王耀華 魏建全

目前胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后主要的治療方法為外科手術，清除病灶、植骨融合等方式可有效控制患者的病情，但臨床上術前常規(guī)需抗結(jié)核治療＞4周，使患者病情、體溫、血紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等恢復至正常狀態(tài)，保證手術的治療療效及安全性[1,2]。但近年來，有學者認為，胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后，脊髓水腫、變性、壞死時刻進行，應盡早進行手術以避免永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，甚至可不考慮藥物治療而直接采取急診手術[3]。對此，本研究通過對胸椎結(jié)核患者在脊髓損傷后的不同時間點進行手術，探討不同手術時機對患者療效及ESR的影響，以期為該疾病的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取河西學院附屬張掖人民醫(yī)院骨科自2013年2月至2016年7月收治的胸椎結(jié)核合并脊髓損傷患者150例。納入標準：（1）經(jīng)臨床癥狀、胸X線片、胸椎CT、痰涂片、實驗室、血常規(guī)等檢查為脊柱結(jié)核[4]；（2）結(jié)核在胸椎且合并脊髓損傷；（3）年齡＞18歲、無精神病病史；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；（2）拒絕或中途退出本次研究；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾病；（4）有嚴重出血傾向或凝血功能障礙等。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過。

按照脊髓損傷后手術時機按入院順序在1∶1∶1下分為即刻組（即刻）、早期組（抗結(jié)核治療2～4周）、常規(guī)組（抗結(jié)核治療＞4周），每組50例。即刻組：男性28例、女性22例，年齡范圍33～64歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）值18.23～30.77 kg/m2，病程6～12個月；早期組：男性30例、女性20例，年齡32～65歲，BMI值18.19～30.82 kg/m2，病程6～12個月；常規(guī)組：男性31例、女性19例，年齡31～65歲，BMI值18.20～30.85 kg/m2，病程6～12個月，3組患者在性別、年齡、BMI值、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳細信息見表1。

表1 3組患者一般資料比較

二、治療方法

1.抗結(jié)核治療：采用利福平、吡嗪酰胺、異煙肼、乙胺丁醇等抗結(jié)核治療，期間囑嚴密臥床休息、加強營養(yǎng)支持、指導肺功能鍛煉和定期監(jiān)測血沉、肝腎功能、血尿酸情況并調(diào)整用藥。

2.手術治療：患者均行氣管插管全麻，根據(jù)患者具體情況選擇術式。（1）前路手術：前路結(jié)核病灶清除、減壓、椎間植骨及前路釘棒系統(tǒng)固定術，共96例；（2）后路固定聯(lián)合一期或二期經(jīng)前路手術：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、前路病灶清除、減壓及椎間植骨融合術，共50例；（3）單純經(jīng)后路手術：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、病灶清除、全椎板減壓、椎間及橫突間植骨，共4例。

3.術后處理：術畢將常規(guī)病灶標本送病理檢查、結(jié)核快速培養(yǎng)、藥敏試驗、營養(yǎng)支持、抗結(jié)核治療、指導肺功能鍛煉、復查胸椎X線片（了解內(nèi)固定有無松動、斷裂、植骨融合等）、及時指導功能鍛煉等。

三、觀察指標和評價標準

比較3組患者手術時間、術中出血量、植骨融合時間、并發(fā)癥、12個月隨訪期間復發(fā)等情況，于術前、術后6個月觀察ESR、疼痛、神經(jīng)功能情況。（1）植骨融合為復查胸椎X線片可見融合區(qū)連續(xù)骨小梁形成、融合椎體周圍有明顯的骨橋形成，并發(fā)癥包括肺部感染、皮下血腫、胸腔損傷等，ESR由血常規(guī)檢查測定[5]；（2）疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），作10 cm直線，一端為0（無痛）、另一端為10（最痛），總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈[6]；（3）神經(jīng)功能采用美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）評分法，分為5級（1～5分），得分越高表示神經(jīng)功能越良好[7]。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，性別、并發(fā)癥、復發(fā)率等計數(shù)資料比較以率（%）表示，樣本量≥5的采用χ2檢驗，樣本量＜5的采用Fisher精確檢驗；年齡、BMI值、病程、手術時間、術中出血量、植骨融合時間、ESR、VAS、ASIA評分等計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用方差分析，組內(nèi)術前與術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、3組患者手術時間、術中出血量、植骨融合時間比較

即刻組、早期組明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即刻組與早期組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表2。

二、3組患者并發(fā)癥比較

即刻組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即刻組與早期組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

三、3組患者ESR、VAS、ASIA評分及復發(fā)率比較

3組患者術后ESR、VAS評分明顯低于術前，即刻組術后ESR、VAS評分及復發(fā)率明顯高于早期組、常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），早期組與常規(guī)組術后ESR、VAS評分及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在ASIA評分方面，3組患者術后明顯高于術前，即刻組、早期組明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即刻組和早期組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細信息見表4。

