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        肉芽腫性唇炎的診治體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2020-06-11 06:00:40李潔婷歐陽(yáng)瑾
        口腔疾病防治 2020年7期
        關(guān)鍵詞:牙源下唇歸巢

        李潔婷, 歐陽(yáng)瑾

        廣東省中山市中醫(yī)院口腔科,廣東 中山(528400)

        肉芽腫性唇炎(granulomatosa cheilitis,GC)是一種以唇部反復(fù)肥厚腫脹為主要特征的少見(jiàn)疾病,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為可能與遺傳因素、感染因素、過(guò)敏因素、血管舒縮失調(diào)等有關(guān)[1-2]。目前被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性口面部腫脹、復(fù)發(fā)性面癱、裂舌三聯(lián)征的梅-羅綜合征的單癥狀型(monosymptomatic form of Melkersson-Rosenthal syndrome),或口面部肉芽腫病的亞型(subtype of orofacial granulomatosis)。該病治療目前尚無(wú)特殊方法,一般以藥物治療為主,但經(jīng)藥物治療后仍易復(fù)發(fā)。近年,有研究表明GC 可能與牙齒局部感染病灶有密切關(guān)系。本文報(bào)道1 例GC 患者,未進(jìn)行藥物治療,僅通過(guò)可能與病灶相關(guān)牙齒的系統(tǒng)治療治愈,隨診觀(guān)察半年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

        1 臨床資料

        1.1 病史簡(jiǎn)介

        患者,女,51 歲,工人。因“右下唇反復(fù)無(wú)痛性腫脹伴皮膚皮疹1 年余”于本院皮膚科住院,后經(jīng)科間會(huì)診轉(zhuǎn)診至口腔科治療。患者于1 年余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右下唇反復(fù)腫脹伴右下頜皮膚紅色皮疹,少許瘙癢,無(wú)明顯疼痛不適。曾多次于多家醫(yī)院皮膚科就診,診斷為“血管神經(jīng)性水腫”,予氯雷他定、西替利嗪、雷公藤多苷等藥物治療,病情反復(fù)遷延,癥狀未見(jiàn)緩解并進(jìn)行性加重。患者既往體健,無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾病。否認(rèn)感染及創(chuàng)傷史。否認(rèn)家族遺傳史。

        1.2 臨床檢查

        查體見(jiàn)右下唇唇紅處明顯腫脹,局部柔軟,觸之有墊褥感,壓之無(wú)凹陷性水腫。右下頜皮膚可見(jiàn)大片暗紅色皮疹,伴局部脫屑??趦?nèi)見(jiàn)35、46、47 殘根,松(-),叩痛(-),11~24 烤瓷橋,松(-),叩痛(-),15、16、26、36 深齲洞,松(-),叩痛(-),全口大量牙結(jié)石,牙齦緣明顯充血紅腫。無(wú)面癱及裂舌(圖1a~1c)。

        1.3 輔助檢查及診斷

        組織病理檢查示:真皮淺層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),局部見(jiàn)肉芽組織,可見(jiàn)大量漿細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn),符合炎性肉芽組織(圖1d、1e)。診斷為:①GC;②35、46、47殘根;③15、16、26、36深齲;④牙齦炎。

        1.4 治療方案

        治療予分次拔除35、46、47 殘根,牙周基礎(chǔ)治療,15、16、26、36 充填治療。除拔牙后常規(guī)口服頭孢呋辛酯片3 天外,未予其它任何藥物治療。

        1.5 治療效果及隨診情況

        治療中可見(jiàn)進(jìn)行牙齒治療后,右下唇腫脹及皮膚皮疹即已開(kāi)始明顯消減,治療第5 周充填治療完成時(shí),右下唇腫脹及皮疹完全消退(圖2)。治療后繼續(xù)觀(guān)察半年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

        Figure 2 Clinical photos of GC patients after 5 weeks of simple oral treatment圖2 GC 患者經(jīng)單純口腔治療5 周后臨床照片

        2 討 論

        GC 的年發(fā)病率為0.3~8/100 000[1],病因尚不明確[2],可能與鏈球菌、分歧桿菌、單純皰疹病毒等細(xì)菌或病毒感染有關(guān),對(duì)鈷、以及桂醛、酒精、谷氨酸鈉、香旱芹油精等的過(guò)敏反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的血管舒縮紊亂,遺傳因素等有關(guān)。近年有GC與結(jié)核桿菌感染有關(guān)的報(bào)道[3-4]。李艷杰等[5]的研究發(fā)現(xiàn),抗厭氧菌治療對(duì)GC 有一定效果,厭氧菌感染或厭氧菌的某種特異性抗原介導(dǎo)的T 細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是引起GC 的原因。也有文獻(xiàn)報(bào)道可能與感染性病灶,如慢性根尖周炎、鼻咽部炎癥等有關(guān)。GC 曾被報(bào)道懷疑與多種物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),Schlarbaum 等[6]報(bào)道,大蒜及亞硫酸鹽的過(guò)敏可能是導(dǎo)致GC 的原因。另外,有研究認(rèn)為該病與自身免疫相關(guān),有報(bào)道提出GC 與紅斑狼瘡伴發(fā)有關(guān)[7],Oliveira 等[8]、Arora 等[9]曾報(bào)道,GC 可能與克羅恩病有關(guān),甚至與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)[10],但GC與克羅恩病之間是否相關(guān)尚缺乏有力證據(jù)證實(shí)[11]。

