(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

宮頸癌是臨床上最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，隨著老齡社會(huì)的不斷發(fā)展，高齡宮頸癌患者人數(shù)逐年增加，發(fā)病率與死亡率仍呈不斷上升的趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在宮頸癌治療中得到了廣泛的應(yīng)用[2]。但高齡宮頸癌患者因全身臟器功能衰退，代償能力及對手術(shù)的耐受力均較年輕人差，且高齡患者往往伴發(fā)有多種慢性病，病情更為復(fù)雜，給術(shù)中及術(shù)后都帶來了較大的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前國內(nèi)對于腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療高齡宮頸癌的相關(guān)研究較少，本文開展相關(guān)研究，旨在為高齡宮頸癌患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年1月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受治療的84例高齡宮頸癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南》[4]中宮頸癌的相關(guān)診斷，且經(jīng)病理確診；年齡在70歲及以上；意識(shí)清晰，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重盆腔炎的患者；凝血功能異常的患者；合并其他惡性腫瘤的患者。隨機(jī)將患者分為兩組，每組各42例。其中對照組年齡70～83歲，中位年齡75.66歲；宮頸癌FIGO分期ⅠA1期18例、ⅠA2期24例；鱗癌20例、腺癌16例、腺鱗癌6例。觀察組年齡71～85歲，中位年齡77.23歲；宮頸癌FIGO分期ⅠA1期16例、ⅠA2期26例；鱗癌18例、腺癌17例、腺鱗癌7例。兩組患者年齡、疾病分期、病理類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均先對合并癥進(jìn)行評估并對癥治療。兩組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備，取膀胱截石頭低足高位，常規(guī)消毒鋪巾。對照組行開腹廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：先行腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)再行開腹宮頸癌根治術(shù)。觀察組則行腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體操作如下：安置引流器與托宮器以操縱子宮，常規(guī)建立氣腹，穿刺置鏡進(jìn)行腹腔與盆腔探查。雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：由上到下對髂總、髂外及腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，保留閉孔窩，對閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。完成淋巴結(jié)清掃后行全子宮切除術(shù)：自髂內(nèi)動(dòng)脈起始處游離并凝斷子宮動(dòng)脈，游離輸尿管，游離主韌帶、骶韌帶3.0 cm以上切除。下推膀胱、直腸，將陰道壁3.0 cm以上游離，在3.0 cm處切除子宮，經(jīng)陰道取出標(biāo)本。經(jīng)陰道對陰道殘端進(jìn)行縫合，腹腔鏡下沖洗盆腔，止血后放置引流管。兩組患者術(shù)后均給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，視患者情況給予早期營養(yǎng)，若拔除導(dǎo)尿管12h后仍無自主排尿則考慮尿潴留，重置導(dǎo)尿管。患者術(shù)后無并發(fā)癥，可自行走動(dòng)則可出院。術(shù)后根據(jù)NCCN指南及患者意愿行輔助化療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對比兩組手術(shù)一般情況、并發(fā)癥發(fā)生率、1年生存率及炎癥指標(biāo)。手術(shù)一般情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。并發(fā)癥主要記錄患者術(shù)后尿潴留、淋巴囊腫、切口感染及臟器損傷等情況。對患者隨訪1年，記錄患者1年生存率。在術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d分別抽取患者空腹靜脈血4 mL，檢測CRP水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況對比(見表1)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率對比(見表2)

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)對比(見表3)

表1 兩組患者手術(shù)一般情況對比

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率對比 例

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)對比

注：1)與治療前對比，P<0.05；2)與術(shù)后同期對比，P<0.05

3 討論

目前國內(nèi)已有大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。但因高齡宮頸癌患者常伴有心腦血管疾病及肺部疾病等基礎(chǔ)病，在腹腔鏡手術(shù)中為了擴(kuò)大手術(shù)操作空間需向腹部沖入CO2，在充氣過程中可導(dǎo)致膈肌上抬而影響肺的通氣，因而對于年齡70歲以上的高齡宮頸癌患者可否實(shí)施腹腔鏡治療目前尚未達(dá)成一致意見。

本文研究結(jié)果顯示對照組并發(fā)癥發(fā)生率、1年生存率分別為14.28%、73.80%，與對照組的4.76%、80.95%均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)不增加并發(fā)癥發(fā)生率對1年生存率也無顯著影響，安全性較高。本研究采取在術(shù)前先對肺功能較差的患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練使患者增強(qiáng)對手術(shù)的耐受，手術(shù)過程中施加常規(guī)氣腹壓力并未增加并發(fā)癥發(fā)生率反而因氣腹有一定壓力可減少患者小血管出血而降低術(shù)中出血量，加上腹腔鏡手術(shù)可有效放大手術(shù)視野，操作更為精細(xì)可有效減少血管損傷而進(jìn)一步降低出血量。兩組患者治療后CRP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈現(xiàn)升高后下降的趨勢，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)對照組CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯大于對照組。提示腹腔鏡手術(shù)可明顯降低炎癥因子。任何手術(shù)操作都對患者機(jī)體均可造成損傷而引起應(yīng)激反應(yīng)，為患者康復(fù)帶來不利因素。本研究選擇炎癥因子作為應(yīng)激反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)，CRP是公認(rèn)較為敏感炎癥因子，在創(chuàng)傷早期即有明顯表達(dá)，因腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，所以CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥指標(biāo)觀察組較對照組有明顯的優(yōu)勢。對于手術(shù)一般情況，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯較對照組少，觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較對照組多。因腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，且腹腔未完全暴露，手術(shù)操作靈活性、精確性均較高，對腸管干擾小，對于盆腔內(nèi)環(huán)境干擾較小，可加速患者術(shù)后肛門排氣及胃腸道功能的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有放大功能，在進(jìn)行淋巴結(jié)清除時(shí)可放大操作，使得淋巴結(jié)清掃更為完全，清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯多于對照組。同時(shí)因腹腔鏡手術(shù)視野較小且操作也更為復(fù)雜所以手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開腹明顯延長。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)安全可行，不增加并發(fā)癥發(fā)生率對1年生存率無顯著影響，在術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目及炎癥指標(biāo)方面腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯。