李潔婷， 歐陽(yáng)瑾

廣東省中山市中醫(yī)院口腔科，廣東 中山（528400）

肉芽腫性唇炎（granulomatosa cheilitis，GC）是一種以唇部反復(fù)肥厚腫脹為主要特征的少見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為可能與遺傳因素、感染因素、過(guò)敏因素、血管舒縮失調(diào)等有關(guān)［1-2］。目前被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性口面部腫脹、復(fù)發(fā)性面癱、裂舌三聯(lián)征的梅-羅綜合征的單癥狀型（monosymptomatic form of Melkersson-Rosenthal syndrome），或口面部肉芽腫病的亞型（subtype of orofacial granulomatosis）。該病治療目前尚無(wú)特殊方法，一般以藥物治療為主，但經(jīng)藥物治療后仍易復(fù)發(fā)。近年，有研究表明GC 可能與牙齒局部感染病灶有密切關(guān)系。本文報(bào)道1 例GC 患者，未進(jìn)行藥物治療，僅通過(guò)可能與病灶相關(guān)牙齒的系統(tǒng)治療治愈，隨診觀(guān)察半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

患者，女，51 歲，工人。因“右下唇反復(fù)無(wú)痛性腫脹伴皮膚皮疹1 年余”于本院皮膚科住院，后經(jīng)科間會(huì)診轉(zhuǎn)診至口腔科治療。患者于1 年余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右下唇反復(fù)腫脹伴右下頜皮膚紅色皮疹，少許瘙癢，無(wú)明顯疼痛不適。曾多次于多家醫(yī)院皮膚科就診，診斷為“血管神經(jīng)性水腫”，予氯雷他定、西替利嗪、雷公藤多苷等藥物治療，病情反復(fù)遷延，癥狀未見(jiàn)緩解并進(jìn)行性加重。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾病。否認(rèn)感染及創(chuàng)傷史。否認(rèn)家族遺傳史。

1.2 臨床檢查

查體見(jiàn)右下唇唇紅處明顯腫脹，局部柔軟，觸之有墊褥感，壓之無(wú)凹陷性水腫。右下頜皮膚可見(jiàn)大片暗紅色皮疹，伴局部脫屑?？趦?nèi)見(jiàn)35、46、47 殘根，松（-），叩痛（-），11～24 烤瓷橋，松（-），叩痛（-），15、16、26、36 深齲洞，松（-），叩痛（-），全口大量牙結(jié)石，牙齦緣明顯充血紅腫。無(wú)面癱及裂舌（圖1a～1c）。

1.3 輔助檢查及診斷

組織病理檢查示：真皮淺層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)肉芽組織，可見(jiàn)大量漿細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，符合炎性肉芽組織（圖1d、1e）。診斷為：①GC；②35、46、47殘根；③15、16、26、36深齲；④牙齦炎。

1.4 治療方案

治療予分次拔除35、46、47 殘根，牙周基礎(chǔ)治療，15、16、26、36 充填治療。除拔牙后常規(guī)口服頭孢呋辛酯片3 天外，未予其它任何藥物治療。

1.5 治療效果及隨診情況

治療中可見(jiàn)進(jìn)行牙齒治療后，右下唇腫脹及皮膚皮疹即已開(kāi)始明顯消減，治療第5 周充填治療完成時(shí)，右下唇腫脹及皮疹完全消退（圖2）。治療后繼續(xù)觀(guān)察半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

Figure 2 Clinical photos of GC patients after 5 weeks of simple oral treatment圖2 GC 患者經(jīng)單純口腔治療5 周后臨床照片

2 討 論

GC 的年發(fā)病率為0.3～8/100 000［1］，病因尚不明確［2］，可能與鏈球菌、分歧桿菌、單純皰疹病毒等細(xì)菌或病毒感染有關(guān)，對(duì)鈷、以及桂醛、酒精、谷氨酸鈉、香旱芹油精等的過(guò)敏反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的血管舒縮紊亂，遺傳因素等有關(guān)。近年有GC與結(jié)核桿菌感染有關(guān)的報(bào)道［3-4］。李艷杰等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，抗厭氧菌治療對(duì)GC 有一定效果，厭氧菌感染或厭氧菌的某種特異性抗原介導(dǎo)的T 細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是引起GC 的原因。也有文獻(xiàn)報(bào)道可能與感染性病灶，如慢性根尖周炎、鼻咽部炎癥等有關(guān)。GC 曾被報(bào)道懷疑與多種物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，Schlarbaum 等［6］報(bào)道，大蒜及亞硫酸鹽的過(guò)敏可能是導(dǎo)致GC 的原因。另外，有研究認(rèn)為該病與自身免疫相關(guān)，有報(bào)道提出GC 與紅斑狼瘡伴發(fā)有關(guān)［7］，Oliveira 等［8］、Arora 等［9］曾報(bào)道，GC 可能與克羅恩病有關(guān)，甚至與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)［10］，但GC與克羅恩病之間是否相關(guān)尚缺乏有力證據(jù)證實(shí)［11］。

