(中國(guó)人民解放軍第九八五醫(yī)院，山西 太原 030001)

維持性血液透析治療是慢性腎臟病5期(尿毒癥期)患者的主要治療措施，慢性心力衰竭的發(fā)生率占這一人群的65%-70%，成為導(dǎo)致透析患者死亡的最主要原因，同時(shí)漫長(zhǎng)的透析治療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)價(jià)值感低下，家庭角色的變化等諸多因素導(dǎo)致透析患者存在焦慮、抑郁等多種心理障礙[1]。透析患者中心力衰竭伴隨心理障礙者發(fā)生率更高。因此，有效治療透析患者心力衰竭及改善心理障礙，對(duì)慢性腎臟病血液透析患者生活質(zhì)量的提高、生存率的增加均有著重要的臨床意義。多次更新的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》在2018年版再次肯定了中藥在心衰治療中的作用[2]。而且中醫(yī)藥對(duì)情志的調(diào)節(jié)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。振源膠囊是治療心力衰竭的常用中成藥，同時(shí)對(duì)于患者情緒障礙有良好的治療作用[3]。該藥物用于血液透析患者的臨床研究罕見(jiàn)報(bào)道，本研究旨在觀察振源膠囊對(duì)于維持性血液透析患者合并慢性心力衰竭及心理障礙的治療作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇中國(guó)人民解放軍第九八五醫(yī)院2017年10月～2019年3月間血液透析合并慢性心力衰竭伴情緒障礙患者57例，男30例，女27例，初始透析年齡27～75歲，平均53±7.9歲，均已開(kāi)始血液透析治療5月以上，紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，LVEF≤45%，焦慮障礙21例，抑郁障礙36例。排除精神性疾病、心功能Ⅳ級(jí)，慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法

將57例患者隨機(jī)分為對(duì)照組29例，包括焦慮癥11例，抑郁癥18例，治療組28例，包括焦慮癥10例，抑郁癥18例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，正常規(guī)律血透的同時(shí)固定使用ACEI/ARB類(lèi)藥物及β受體阻滯劑降低血壓，糾正貧血并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理；治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用振源膠囊(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026091)，劑量為2粒/次，3次/d。所有患者維持治療6月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后心率、腦鈉肽、6 min步行試驗(yàn)(6MWT：患者 6 min在室內(nèi)沿直線往返行走的距離)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化：左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)[4]對(duì)患者情緒進(jìn)行評(píng)估。觀察治療期間血壓增高、心衰惡化、肝功能異常、血糖、血脂、血鉀異常等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、2)

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)變化

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

表2 焦慮抑郁評(píng)分情況比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與治療后比較，P<0.05

3 討論

尿毒癥患者定期的血液透析超濾脫水糾正容量超負(fù)荷，同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑共同阻滯SNS和RASS系統(tǒng)異常激活，后者的治療正是近年來(lái)慢性心力衰竭治療所倡導(dǎo)的“金三角”的概念，然而透析患者心力衰竭的預(yù)后仍不容樂(lè)觀[2]。抑郁焦慮情緒是決定慢性心力衰竭(CHF)患者預(yù)后的重要因素，同時(shí)也是血液透析患者并發(fā)心力衰竭的必然結(jié)果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史悠久、源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在諸多論述中均有情志與心病的記載，如《東醫(yī)寶鑒》中提到：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃資于道”。明代醫(yī)家張介賓在《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·情志九氣》中指出“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)”?！短绞セ莘街涡谋灾T方》中所云：“夫思慮繁多則損心,心虛故邪乘之...”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明血液透析患者的心理障礙與漫長(zhǎng)的治療所帶來(lái)的身體痛苦：疲乏、疼痛和睡眠障礙高度相關(guān)[1]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥可從多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮治療心力衰竭的作用，其單藥組方即可實(shí)現(xiàn)益氣、利水、溫陽(yáng)、活血、化瘀等諸多作用。振源膠囊中人參果益氣通脈、生津止渴，用于治療胸痹、心悸等，其主要活性成分人參果總皂苷、活性肽及人參多糖等能夠增強(qiáng)心功能，增加心肌收縮力及心搏出量，使外周血管擴(kuò)張，改善心肌缺血，降低心臟負(fù)荷，從而達(dá)到緩解心衰的目的[5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療尿毒癥合并心衰中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其心衰本質(zhì)屬心陽(yáng)不足，水氣凌心，心陽(yáng)不能溫固腎水致腎中寒水不化，發(fā)為胸痹、心悸。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、水濕，治當(dāng)補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)心陽(yáng)兼顧五臟，同時(shí)利水化瘀，則水火既濟(jì)，心腎相交。振源膠囊作為治療慢性心衰的中成藥已臨床運(yùn)用多年，方中人參果提取物補(bǔ)益元?dú)?，寧心安神，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的治則治法相吻合，改善尿毒癥患者虛損、久虛不復(fù)之癥候療效確切。

本研究加用振源膠囊治療維持性血透患者合并心力衰竭及心理障礙6個(gè)月后，治療組同治療前及與對(duì)照組相比，心率、LVEF均有明顯改善，表明振源膠囊能抑制交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)心肌收縮力，且未見(jiàn)不良反應(yīng)。BNP血清學(xué)水平反應(yīng)了心室舒張末期壓力的變化，是臨床用來(lái)篩查評(píng)估慢性心力衰竭患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，腎臟是其在體內(nèi)唯一的清除途徑，因此，在透析患者中，其平均水平多>1 000 pg/L。此研究中，治療組治療6月后BNP水平顯著下降，提示振源膠囊可通過(guò)降低左室舒張末壓，減輕左室前負(fù)荷，從而改善心功能，與此同時(shí)，反映運(yùn)動(dòng)耐量的指標(biāo)6MWT，在治療組中較治療前增加了約18 m，提示振源膠囊可在一定程度上提高慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而兩組治療前后LVDd變化均不顯著，表明左心室結(jié)構(gòu)還未發(fā)生明顯改變，可能與觀察時(shí)間較短，心臟組織形態(tài)學(xué)的變化需要更為長(zhǎng)期持續(xù)的研究有關(guān)。同時(shí)治療組患者的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分較治療前有顯著下降，提示振源膠囊對(duì)尿毒癥患者心理障礙的治療作用，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。由于本次研究樣本采集量小，臨床觀察時(shí)間較短，故本研究中尚未將慢性心力衰竭患者再住院率、死亡率及中醫(yī)癥候療效、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(如明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷)等做為觀察指標(biāo)，應(yīng)在今后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

此研究結(jié)果提示振源膠囊對(duì)血液透析患者心力衰竭及心理障礙有良好治療作用，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，為這類(lèi)患者的治療提供了新的選擇。