唐渝菲， 劉珍珍， 周安琪， 于暉， 張歆緣， 王斌， 馬紫嫣， 向琳

1. 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院，四川 成都（610041）； 2. 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，四川 成都（610041）； 3. 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都（610041）； 4. 四川大學華西公共衛(wèi)生學院（華西第四醫(yī)院），四川 成都（610041）

系統(tǒng)性疾病常被認為是口腔診療中的不利因素。口腔種植修復(fù)以外科手術(shù)為主，系統(tǒng)性疾病對其影響更大。盡管在一些系統(tǒng)性疾病患者中并沒有觀察到明顯的術(shù)后不良并發(fā)癥或是種植失敗率顯著增高［1］，但系統(tǒng)性疾病及其相關(guān)藥物的使用可能會降低患者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力［4］，加大種植手術(shù)難度。因此接診此類患者時，有必要對其疾病狀況進行了解評估，采取相應(yīng)措施以降低診療風險。

1 常見系統(tǒng)性疾病及相關(guān)治療藥物

1.1 心血管系統(tǒng)疾病

心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）發(fā)病率高，死亡率高，并發(fā)癥多，是卒中的危險因素［3］。卒中早期出現(xiàn)意識障礙，進而導致心臟驟停，增加了種植診療過程中的風險［3］。阿司匹林、華法林等抗血栓藥物在CVD 中用以預(yù)防血栓形成，但伴有出血風險［4］，局部止血措施可幫助有效應(yīng)對［5］。疼痛、緊張、恐懼及心理壓力會刺激腎上腺素的分泌，它可以通過增強心臟活動和血管舒縮張力導致血壓升高，出現(xiàn)心腦血管意外。因此，含有腎上腺素的局麻藥應(yīng)盡量避免使用。有必要緩解患者術(shù)前及術(shù)中的緊張焦慮等情緒，術(shù)中及術(shù)后采取良好的鎮(zhèn)痛措施，必要時可請心內(nèi)科會診評估。

高血壓對骨結(jié)合有負面影響［6］，同時降壓藥又會影響骨密度［7］。大部分研究認為袢利尿劑可能增加患者骨折的風險，噻嗪類利尿劑有較強的骨保護作用。研究表明［8］使用降壓藥有利于提高種植體的遠期生存率。若術(shù)前使用β 受體阻滯劑（如普萘諾爾）和鈣離子通道阻滯劑（如硝苯地平）則可以繼續(xù)使用，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利）及血管緊張素受體拮抗劑（如氯沙坦）則不推薦繼續(xù)使用［9］。

1.2 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

糖尿病與炎癥關(guān)系密切，重癥或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，其發(fā)病隱匿，使患者難以提供準確的既往史。通過長期服藥或注射胰島素來控制，因此，血糖水平很大程度取決于患者的依從性。既往未確診的糖尿病或術(shù)后高血糖的患者，手術(shù)部位感染的風險更高，不同血糖濃度影響也有所不同［10］。術(shù)前應(yīng)了解患者進食、服藥及血糖情況，術(shù)中注意低血糖反應(yīng)，減小創(chuàng)傷，術(shù)后確保足夠進食并適當給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物。

甲狀旁腺激素可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進術(shù)后骨量的增加或骨結(jié)合［11］。術(shù)前合理的PTH 水平需?？漆t(yī)生的幫助與評估，術(shù)前激素水平控制不當?shù)募卓夯颊咴谑中g(shù)過程中出現(xiàn)應(yīng)激，可能導致甲狀腺危象。此外甲亢可能導致骨質(zhì)流失，對種植治療十分不利［12］。治療甲亢的藥物咪唑類和硫氧嘧啶毒副作用較大，術(shù)前應(yīng)詢問患者近期是否出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛等癥狀，同時監(jiān)測粒細胞水平。必要時可囑患者尋求?？漆t(yī)生建議。左甲狀腺素鈉片可以維持促甲狀腺激素水平至正常的功能，從而治療甲減［13］，而長期服用，可能有導致骨質(zhì)疏松的風險［14］。創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)或停服激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能急性減低，其表現(xiàn)不具有特異性，常被誤認為是急腹癥而延誤診斷治療，最終導致昏迷乃至死亡［15］。同時建議長期使用皮質(zhì)類固醇的患者術(shù)前和術(shù)后適當給予補充劑量。