表4 3組患者ESR、VAS、ASIA評分及復發(fā)率比較

討論

脊柱結(jié)核是臨床上常見的結(jié)核疾病，由結(jié)合分支桿菌感染所致，占全身關節(jié)結(jié)核病的首位，其發(fā)病部位以胸椎為主，常易引起脊髓損傷，發(fā)生率為10%～46%，可導致神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者的身體健康[8,9]。目前，胸椎結(jié)核合并脊髓損傷治療的目的是將病灶內(nèi)的病變部位進行徹底清除、完成脊髓減壓，從而恢復脊髓正常的生理功能。其常用的手術有前路手術、后路固定聯(lián)合一期或二期經(jīng)前路手術、單純經(jīng)后路手術等，相關研究顯示3種術式術后效果差異無統(tǒng)計學意義[10,11]。但在臨床手術治療中，手術時機的選擇及手術安全性一直是學術界爭論的焦點。傳統(tǒng)手術時機為在損傷術前需抗結(jié)核治療4周或更長時間，待病情穩(wěn)定方可手術，有利于避免手術過程中結(jié)核病灶擴散，防止結(jié)核病復發(fā)[12,13]。但有研究顯示，脊柱結(jié)核合并脊髓損傷時間越長，脊髓水腫、變性及截癱癥狀愈發(fā)嚴重，建議應早期進行手術清除椎管內(nèi)死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及膿腫，甚至放寬手術適應證、按急診對待，先行手術治療后再予以抗結(jié)核藥物治療[14,15]。

本研究通過分別在胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后即刻、抗結(jié)核治療2～4周后、核治療＞4周后進行手術，發(fā)現(xiàn)在ASIA評分方面，3組患者術后明顯高于術前，即刻組、早期組明顯高于常規(guī)組，即刻組與早期組基本相同，表明即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進行手術能更有效地改善患者的神經(jīng)功能。這可能是由于盡早接受手術治療可及時解除脊髓損傷癥狀，緩解持續(xù)性神經(jīng)損傷而避免永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，從而促進了患者神經(jīng)功能的恢復。而3組患者術后ESR、VAS評分明顯低于術前，即刻組術后ESR、VAS評分及復發(fā)率明顯高于早期組、常規(guī)組，早期組與常規(guī)組術后ESR、VAS評分及復發(fā)率基本相同，表明即刻進行手術會影響患者術后療效，未能有效改善患者的疼痛、ESR水平，導致了復發(fā)的發(fā)生。這可能是由于過早進行手術，病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量較多且活躍，術中易造成結(jié)核分枝桿菌的全身播散，從而影響療效、造成復發(fā)，導致疼痛、ESR水平高等中毒癥狀未能有效改善。而經(jīng)抗結(jié)核治療后，有效減少了病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量并抑制了其活躍性，使脊柱病變趨于穩(wěn)定、體質(zhì)有所恢復，有利于手術的實施和病變的治愈[16,17]。同時，本研究早期組、常規(guī)組ESR、VAS評分、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，表明抗結(jié)核治療2～4周后進行手術也達到了與結(jié)核治療＞4周后進行手術同樣的效果，這可能是與近年來醫(yī)療技術的發(fā)展與成熟、抗結(jié)核治療的療效水平提高有關[18]。此外，本研究在手術時間、術中出血量、植骨融合時間方面，即刻組、早期組明顯低于常規(guī)組，即刻組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，表明即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進行手術，能更有效減少患者的手術創(chuàng)傷，抗結(jié)核治療2～4周后進行手術能夠有效減少患者的并發(fā)癥。這可能是由于結(jié)核病的病理過程為滲出期、纖維素期、機化期的依次進展，長時間的抗結(jié)核治療（＞4周）后，病灶可能已發(fā)生機化、鈣質(zhì)沉積等，會增加手術清除病灶的難度，并且增加對病灶及其周圍組織的損傷，從而增加了肺部感染、皮下血腫、胸腔損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風險[19,20]。而本研究早期進行手術，可能其手術難度較低，減少了手術對機體的創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生的風險，且即刻組和早期組術中出血量、植骨融合時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示即刻、抗結(jié)核治療2～4周后進行手術對上述指標無明顯的影響作用。

目前，關于胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術時機的選擇仍存在較大爭議，多數(shù)報道認為脊髓損傷后6～8 h為手術治療的黃金時間，但由于急救、轉(zhuǎn)運、相關術前檢查等均需時間，且此時病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量較多且活躍，易導致患者術后預后不良，而若未能及時實施手術治療，又可能耽誤救治而導致療效欠佳[13,14]。本研究結(jié)果提示胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術時機的選擇應在規(guī)范抗結(jié)核治療2～4周后，可有效減少抑制病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量活性，有助于減少其對脊髓的進一步損傷，降低手術難度，并在不耽誤救治的情況下更好、更有效、更低創(chuàng)地通過手術解除脊髓壓迫、促進截癱恢復以及患者神經(jīng)功能恢復。

綜上所述，胸椎結(jié)核患者脊髓損傷后手術時機的選擇應在規(guī)范抗結(jié)核治療基礎上，適當?shù)貙颊哌M行早期手術（損傷后抗結(jié)核治療2～4周），既具有良好的治療效果，改善了疼痛、ESR水平，又有效減少了患者手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進了患者神經(jīng)功能恢復，值得臨床作進一步推廣。