GC 具有口唇彌漫性反復(fù)腫脹、不能恢復(fù)，捫診有墊褥感等典型癥狀，腫脹一般無(wú)痛、無(wú)瘙癢、壓迫后無(wú)凹陷性水腫，無(wú)明顯性別差異［12］。組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，一般表現(xiàn)為非干酪性壞死上皮細(xì)胞肉芽腫［13］。非干酪化類(lèi)上皮細(xì)胞肉芽腫多位于固有層和粘膜下，有時(shí)可見(jiàn)于腺體及肌層內(nèi)。慢性炎癥性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)至肌層粘膜腺、血管、淋巴管周?chē)z原腫脹，基質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張?jiān)龊?。有的?biāo)本可無(wú)特征性肉芽腫，只有間質(zhì)和血管改變。結(jié)合病史、體征及組織病理學(xué)表現(xiàn)可以診斷GC。GC 需與多種疾病相鑒別，例如牙源性感染引起的唇部腫脹、唇血管神經(jīng)性水腫、克羅恩病等，牙源性感染引起的唇部腫脹一般發(fā)病急，有明顯的病灶牙感染史。GC 易與唇血管神經(jīng)性水腫混淆，唇血管神經(jīng)性水腫屬變態(tài)過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)病迅速，水腫可在十幾分鐘內(nèi)形成，有瘙癢感或灼熱感，一般可追溯到過(guò)敏原，病變可迅速消失，不留痕跡［14-15］，根據(jù)病史及體征可與GC 鑒別，克羅恩病除口腔表現(xiàn)外，還伴有消化道癥狀以及關(guān)節(jié)炎、眼色素層炎、結(jié)節(jié)性紅斑等表現(xiàn)。

GC 是一種特發(fā)性炎性疾病，迄今為止尚不存在標(biāo)準(zhǔn)化治療方法，一般以糖皮質(zhì)激素、氯法齊明、甲硝唑、米諾環(huán)素、抗組胺藥等藥物治療為主，但藥物治療后仍易復(fù)發(fā)。Caralli 等［16］研究表明，唇部進(jìn)行曲安奈德局部封閉治療，可治療GC。曲安奈德注射液為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有持久的抗炎、抗過(guò)敏作用，主要通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，抑制B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，干擾體液免疫，穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放，抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng)，增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性，使血管敏感性增加，收縮性加強(qiáng)，減少局部充血及體液外滲，對(duì)纖維母細(xì)胞DNA 有直接抑制作用，抑制肉芽組織形成。

近年來(lái)，口腔局部病灶與GC 發(fā)病之間的關(guān)系越來(lái)越受重視。有研究表明，GC 患者多伴有明顯的牙源性感染病灶。Zhang 等［17］報(bào)道了在GC 患者患有不同程度的根尖周疾病，完善根管治療或消除牙源性病灶后，GC 可明顯消退或治愈。LugoviCMihiC等［18］研究表明，GC 的發(fā)病可能與炎癥細(xì)胞的隨機(jī)流入有關(guān)，或是淋巴細(xì)胞的異常歸巢的結(jié)果。淋巴細(xì)胞歸巢是以淋巴細(xì)胞表面的歸巢受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附分子的相互作用為基礎(chǔ)定向移動(dòng)的一種遷移活動(dòng)，在淋巴細(xì)胞的成熟、再循環(huán)以及向炎癥部位滲出過(guò)程中均會(huì)發(fā)生。根尖周病的淋巴細(xì)胞歸巢部位應(yīng)在根尖，頜內(nèi)外動(dòng)脈間存在吻合，上下牙槽動(dòng)脈與上下唇動(dòng)脈間存在交通支，GC 可能是淋巴細(xì)胞經(jīng)某交通支時(shí)在非歸巢部位（唇部）產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥免疫反應(yīng)。本例病例中，考慮患者有雙側(cè)下頜殘根、牙周炎等明顯的牙源性感染病灶，且既往治療時(shí)多種藥物治療效果均不理想，故在治療時(shí)，將清除口腔局部感染病灶作為治療的首選方案。而經(jīng)牙齒系統(tǒng)治療5 周后，在未予任何藥物治療的情況下，患者下唇腫脹及皮膚皮損完全消失痊愈，觀(guān)察半年無(wú)復(fù)發(fā)，取得良好的治療效果。這一結(jié)果也與上述的一些研究結(jié)果相符，但牙源性感染病灶及GC 發(fā)病之間的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制，還需進(jìn)行進(jìn)一步研究以證實(shí)。

綜上所述，口腔局部感染病灶可能與GC的發(fā)病有密切關(guān)系。去除口腔局部感染病灶對(duì)治療GC 有效，值得在臨床治療中推廣。在治療GC 時(shí)，應(yīng)注意對(duì)口腔情況進(jìn)行系統(tǒng)檢查，在治療的早期即開(kāi)始對(duì)口腔內(nèi)可疑病灶進(jìn)行治療，去除可能的病因，縮短療程，獲得更好的治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。