郭建華， 李英,2

1. 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，山西 太原（030001）； 2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

咬合垂直距離（vertical dimension of occlusion，OVD）對(duì)于無(wú)牙頜患者的咬合重建至關(guān)重要，OVD恢復(fù)欠佳不僅會(huì)影響全口義齒的修復(fù)效果，而且可能導(dǎo)致患者的咀嚼效率低下、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等不適［1］。OVD 過(guò)低可導(dǎo)致頦部突出、唇部豐滿度降低而呈現(xiàn)出衰老面容；OVD 過(guò)高可導(dǎo)致髁突后移，增加關(guān)節(jié)盤(pán)及關(guān)節(jié)韌帶的損傷風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致升頜肌的活動(dòng)減弱、肌電圖活性降低［2］。OVD 的臨床測(cè)量方法主要包括機(jī)械法和生理法，機(jī)械法包括拔牙前記錄法及其替代法，生理法主要包括息止頜位參照法、吞咽法、面部標(biāo)志法、手指測(cè)量法、X 線頭影測(cè)量法、語(yǔ)音法等。本文通過(guò)闡述不同OVD 記錄法的工作原理、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)、操作方法以及操作要點(diǎn)以期對(duì)臨床工作給予一定的指導(dǎo)作用。

1 機(jī)械法測(cè)量OVD

1.1 拔牙前記錄法

1.1.1 工作原理 從美學(xué)、功能和舒適性角度出發(fā)，通過(guò)測(cè)量拔牙前診斷模型的OVD 并將其轉(zhuǎn)移至全口義齒，或者通過(guò)測(cè)量模型中某些相對(duì)穩(wěn)定解剖標(biāo)志點(diǎn)間的距離來(lái)確定OVD［3］。

1.1.2 適用范圍 至少存在一對(duì)以上具有穩(wěn)定咬合關(guān)系的天然牙，即此法使用的前提是拔牙前的診斷模型能夠準(zhǔn)確地反映患者原有的OVD。

1.1.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：客觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確度高，易于被患者接受。隨著3D 掃描技術(shù)的發(fā)展，可以快捷、準(zhǔn)確地分析和存儲(chǔ)診斷模型的OVD 數(shù)據(jù)，既節(jié)省了存儲(chǔ)模型的空間，又降低了因模型材料變形而導(dǎo)致的測(cè)量誤差。缺點(diǎn)：多數(shù)患者就診時(shí)已為無(wú)牙頜，并且隨著剩余牙槽嵴的不斷吸收，再次行全口義齒修復(fù)時(shí)原來(lái)的診斷模型可能已不再適用，因此，一般僅適用于拔牙后第一副義齒的制作。

1.1.4 操作方法 ①拔牙前記錄法：制取拔牙前診斷模型，制作光固化樹(shù)脂暫基托，通過(guò)蠟堤記錄患者的咬合關(guān)系。拔牙1 個(gè)半月后再次制取模型，利用架將拔牙前記錄的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至拔牙后的模型。②拔牙前記錄法的替代法：通過(guò)在診斷模型上測(cè)量并記錄切牙乳頭中心與上頜中切牙切緣間的距離和舌系帶前附著點(diǎn)與下頜中切牙切緣間的距離來(lái)評(píng)估OVD，制作堤。示例圖見(jiàn)本文OSID 碼。

1.1.5 操作要點(diǎn) ①轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系時(shí)，需要保證咬合記錄與口內(nèi)的咬合情況一致；②25～34 歲為制作拔牙前診斷模型的最佳年齡段，25 歲以后第三磨牙已基本萌出，35 歲以后牙周組織易受損而導(dǎo)致組織破壞、牙齒排列發(fā)生改變，甚至松動(dòng)、脫落。

2 生理法測(cè)量OVD

2.1 息止頜位參照法

2.1.1 工作原理 息止頜位參照法是依據(jù)下頜習(xí)慣性肌位確定OVD，即當(dāng)下頜處于息止頜位時(shí)，相關(guān)肌群處于張力收縮平衡狀態(tài)，此時(shí)用鼻底至頦底的距離值減去2～3 mm 的息止頜間隙值即為OVD。

2.1.2 適用范圍 適用于絕大多數(shù)患者，但對(duì)于頜位關(guān)系不穩(wěn)定的無(wú)牙頜患者僅可作為校核方法。

2.1.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，是目前臨床中最常用的測(cè)量方法。缺點(diǎn)：①息止頜位易受神經(jīng)、肌肉的影響而導(dǎo)致其重復(fù)性較差；②息止頜間隙的大小易受患者的坐姿、頭位、牙齒磨耗程度、牙列缺損或缺失等多種因素的影響；③無(wú)牙頜患者的息止頜位與原有的息止頜位并非處于同一位置；④測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)為軟組織鼻下點(diǎn)和頦下點(diǎn)，測(cè)量結(jié)果易因軟組織移動(dòng)而產(chǎn)生誤差；⑤Makzoumé［4］提出一種測(cè)量裝置，即通過(guò)固定患者的額部和頦部并保持測(cè)量尺與地面垂直來(lái)提高測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，但此法不適用于有胡須的患者，Mete 等［5］對(duì)上述裝置進(jìn)行了改進(jìn)，使其可用于所有的無(wú)牙頜患者。

