，三焦可以與命門形成表里關(guān)系。該說與明代李時珍對“命門”的看法不謀而合，“胰，生兩腎中間，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命門，三焦發(fā)源處也”[15]。李氏獨具有創(chuàng)見地提出了“胰”是命門。胰既是臟，從陰陽上講就合乎情理了。但是歷來命門以“右腎”的說法最受推崇：“五臟亦有六臟者，謂腎有兩臟也。左為腎，右為命門。”后世醫(yī)家在繼承發(fā)展命門理論時，鮮少提及李氏“胰”乃“命門”之說，故該說存疑。推測李氏所以說胰是“命門”，大抵是胰的位置在人和動物身體中央，較為重要，蓋此“命門”非彼命門也。

2.3 胰是奇恒之腑之“膽”

膽的古字為“膽”，與“胰”相似。膽既是六腑之一與肝屬絡(luò)，同時又是奇恒之腑之一于理不合。并且除膽以外，其他的奇恒之腑都沒有和五臟形成表里配屬，只有“膽”過于特殊。黃瑞彬等[22]推測可能古代在印刷時出現(xiàn)了錯誤，誤將奇恒之腑中的“胰”寫作“膽”。

此說十分有創(chuàng)見，為自西學(xué)東漸開始至今仍爭論不休的“古人不知胰”畫上了休止符，胰為奇恒之腑。張景岳言：“人之一身，外自皮毛，內(nèi)自臟腑，無巨無細(xì)，無細(xì)無目。[23]”連西醫(yī)至今都探測不到的經(jīng)絡(luò)在《靈樞》中都有名字，古人重視命名，胰又怎么會沒有名字呢?胰何必與脾共用一名?

所以，結(jié)合各家之說，奇恒之腑中的膽實則為胰，合情合理。至此，“胰”的正名之路終于掃凈了所有障礙。

3 胰的“內(nèi)”“外”之別

胰為奇恒之腑，雖然實現(xiàn)了正名，但它兼有內(nèi)分泌和外分泌兩種功能，尤其以胰島素為代表的內(nèi)分泌功能，歷來為中醫(yī)界所忽視，然而內(nèi)外有別，這種含混而論歸屬的做法以偏概全，是不可取的，要分別來看。

3.1 胚胎起源和解剖結(jié)構(gòu)

胰腺是由前腸尾端內(nèi)胚層伸出的背胰芽和腹胰芽發(fā)生的，兩個胰芽的大部分上皮細(xì)胞形成了外分泌部，一部分細(xì)胞分散在外分泌部中，生成胰島[24]。

3.2 生理功能

清·王清任《醫(yī)林改錯》[25]所描繪的“瓏管”即為胰管，所分泌的胰液含有胰蛋白酶、胰淀粉酶，是一種能消化三大營養(yǎng)物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))的消化液。《難經(jīng)正義》[4]中生動的描述了胰管的通路“……與脾相接，中有液管一條，由左橫右，穿過胰之體，斜入小腸上口之旁，與膽汁入小腸同路，所生之汁，能消化食物”。古代生用胰來做肥皂，“澡豆方”用“胰”來美容，令手面白凈，以及中醫(yī)所講脾主運化的功能，很大程度依賴胰外分泌部直接消化的功能。

胰島體積小，分布散，肉眼不易觀察，分泌的胰島素直到1921年才被加拿大人班廷發(fā)現(xiàn)。古人雖沒有提到胰島素，但對胰島素缺乏所引起的“消渴”，《素問·奇病論》中就已有記載。胰島素的作用是促進(jìn)細(xì)胞攝取利用葡萄糖，維持人體各器官的功能活動，促生長發(fā)育。其靶點分布于全身。這種廣泛、重要的、持續(xù)的、間接的對各個臟腑生理機能的調(diào)控，與中醫(yī)所講的“腎精”十分相似。胰島功能異常，往往伴隨水腫，陽痿，糖尿、泡沫尿等，人體精微物質(zhì)如蛋白質(zhì)、糖分等大量流失體外，顯現(xiàn)不能封藏之象。而主生長發(fā)育、主封藏、主蟄守位，主水，主生殖是中醫(yī)腎的機能，因此，胰島行使腎的功能。

3.3 臨床治療

我們認(rèn)為胰腺的內(nèi)分泌部屬腎，外分泌部屬脾，這樣就可以很好地解釋歷代醫(yī)家辨治胰腺疾病中存在的分歧。胰腺外分部的病變責(zé)之脾胃，治療上當(dāng)“以通為用”。例如以大柴胡湯、大承氣湯治療胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性胰腺炎[26-27]。

胰島歸腎。例如辨治糖尿病是多從腎論治。張仲景·《傷寒論》中說： “男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”堪稱從腎論治糖尿病的鼻祖。但糖尿病的病機較為復(fù)雜，內(nèi)外分泌部間互為聯(lián)系，隨病程延長，還會生成痰、瘀等許多病理產(chǎn)物對其他臟腑造成影響，就不能只著眼于腎了。

胰腺癌也是同理，發(fā)生于胰腺的惡性腫瘤會導(dǎo)致整個胰腺受累，伴隨毒熱、痰凝、濕阻、氣滯、血瘀等多種病理產(chǎn)物，故臨床不離脾腎，又不拘于脾腎，各有治法[28-30]。

4 結(jié)語

中醫(yī)是一個有機整體，臟腑理論不離陰陽五行，因此有肝、心、脾、肺、腎五個體系與之對應(yīng)。先賢之所以提出這樣的體系主要還是為了辨證論治，每個體系都是對人體生理功能不同方面的概括。因此不能單純從解剖結(jié)構(gòu)上理解臟腑，而要著眼于它的功能，這就是西醫(yī)和現(xiàn)代人時常覺得困惑難懂的地方。為什么中醫(yī)上講“肝在左”“肝左升”?張錫純[5]做過很好的闡述：“肝體居于右，而其氣化之用實先行于左，故肝脈見于左關(guān)。脾之體居左，而其氣化之用實先行于右”，談的是功能。胰的歸屬問題也是一樣的，“”字古老，中醫(yī)很早就把動物的胰當(dāng)作藥用，卻不談人體的胰。并非是疏忽將胰誤認(rèn)作了脾，也不是記載成了散膏，胰是奇恒之腑。而胰的功能，已被概括到了脾和腎中，胰成為了脾、腎體系中的一部分。就比如《傷寒論》中提“胃”不提“腸”，“胃”以“心下”代之一樣。