1.3 呼吸系統(tǒng)疾病

口腔與呼吸道相連，為患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者進行種植治療的過程中，病情輕者可能因咳嗽、呼吸不暢等原因誤吞誤咽器械，重者可因手術(shù)刺激或病情不穩(wěn)定出現(xiàn)呼吸困難，危及生命。此類患者的呼吸道處于高敏狀態(tài)［16］，術(shù)中牙科手機高速運轉(zhuǎn)時飛濺的碎屑可能成為誘發(fā)呼吸不暢的重要原因，運用橡皮障能有所緩解。術(shù)前應(yīng)囑患者隨身攜帶藥物，術(shù)中注意安撫患者情緒，同時采取良好的鎮(zhèn)痛措施，若采用全麻，慢性阻塞性肺疾病患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［17］。由于種植手術(shù)通常采用局麻，對患者肺功能的影響相對較小。但針對高?；颊?，術(shù)前有必要進行肺功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)兩方面檢查［18］。肺源性心臟病患者一般情況通常較差，可能無法耐受種植手術(shù)。

另外，哮喘的突發(fā)性及激發(fā)因素的廣泛性給種植手術(shù)帶來極大的挑戰(zhàn)。除常見的過敏原外，過度勞累或情緒波動也可誘發(fā)哮喘。因此應(yīng)囑患者術(shù)前充分休息，保持愉悅心情，最好隨身攜帶常用藥物。術(shù)中盡量采取半坐位操作，給予良好的鎮(zhèn)痛措施并密切觀察，能有效降低手術(shù)風險［19］。

1.4 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病對種植過程中的影響主要取決于患者的配合度。術(shù)前應(yīng)建議患者規(guī)律服藥，手術(shù)當日隨身攜帶藥物。手術(shù)過程中，疼痛或手術(shù)刺激可能導致癲癇發(fā)作，此時應(yīng)盡快清除患者口中的器械，采取保護措施防止摔下牙椅［20］。術(shù)后患者對醫(yī)囑的依從性決定了種植體的近期成功率和遠期存留率。

此外，相關(guān)治療藥物作用機制復(fù)雜，不良反應(yīng)較多。一線抗癲癇藥物卡馬西平可能導致心臟器質(zhì)性及節(jié)律改變的疾病，苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等可能會降低患者骨密度［20］，患者常對藥物的依賴性較強，停藥易導致復(fù)發(fā)。術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注患者服藥是否規(guī)律，切忌隨意停藥，具體術(shù)前用藥方案有待?？漆t(yī)生與種植醫(yī)生商討確定。

1.5 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病

骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度與骨質(zhì)量較正常人有所下降，骨組織脆性增加，易出現(xiàn)全身性的病理性骨折。目前關(guān)于骨質(zhì)疏松是否會導致種植體植入失敗率的增加尚有爭議［21，22］，有待進一步研究。然而其治療的新藥物雙膦酸鹽，使用后會引起嚴重不良反應(yīng)——雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死［23］。此類患者在種植術(shù)后更易出現(xiàn)壞死骨暴露、疼痛或感染等癥狀［23］。現(xiàn)階段臨床上仍缺乏理想且有效的治療手段，故服用雙膦酸鹽的患者實施種植治療前，與?？漆t(yī)生溝通協(xié)商是否可以暫緩服用。對于正在服用患者，術(shù)中應(yīng)減小創(chuàng)面，縫合以促進傷口愈合。

1.6 出血傾向相關(guān)疾病

血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜、血友病等，其出血傾向增加了種植手術(shù)的難度，甚至可能威脅患者生命［24］。因此，術(shù)前凝血功能評估及與?？漆t(yī)生的溝通非常必要［24］?，F(xiàn)階段關(guān)于給予遺傳性出血患者種植治療的相關(guān)報道還有所欠缺，并無明確證據(jù)表明出血性疾病是口腔種植手術(shù)的禁忌癥，但應(yīng)避免創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)。消化系統(tǒng)的潰瘍大量出血會導致現(xiàn)有凝血因子的大量消耗。肝臟相關(guān)疾病如肝硬化，會使凝血因子合成的大量減少。凝血因子過度消耗或合成減少，或并存時，機體的凝血功能會急劇下降，手術(shù)風險增大。建議與?？漆t(yī)師合作，術(shù)前嚴格控制好凝血指標后再行手術(shù)［25］。感染、骨改變、出血風險及藥物代謝改變等并發(fā)癥使得腎臟疾病患者的種植治療更具風險與挑戰(zhàn)。透析過程中會使用的小分子肝素或肝素，會打破體內(nèi)的凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡。不推薦于透析當天進行種植手術(shù)，隔日手術(shù)前也應(yīng)進行完善的凝血功能檢查與評估［26］，慎重使用經(jīng)腎代謝的藥物，以免加重腎臟負擔。