2.1.4 操作要點(diǎn) ①測(cè)量時(shí)，位于頦下點(diǎn)的卡尺下端適當(dāng)加壓，使其盡可能靠近下頜骨下緣，卡尺上端僅需輕觸鼻底即可；②求取頜位關(guān)系時(shí)，蠟堤應(yīng)放于前磨牙及磨牙區(qū)，雙側(cè)蠟堤的軟硬、均勻度以及咬合接觸量均需保持一致，通過(guò)硅橡膠咬合記錄進(jìn)一步固定已獲取的頜位關(guān)系記錄；③通過(guò)讓患者重復(fù)三次舔嘴唇、吞咽和發(fā)“m”音可減小肌張力對(duì)息止頜位的影響［6］；④熟練掌握頜位關(guān)系不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，即當(dāng)口腔不咀嚼、不吞咽時(shí)，下頜處于休息狀態(tài)但不能靜止，并且不能重復(fù)地咬在同一個(gè)位置；⑤Watarai 等［7］提出一種新的確定息止頜位的方法，即上下唇輕微接觸時(shí)，上唇前唇面積與息止頜間隙呈正相關(guān)，上唇前唇的面積可作為一個(gè)有效的指標(biāo)來(lái)確定息止頜間隙的大小。

2.2 吞咽法

2.2.1 工作原理 吞咽唾液時(shí)，上下頜牙齒相互接觸，隨后上下唇微微張開(kāi)，下頜可恢復(fù)到息止頜位，因此，可利用吞咽時(shí)，咀嚼肌群使下頜后退到肌力閉合道終點(diǎn)確定OVD［7］。

2.2.2 適用范圍 適用于情緒緊張，配合性較差的患者。

2.2.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①吞咽反射是非隨意性的動(dòng)作，不容易受患者主觀狀態(tài)的影響；②情緒緊張、配合性較差的患者可通過(guò)吞咽法測(cè)量。缺點(diǎn)：①托戴入口內(nèi)易引起惡心、異物感等不適，并且要求臨床醫(yī)生可以準(zhǔn)確地判斷吞咽止點(diǎn)的位置；②無(wú)牙頜患者無(wú)牙齒的咬合接觸，吞咽唾液后很難使下頜穩(wěn)定于息止頜位。

2.2.4 操作方法 ①訓(xùn)練患者作下頜后退及咬合動(dòng)作；②將有軟蠟條的上頜托戴入口內(nèi)，讓患者后退下頜并作咬合動(dòng)作，邊咬邊觀察面下1/3 的距離，直至面下1/3 距離合適。

2.2.5 操作要點(diǎn) ①保證蠟堤柔軟，咬合記錄完成后防止蠟堤變形；②醫(yī)生需要準(zhǔn)確地判斷吞咽止點(diǎn)的位置，通常認(rèn)為患者吞咽動(dòng)作完成5 秒后下頜的位置相對(duì)穩(wěn)定［7］；③全口義齒再修復(fù)治療前，患者需要停戴原有的全口義齒一段時(shí)間來(lái)消除后天神經(jīng)、肌肉的記憶。

2.3 面部標(biāo)志測(cè)量法

2.3.1 工作原理 顱頜面系統(tǒng)是一個(gè)相互協(xié)調(diào)的整體，各測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)間存在顯著的相關(guān)性［8，9］，因此，可以通過(guò)測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)間的距離與OVD 的關(guān)系來(lái)評(píng)估OVD。

2.3.2 適用范圍 適用于無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥、無(wú)頜面部畸形以及其它影響面部外形疾病的患者。

2.3.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、成本低、無(wú)創(chuàng)。缺點(diǎn)：①頜面部軟組織輕微的收縮即可引起標(biāo)志點(diǎn)間的測(cè)量誤差；②不同測(cè)量工具、手法和角度以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)均可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.3.4 操作方法 ①臨床中常通過(guò)測(cè)量鼻下點(diǎn)到頦下點(diǎn)間的距離（sn-me）和鼻尖點(diǎn)到頦前點(diǎn)間的距離（n-gn）來(lái)確定OVD［10］；②Brzoza 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，軟組織g-sn/sn-me（眉間點(diǎn)-鼻下點(diǎn)/鼻下點(diǎn)-頦下點(diǎn)）的比值接近于1；③Alhajj 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，西南亞人群眼角到口角的距離與sn-me 的距離相近，可用于確定OVD；④Manns 等［13］通過(guò)研究智利圣地亞哥人群發(fā)現(xiàn)，OVD＝42.17（0.46 × 左眼耳距離）+性別（女性＝-3.38，男性＝0）+面部類(lèi)型（窄面型＝0，中面型＝-1.19，寬面型＝-2.19）。示例圖見(jiàn)本文OSID 碼。

