(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腰椎管狹窄癥(Lumbar spinal stenosis，LSS)主要由腰椎解剖結(jié)構(gòu)病變所致，通常伴有下肢、腰背疼痛，嚴(yán)重影響患者正常日常生活[1]。目前臨床治療LSS主要有保守與手術(shù)2種治療方案，而理療推拿、藥物治療等保守治療無(wú)法解除臨床癥狀[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在一定局限性，可延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)周期，且其并發(fā)癥多，不利于改善中遠(yuǎn)期預(yù)后。因此探索一種恢復(fù)期短、并發(fā)癥少的手術(shù)術(shù)式，對(duì)于老年LSS患者而言具有重要意義?；诖耍狙芯窟x取102例老年LSS患者，分析經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)的應(yīng)用價(jià)值與安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院老年LSS患者102例(2017年1月～2018年7月)，根據(jù)手術(shù)方案不同分為消融組(n=51)與開(kāi)放組(n=51)。其中消融組：女23例，男28例；年齡62～73歲，平均(65.87±1.32)歲；病程0.3～25.0年，平均(11.92±3.84)年；開(kāi)放組：女24例，男27例；年齡63～75歲，平均(66.01±1.24)歲；病程0.5～24.9年，平均(12.06±4.05)年。2組基本資料(年齡、病程、性別)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡>60歲；符合手術(shù)指征；知情并簽署同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯出血傾向、凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；存在嚴(yán)重后縱韌帶骨化者；既往有腰部手術(shù)史者；合并腎肺等重要臟器器質(zhì)性病變者；存在認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 開(kāi)放組 接受開(kāi)放手術(shù)減壓并后路椎體間融合術(shù)。取吸入或靜脈全身麻醉，行俯臥位，借助C形臂X線機(jī)透視并確診手術(shù)區(qū)域，并以受累椎體為核心行1個(gè)切口(長(zhǎng)度約為10 cm)，于正中入路，依次將皮膚、皮下組織切開(kāi)，同時(shí)剝離并牽引骶棘肌，完全顯露椎間隙、椎體棘突及椎板關(guān)節(jié)突。然后利用X線機(jī)明確螺釘位置、方向與深度，將椎弓根螺釘置入，切除棘突、椎板，避免損傷鄰近椎間盤(pán)節(jié)段(病理性)，同時(shí)將增生骨贅、韌帶一一切除。接著往內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根、硬膜，完全清除椎間盤(pán)，并將軟骨面刮除至終板。將椎間植骨融合器置入，并以鈦棒裝置行固定處理，最后利用C形臂X線機(jī)確認(rèn)融合器置入位置及固定效果，滿(mǎn)意后，依次縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防術(shù)后感染。

1.3.2 消融組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)。取局部麻醉，行俯臥位，結(jié)合常規(guī)檢查、病史，借助C型臂X線機(jī)明確受累椎體特點(diǎn)。在椎間盤(pán)上緣處對(duì)腰椎棘突中線行標(biāo)記處理，并選擇棘突、平髂翼連線旁開(kāi)(約11～12 cm)為穿刺點(diǎn)，利用C型臂X線機(jī)實(shí)施穿刺(18G穿刺針)，穿刺成功后，于關(guān)節(jié)周?chē)⑸?ml利多卡因(1%)，沿穿刺入路于硬膜外間隙插入導(dǎo)絲，并以導(dǎo)絲為核心行1個(gè)切口(長(zhǎng)度約為0.8 cm)，同時(shí)將擴(kuò)張管置入，建立工作通道。C型臂X線機(jī)確認(rèn)位置后將導(dǎo)管拔除，以環(huán)鋸對(duì)椎間孔距行磨除調(diào)整處理，同時(shí)將工作套管(7.5 mm)置入，位置滿(mǎn)意后置入椎間孔鏡。然后借助椎間孔鏡將突出髓核組織摘除，并對(duì)殘留髓核行射頻消融處理。椎間孔狹窄者，可切除上部增生關(guān)節(jié)突、黃韌帶，輔助神經(jīng)根減壓。探查神經(jīng)根兩側(cè)有無(wú)松弛，待硬膜囊搏動(dòng)正常后，方可移除工作套管。最后仔細(xì)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，依次縫合切口，行無(wú)菌敷料包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組圍手術(shù)期基本情況，包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)。以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)比2組術(shù)后12 h、1 d、2 d、3 d疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高，疼痛程度則越劇烈。以腰椎JOA評(píng)分量表評(píng)估術(shù)前、術(shù)后12、24周腰椎功能，總計(jì)29分，得分越高，腰椎功能恢復(fù)則越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期基本情況(見(jiàn)表1)

表1 圍手術(shù)期基本情況

2.2 術(shù)后疼痛程度(見(jiàn)表2)

表2 術(shù)后疼痛程度 分

2.3 腰椎功能(見(jiàn)表3)

表3 腰椎功能 分

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查表明，LSS好發(fā)于年齡>40歲的中老年人群，且隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加劇，其呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[4]。開(kāi)放手術(shù)減壓并后路椎體間融合術(shù)作為既往臨床治療老年LSS常用術(shù)式，可徹底緩解側(cè)隱窩、神經(jīng)根管壓力，增加植骨床與置入物接觸面，滿(mǎn)足植骨需求，但其椎管內(nèi)操作與術(shù)中失血量較多，老年患者無(wú)法順利完成手術(shù)[5]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的普及，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因術(shù)野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被逐漸應(yīng)用于腰椎病變治療過(guò)程中。而經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)于后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，無(wú)需分離椎旁肌肉、韌帶及咬除椎板，從而降低對(duì)椎管、神經(jīng)的直接影響，避免脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能受損，同時(shí)其借助椎間孔鏡，可提高術(shù)野清晰度，極大減少術(shù)中失血量，降低操作失誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究針對(duì)老年LSS患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消融組住院天數(shù)及手術(shù)操作時(shí)間較開(kāi)放組短，術(shù)中失血量較開(kāi)放組少。表明該術(shù)式對(duì)降低術(shù)中失血量、加快術(shù)后康復(fù)具有一定作用。另外，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)利用椎間孔鏡，便于降低硬脊膜、神經(jīng)根等損傷發(fā)生率，并借助射頻消融形式清除殘留病變、止血，可有效避免正常組織受損，提高脊柱穩(wěn)定性，加快切口愈合，縮短術(shù)后腰椎功能恢復(fù)時(shí)間。本研究數(shù)據(jù)表明，消融組術(shù)后12 h、1 d、2 d、3 d VAS評(píng)分均較開(kāi)放組低，且術(shù)后12、24周JOA評(píng)分較開(kāi)放組高。提示經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)應(yīng)用于老年LSS患者，可顯著減輕術(shù)后疼痛，提高腰椎功能。

綜上可知，老年LSS患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)，可顯著降低術(shù)中失血量，減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，改善腰椎功能。