        GC 具有口唇彌漫性反復(fù)腫脹、不能恢復(fù),捫診有墊褥感等典型癥狀,腫脹一般無(wú)痛、無(wú)瘙癢、壓迫后無(wú)凹陷性水腫,無(wú)明顯性別差異[12]。組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣,一般表現(xiàn)為非干酪性壞死上皮細(xì)胞肉芽腫[13]。非干酪化類(lèi)上皮細(xì)胞肉芽腫多位于固有層和粘膜下,有時(shí)可見(jiàn)于腺體及肌層內(nèi)。慢性炎癥性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)至肌層粘膜腺、血管、淋巴管周?chē)z原腫脹,基質(zhì)水腫,血管擴(kuò)張?jiān)龊?。有的?biāo)本可無(wú)特征性肉芽腫,只有間質(zhì)和血管改變。結(jié)合病史、體征及組織病理學(xué)表現(xiàn)可以診斷GC。GC 需與多種疾病相鑒別,例如牙源性感染引起的唇部腫脹、唇血管神經(jīng)性水腫、克羅恩病等,牙源性感染引起的唇部腫脹一般發(fā)病急,有明顯的病灶牙感染史。GC 易與唇血管神經(jīng)性水腫混淆,唇血管神經(jīng)性水腫屬變態(tài)過(guò)敏反應(yīng),發(fā)病迅速,水腫可在十幾分鐘內(nèi)形成,有瘙癢感或灼熱感,一般可追溯到過(guò)敏原,病變可迅速消失,不留痕跡[14-15],根據(jù)病史及體征可與GC 鑒別,克羅恩病除口腔表現(xiàn)外,還伴有消化道癥狀以及關(guān)節(jié)炎、眼色素層炎、結(jié)節(jié)性紅斑等表現(xiàn)。

        GC 是一種特發(fā)性炎性疾病,迄今為止尚不存在標(biāo)準(zhǔn)化治療方法,一般以糖皮質(zhì)激素、氯法齊明、甲硝唑、米諾環(huán)素、抗組胺藥等藥物治療為主,但藥物治療后仍易復(fù)發(fā)。Caralli 等[16]研究表明,唇部進(jìn)行曲安奈德局部封閉治療,可治療GC。曲安奈德注射液為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,具有持久的抗炎、抗過(guò)敏作用,主要通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理,抑制B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞,干擾體液免疫,穩(wěn)定溶酶體膜,減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放,抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外,減少炎癥反應(yīng),增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性,減少組織胺釋放,從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性,使血管敏感性增加,收縮性加強(qiáng),減少局部充血及體液外滲,對(duì)纖維母細(xì)胞DNA 有直接抑制作用,抑制肉芽組織形成。

        近年來(lái),口腔局部病灶與GC 發(fā)病之間的關(guān)系越來(lái)越受重視。有研究表明,GC 患者多伴有明顯的牙源性感染病灶。Zhang 等[17]報(bào)道了在GC 患者患有不同程度的根尖周疾病,完善根管治療或消除牙源性病灶后,GC 可明顯消退或治愈。LugoviCMihiC等[18]研究表明,GC 的發(fā)病可能與炎癥細(xì)胞的隨機(jī)流入有關(guān),或是淋巴細(xì)胞的異常歸巢的結(jié)果。淋巴細(xì)胞歸巢是以淋巴細(xì)胞表面的歸巢受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附分子的相互作用為基礎(chǔ)定向移動(dòng)的一種遷移活動(dòng),在淋巴細(xì)胞的成熟、再循環(huán)以及向炎癥部位滲出過(guò)程中均會(huì)發(fā)生。根尖周病的淋巴細(xì)胞歸巢部位應(yīng)在根尖,頜內(nèi)外動(dòng)脈間存在吻合,上下牙槽動(dòng)脈與上下唇動(dòng)脈間存在交通支,GC 可能是淋巴細(xì)胞經(jīng)某交通支時(shí)在非歸巢部位(唇部)產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥免疫反應(yīng)。本例病例中,考慮患者有雙側(cè)下頜殘根、牙周炎等明顯的牙源性感染病灶,且既往治療時(shí)多種藥物治療效果均不理想,故在治療時(shí),將清除口腔局部感染病灶作為治療的首選方案。而經(jīng)牙齒系統(tǒng)治療5 周后,在未予任何藥物治療的情況下,患者下唇腫脹及皮膚皮損完全消失痊愈,觀(guān)察半年無(wú)復(fù)發(fā),取得良好的治療效果。這一結(jié)果也與上述的一些研究結(jié)果相符,但牙源性感染病灶及GC 發(fā)病之間的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制,還需進(jìn)行進(jìn)一步研究以證實(shí)。

        綜上所述,口腔局部感染病灶可能與GC的發(fā)病有密切關(guān)系。去除口腔局部感染病灶對(duì)治療GC 有效,值得在臨床治療中推廣。在治療GC 時(shí),應(yīng)注意對(duì)口腔情況進(jìn)行系統(tǒng)檢查,在治療的早期即開(kāi)始對(duì)口腔內(nèi)可疑病灶進(jìn)行治療,去除可能的病因,縮短療程,獲得更好的治療效果,減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。

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