2.3.5 操作要點(diǎn) ①取端坐位，雙眼平視前方；②測(cè)量尺應(yīng)位于同一平面，各軟組織測(cè)量點(diǎn)壓力應(yīng)盡可能小且相等，測(cè)量3 次取平均值；③堤放入口內(nèi)，若上下嘴唇輕微接觸即說(shuō)明求取的OVD 合適；④鑒于不同面型的肌肉模式可能存在差異，當(dāng)恢復(fù)OVD 時(shí)應(yīng)考慮患者的面部類(lèi)型［14］。

2.4 手指測(cè)量法

2.4.1 工作原理 手指長(zhǎng)度與OVD 間有顯著的相關(guān)性，故可通過(guò)測(cè)量手指長(zhǎng)度來(lái)確定OVD［15］。

2.4.2 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單快捷、重復(fù)性好；②手指長(zhǎng)度成年后不再發(fā)生明顯的變化，亦不會(huì)受牙齒缺失的影響。缺點(diǎn)：該法是否具有種族差異性仍有待進(jìn)一步研究。

2.4.3 適用范圍 適用于顱頜面畸形、腫瘤術(shù)后需行義齒修復(fù)的患者。

2.4.4 操作方法 手指的長(zhǎng)度可用來(lái)輔助測(cè)量OVD［1，16，17］，如右手小指的長(zhǎng)度和sn-me 接近，即OVD＝小指長(zhǎng)度± 0.37 mm；OVD＝9.197+0.962 ×拇指長(zhǎng)度，食指長(zhǎng)度與n-gn 相差0.79 mm，也有研究表明，男性O(shè)VD＝48.03+0.264×拇指長(zhǎng)度（mm），女性O(shè)VD＝43.14 + 0.2859 × 拇指尖到食指尖的距離（mm）。示例圖見(jiàn)本文OSID 碼。

2.5 X 線頭影測(cè)量

2.5.1 工作原理 X 線頭影測(cè)量法是利用牙齒脫落后仍保持相對(duì)不變的某些顱頜面部（點(diǎn)、線或角度）間的相關(guān)性來(lái)確定OVD［18］。

2.5.2 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①頭顱側(cè)位片為二維平面圖像，定點(diǎn)恒定，不易因軟組織變異及解剖結(jié)構(gòu)的阻礙影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性；②測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)在X 線片上容易識(shí)別，并且絕大多數(shù)標(biāo)志點(diǎn)位置與牙齒缺失與否無(wú)顯著的相關(guān)性。缺點(diǎn)：①需要接受X線輻射；②頭顱側(cè)位片的二維圖像易出現(xiàn)投影誤差；③種族、性別等變量可能會(huì)影響頜面部骨骼、牙齒等特性［19］；④不同區(qū)域頭影測(cè)量法的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性［20］。

2.5.3 適用范圍 適用于顱頜面骨骼發(fā)育完全的患者。

2.5.4 操作方法 ①男性患者鼻根點(diǎn)到蝶鞍點(diǎn)的距離與代表OVD 的前鼻棘到下頜骨下緣間的距離相近，因此，可輔助患者確定OVD［21］；②Enkling等［22］發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)面下部高度角前鼻棘-下頜升支中心-下頜聯(lián)合中心（ANS-XI-D），正常值為49°±4°（N.S.）來(lái)計(jì)算OVD；③Sudhir 等［23］發(fā)現(xiàn)，面中1/3 高度（鼻根點(diǎn)-前鼻棘）與面下1/3 高度（前鼻棘-頦下點(diǎn)）的比值約為0.75，故可根據(jù)X 線片上面中1/3 的高度來(lái)確定OVD；④Maskey 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，鼻根點(diǎn)到前鼻棘的距離與前鼻棘到頦下點(diǎn)的比值，男性為0.82 ± 0.086，女性為0.90 ± 0.2。示例圖見(jiàn)本文OSID 碼。