2 風險規(guī)避措施

2.1 監(jiān)測生命體征

生命體征不僅有助于評估患者術(shù)前病情輕重與危急，還可以幫助發(fā)現(xiàn)遺漏病情。

血壓控制情況的評估，對CVD 患者意義重大。若控制得當，可有效降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生率［3］。血壓較高的患者（＞140/90 mmHg）應(yīng)暫緩進行種植手術(shù)，控制良好后擇期進行種植手術(shù)。指南推薦［9］圍術(shù)期降壓目標為：不超過60 歲的患者血壓應(yīng)＜140/90 mmHg；60 歲及以上不伴糖尿病、慢性腎病，收縮壓＜150 mmHg；超過80 歲，收縮壓維持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，控制目標＜140/90 mmHg。部分高血壓患者可以通過服藥并輔以其他降壓方式將血壓控制在正常范圍，但進行種植手術(shù)的風險仍高于正?；颊?。必要時請求專科醫(yī)生協(xié)助，在監(jiān)護下進行種植手術(shù)。此外，低血壓同樣不利于種植手術(shù)的進行。

呼吸頻率及節(jié)律的改變意義重大，這提示患者可能患有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中改變提示患者急性發(fā)作或誤吞誤咽器械。術(shù)前發(fā)現(xiàn)時應(yīng)暫緩進行種植手術(shù)，?？茣\治療。術(shù)中推薦使用橡皮障隔離刺激，且囑患者隨身備藥。發(fā)作時停止操作并盡快去除口內(nèi)器械，尋找可能病因。若不能及時發(fā)現(xiàn)患者的呼吸異常，則可能延誤最佳治療時機。

心律、心率、脈率是與心臟密切相關(guān)的指標。不在正常范圍內(nèi)的心率需要引起重視。心律＜40次/分提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導阻滯，45～60 次/分為心動過緩，此時都應(yīng)暫緩進行種植手術(shù)，建議患者心內(nèi)科會診。非病理因素，如吸煙、飲茶、體力活動及情緒激動可能導致心率升高。去除刺激因素后，若降至正常范圍，則可進行種植手術(shù)。否則提示心動過速，可能伴有發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血等病理狀態(tài)，應(yīng)暫緩進行種植手術(shù)，及時對因治療。對于患有CVD 或CVD 高危人群，最好能在心電監(jiān)護下進行種植手術(shù)。正常情況下脈率與心率一致，否則提示可能出現(xiàn)了房顫，及時對癥處理后，建議進行?？茣\。

2.2 評估重要臟器的功能

系統(tǒng)性疾病導致嚴重不可逆的臟器損害時，可能并無特異性表現(xiàn)，因此，有必要檢測患者心、肺、肝、腎等重要臟器的功能。建議針對呼吸系統(tǒng)疾病高?；颊哌M行術(shù)前肺功能檢查及術(shù)前胸片檢查。腎功能的評價主要通過生化檢測，如Na+，K+，Ca2+，Mg2+，Cl-，血尿素，肌酐和碳酸氫鹽水平［26］。而指標的可接受范圍需要由?？漆t(yī)生對患者病情進展及程度進行評估后給出。若心臟等重要器官功能分級極差，種植手術(shù)可能帶來猝死風險。

2.3 檢測針對性生化指標

針對性生化指標的檢測可以幫助種植醫(yī)生更好地評估病情?？紤]到感染風險與傷口愈合，常規(guī)需要測量空腹血糖值，超出正常范圍時可以綜合其他情況考慮是否暫緩進行種植手術(shù)。明確診斷為糖尿病的患者或疑似糖尿病患者，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）的檢測必不可少。血糖控制不佳（HbA1C＞8.0%）可能導致種植修復(fù)的失敗［27，28］。將HbA1C 列為種植患者的常規(guī)檢測指標將會是一種更為安全的做法。各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈κ窃S多系統(tǒng)性疾病的共同表現(xiàn)，而種植手術(shù)被認為是一個高出血風險的過程［29］，因此種植手術(shù)前評價凝血功能可以更好地輔助風險評估。通過全血細胞計數(shù)、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間等來評估。若患者凝血功能異常，可能會出現(xiàn)術(shù)中大出血或術(shù)后止血困難。

3 小 結(jié)

以上僅針對患有單一系統(tǒng)性疾病患者口腔種植診療中的風險進行評估。各種系統(tǒng)性疾病之間關(guān)系密切，同一個體可能同時罹患多種系統(tǒng)性疾病，很難將每一種可能一一列舉敘述，文中的部分風險評估方式及規(guī)避手段由于缺乏臨床證據(jù)及專家共識，并不能作為規(guī)范的臨床操作指南。種植醫(yī)生在診療過程中應(yīng)具備一種全局觀，必要時在專科醫(yī)生的幫助下制定并完成手術(shù)。