劉明華1，董宏宇1，陳 宇

(1.太原侯麗萍風(fēng)濕骨病中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030006；2.廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

臨床中風(fēng)濕性患者肩部疼痛及活動(dòng)受限常常以局部骨質(zhì)疏松及肩周炎等對(duì)待，以口服止痛藥、局部針灸、按摩、封閉等治療，療效不顯著。通過(guò)肩關(guān)節(jié)磁共振的檢查發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性疾病患者很大一批存在“第二肩關(guān)節(jié)”的撞擊綜合征[1]。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前三分之一部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面，肩袖-尤其是岡上肌腱-位置首當(dāng)其沖，故常常以肩袖損傷的情況來(lái)分期肩峰下撞擊綜合征。在肩關(guān)節(jié)病變中肩袖損傷約占17%～41%.其主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙.最早在1834年由Smith發(fā)現(xiàn)并命名,當(dāng)時(shí)未被引起重視[2]。而其本身缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和規(guī)范的治療方法，且易與肩周炎相混淆而誤診后進(jìn)行錯(cuò)誤的大力度的鍛煉治療。重度肩袖肌腱撕裂甚至全層斷裂等內(nèi)科保守治療效差，須手術(shù)治療。太原侯麗萍風(fēng)濕骨病中醫(yī)醫(yī)院通過(guò)改良治療技術(shù)用藥，對(duì)各期肩峰下撞擊綜合征肩袖損傷患者應(yīng)用保守治療在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面取得一定效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇太原侯麗萍風(fēng)濕骨病中醫(yī)醫(yī)院2017年～2019年74例肩袖損傷患者；隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組(37例)：男15例，女22例；年齡27歲～71歲，平均(57.54±6.43)年；病程為2周～1.5年，平均(40.5±16.65)周；治療組(37例)：男21例，女16例；年齡25～70歲，平均(54.17±6.15)年；病程2周～2年，平均(53.1±21.73)周；兩組患者一般資料、病情病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Neer[3]分期屬于Ⅰ、Ⅱ期者?；颊呒凹覍僦橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他系統(tǒng)疾病，體內(nèi)有假體、鋼板，安裝心臟支架、起搏器等；患有精神類(lèi)疾??；伴有截癱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)完全變形與行動(dòng)不便者；腫痛關(guān)節(jié)位置有皮膚潰爛感染現(xiàn)象；酒精過(guò)敏者。

1.2 方法

對(duì)照組，給予非甾體藥物塞來(lái)昔布膠囊100 mg，1次/d，口服。治療4周。普通針灸治療，15 d為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

治療組，應(yīng)用本院制劑養(yǎng)血舒筋藥酒(晉藥制字AZ20070064)20 mL/次，3次/d。同時(shí)應(yīng)用該藥酒進(jìn)行局部藥物離子導(dǎo)入，1次/d，20 min/次。針灸治療取穴：天宗、肩髃、肩髎、臂臑、曲池等，用瀉法，提插捻轉(zhuǎn)，以肩臂酸麻脹為度，留針20 min，加艾灸。手法方面，重點(diǎn)給予斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前鋸肌進(jìn)行滾、搓、揉等輕手法按摩，每次20 min，急性期以輕柔手法為主，慢性期手法可稍重?；颊哒?，術(shù)者先用拿法，拿捏岡上部，肩部，上臂部肌肉，自上而下，以疏通經(jīng)絡(luò)；然后術(shù)者用拇指在岡上肌部位做局部彈撥、按揉、分筋法，以舒筋活絡(luò)；最后術(shù)者一手按肩部，一手拿手腕部，相對(duì)用力撥伸肩關(guān)節(jié)，拿腕之手做肩搖法，再以?xún)墒挚圩』紓?cè)手大、小魚(yú)際部，在向下?tīng)恳耐瑫r(shí)做上肢的牽抖法，以滑利關(guān)節(jié)[4]。患者雙臂作胸前交叉，雙手搭在對(duì)側(cè)肩上，令肩胛骨向外展開(kāi)，于脊柱旁開(kāi)5～8 cm處行點(diǎn)、擦法，增加“肩胛胸壁關(guān)節(jié)”活動(dòng)度。15 d為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。兩個(gè)療程間可適當(dāng)休息。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者患者治療愈顯率、治療前后疼痛指數(shù)、CMS評(píng)分指標(biāo)。

治愈：患者肩部關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)正常；顯效：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、腫痛癥狀均獲得好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、腫痛癥狀無(wú)緩解甚至加重?；颊咛弁粗笖?shù)采用VAS完成評(píng)定，設(shè)定0分(完全無(wú)痛)到10分(疼痛難忍)，由患者指出自己疼痛位置，記錄并計(jì)算。結(jié)果同疼痛程度成正相關(guān)。應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，分優(yōu)(91～100分)，良(81～90分)，中(71～80分)，差(70分以下)4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)兩組患者治療結(jié)果展開(kāi)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料(治療愈顯率)以%形式展開(kāi)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(VAS評(píng)分)以形式展開(kāi)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率對(duì)比