2.6 語(yǔ)音法

2.6.1 工作原理 說(shuō)話和OVD 的關(guān)系與息止頜位和OVD 的關(guān)系相似，都是以牙尖交錯(cuò)位為基準(zhǔn)點(diǎn)，無(wú)牙頜患者的聽(tīng)覺(jué)性言語(yǔ)中樞對(duì)言語(yǔ)的感知并沒(méi)有喪失，運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞也保存著與發(fā)音有關(guān)的記憶，這些為OVD 的確定提供了可靠的依據(jù)，但這些依據(jù)只能在動(dòng)態(tài)的發(fā)音說(shuō)話，即肌肉工作時(shí)才能發(fā)現(xiàn)與證實(shí)。在非常接近等張收縮原“終點(diǎn)”的等張收縮保留了離原OVD 最近的垂直頜位，并且重復(fù)性較好，但只能在動(dòng)態(tài)的功能中實(shí)現(xiàn)。

2.6.2 適用范圍 適用于非先天或后天失語(yǔ)、失聰?shù)幕颊摺?/p>

2.6.3 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、易于執(zhí)行，不需要特殊的儀器設(shè)備，通過(guò)與患者的交流即可驗(yàn)證OVD 恢復(fù)的準(zhǔn)確性；②語(yǔ)音法不會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，而且產(chǎn)生的測(cè)量誤差也最??；③牙尖交錯(cuò)位喪失后，鼻底到頦底的靜態(tài)距離值或骨性標(biāo)記失去了依憑，但肌肉的收縮功能并不會(huì)隨牙列喪失而喪失。缺點(diǎn)：①對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，并且醫(yī)生需熟練地掌握不同的語(yǔ)種和方言，以便能選擇更加符合患者的語(yǔ)言特征來(lái)檢查發(fā)音；②初步確定OVD 時(shí)，較難直接給出準(zhǔn)確的判斷；③對(duì)于語(yǔ)音法應(yīng)用于OVD 測(cè)量的準(zhǔn)確性仍然存在爭(zhēng)議。

2.6.4 操作方法 ①制作上下頜暫基托與蠟堤；②患者取坐位，調(diào)整患者姿勢(shì)至舒適為止；③戴入上頜托，詢(xún)問(wèn)治療前問(wèn)過(guò)的問(wèn)題，判斷患者的發(fā)音是否正確，不正確則修整上托；④同樣方法修整下頜托；⑤將上下頜托同時(shí)戴入，觀察患者口角處，發(fā)“14、24、74”等音時(shí)，上下堤的最小發(fā)音間隙，無(wú)間隙則需減低堤，間隙大于1 mm 則需加高堤，或者讓患者數(shù)數(shù)“41～49”，若患者自覺(jué)后牙阻擋，前牙無(wú)法發(fā)“si”音，說(shuō)明OVD 過(guò)高，應(yīng)逐漸降低上下頜堤高度，并且使上下頜牙合堤平面均勻接觸，直至發(fā)的“si”音清晰；Igic等［24］指出，患者發(fā)“olo”音時(shí)，sn-me 測(cè)量值減去5.5 mm 或發(fā)“ele”音時(shí)減去7.5 mm 即為OVD。

2.6.5 操作要點(diǎn) ①上頜暫基托須具有良好的固位力，保證發(fā)音時(shí)不脫落；②下頜暫基托穩(wěn)定性良好，張閉口時(shí)不浮起；③堤的位置、高低及寬窄合適；④治療前需了解患者的口音以及戴或不戴義齒時(shí)的發(fā)音；⑤觀察口角處，當(dāng)發(fā)“14、24、74”等音時(shí)，上下堤的最小發(fā)音間隙，無(wú)間隙則減低堤，間隙大于1 mm 則加高堤；⑥聆聽(tīng)發(fā)音是否準(zhǔn)確的同時(shí)還應(yīng)觀察上下堤間隙。

3 小 結(jié)

OVD 是無(wú)牙頜患者咬合重建的關(guān)鍵，雖然有多種方法可以用來(lái)測(cè)量OVD，但至今尚無(wú)一種理想的記錄方法。拔牙前記錄法最為準(zhǔn)確，但通常僅適用于拔牙后第一副義齒的制作。息止頜位參照法可作為頜位關(guān)系不穩(wěn)定無(wú)牙頜患者OVD 確定的一種校核方法。語(yǔ)音法不會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，并且產(chǎn)生的測(cè)量誤差也最小，但其對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高。面部標(biāo)志測(cè)量法易受軟組織收縮的影響而導(dǎo)致測(cè)量誤差，此外，不同的測(cè)量工具、手法都會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。X 線頭影測(cè)量法、手指測(cè)量法可能與患者的種族、性別等因素有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握各種測(cè)量方法的工作原理、優(yōu)缺點(diǎn)和操作要點(diǎn)，靈活地將多種測(cè)量方法聯(lián)合應(yīng)用，從而克服單一測(cè)量方式的局限性。