對(duì)照組治愈7例，顯效19例，無(wú)效11例，總有效率70.27%；治療組治愈14例，顯效22例，無(wú)效1例，總有效率97.30%。 兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.09，P<0.05)。

2.2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比(見(jiàn)表2)

表2 兩組肩袖損傷患者VAS評(píng)分臨床對(duì)比 分

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

3 討論

針對(duì)肩峰下撞擊綜合征的患者在實(shí)施西醫(yī)治療期間，塞來(lái)昔布藥物的應(yīng)用較為普遍，其作為非甾體抗炎藥物之一，在應(yīng)用后將系列副作用降低的條件下，可以獲得鎮(zhèn)痛消炎的效果。但是單純西藥治療，仍然呈現(xiàn)出藥物作用有限的特點(diǎn)。尤其是肩峰下撞擊綜合征患者服用后僅有短時(shí)間的止痛效果，對(duì)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善基本無(wú)效。

該病屬中醫(yī)“筋傷”范疇，與感受外邪、損傷致局部氣血瘀滯，筋膜粘連關(guān)系密切。本治療組采用養(yǎng)血舒筋藥酒為侯氏療法制劑，由以下藥物組成：當(dāng)歸、木瓜、桂枝、川牛膝、羌活、獨(dú)活、香附、熟地黃、蓽茇、杜仲、枸杞、烏梢蛇、蜈蚣、白芍、三七、制馬錢(qián)子、地龍、丹參、紅花、土鱉蟲(chóng)、全蝎、大棗、川芎、制草烏[5]?？v觀全方，可將藥方拆分為桃紅四物湯加身痛逐瘀湯及肩凝湯加味(婁多峰方)等方藥。將桃紅四物湯合身痛逐瘀湯為君，均有當(dāng)歸、川芎、紅花；以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。配白芍、熟地、地龍，羌活，香附等，以強(qiáng)勁的破血之品紅花為主，力主活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血舒經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。兩方做為養(yǎng)血舒筋藥酒的君方，其使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，化瘀生新是其顯著特點(diǎn)。肩袖損傷的患者局部的氣血凝滯，與肌腱韌帶的損傷正需以上藥物能量的補(bǔ)充及陳舊瘀滯的祛除并舉。臣方肩凝湯加味中當(dāng)歸、丹參、生地養(yǎng)血活血、散瘀止痛；桂枝上行肩臂，可舒筋脈之?dāng)伡?、利關(guān)節(jié)之壅滯，且對(duì)于祛除太陽(yáng)經(jīng)中的濕氣作用明顯[6]；配羌活、以通絡(luò)祛風(fēng)寒濕邪；香附乃血中之氣藥，可行氣活血，氣行則血行，諸藥配伍，肩凝可除，共同起到溫經(jīng)散寒、益氣活血的作用。佐以地龍、土元、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)剔骨，木瓜、牛膝、獨(dú)活、杜仲、枸杞等逐痹痛，堅(jiān)筋骨；馬錢(qián)子、烏梢蛇、三七、蓽菝等穿筋透絡(luò)，消腫散結(jié)，和絡(luò)止痛。全方內(nèi)服外用，共同起到養(yǎng)血祛風(fēng)，舒筋止痛的功效。有氣血學(xué)說(shuō)認(rèn)為發(fā)生該病的主要原因是氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致了該部位的邪氣淤積過(guò)多，筋骨損傷為血運(yùn)不養(yǎng)的主要原因[6]。養(yǎng)血舒筋藥酒恰恰起到了修復(fù)肩部筋骨損傷所致之血運(yùn)不養(yǎng)狀態(tài)。加之侯氏理筋手法可起到促進(jìn)部氣化，活血化瘀，消腫止痛，疏通經(jīng)絡(luò)，理順筋結(jié)的作用。再配合以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛之針灸共達(dá)恢復(fù)之目的。

綜上所述，對(duì)于肩峰下撞擊綜合征患者在臨床治療期間，單純應(yīng)用西藥藥物及普通針灸施治，無(wú)法獲得顯著效果，難以在短時(shí)間將疼痛癥狀進(jìn)行緩解，并且對(duì)于肩峰下撞擊綜合征致肩袖損傷患者尤其是2級(jí)以上的肌腱撕裂患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)幾乎無(wú)效，如暫時(shí)不行手術(shù)或無(wú)條件行手術(shù)治療者，只有通過(guò)迂回方法，增加肩胛骨與胸壁的活動(dòng)來(lái)代償肩袖損傷所造成的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。在此基礎(chǔ)上，選擇養(yǎng)血舒筋藥酒進(jìn)行口服、外用配合治療，能夠?qū)Σ≡罹植恳嗥鸬绞娼罨钛淖饔?，從而于癥狀改善以及疼痛緩解方面效果顯著，癥狀緩解時(shí)間獲得縮短，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)獲得改善，促進(jìn)肩袖損傷患者尤其是老年患者不能耐受及恐懼手術(shù)者，部分不通過(guò)手術(shù)可達(dá)到關(guān)節(jié)功能位，預(yù)后效果改善、病情康復(fù)以及生活品質(zhì)提升。