王雪影 馬樂(lè)

女性先天性生殖道畸形是因苗勒管或副中腎管發(fā)育異常導(dǎo)致，發(fā)病率為4%～7%。主要表現(xiàn)為子宮的解剖形態(tài)異常，其異常程度和類型決定了健康和生育相關(guān)的一系列問(wèn)題[1]。臨床上，流產(chǎn)女性中約有13%的先天性生殖道畸形患者，而在不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者中，則比例高達(dá)25%[2]。患有先天性生殖道畸形的女性，遭受著身心雙重打擊，進(jìn)而影響家庭的和諧穩(wěn)定。所以，對(duì)于生殖道畸形的確切診斷和有效治療是亟需引起重視的[3]。

一、診斷

女性先天性生殖道畸形的臨床表現(xiàn)多樣，臨床上極易誤診誤治。早期診斷生殖道畸形是降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵。妊娠合并生殖道畸形在終止妊娠前檢出率很低。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)85.3%是在剖宮產(chǎn)或陰道分娩過(guò)程中確診生殖道畸形。

1. 病史與體格檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史，如患者有原發(fā)性閉經(jīng)、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎位不正或難產(chǎn)等病史，應(yīng)想到生殖道畸形的可能。同時(shí)，查體需注意第二性征的發(fā)育情況，而外生殖器的形態(tài)有助于外生殖器畸形的診斷，婦科檢查和必要時(shí)三合診可以幫助了解陰道、宮頸和子宮的情況，從而發(fā)現(xiàn)有無(wú)內(nèi)外生殖器官畸形。

2. 輔助檢查：影像學(xué)檢查在女性生殖道畸形的診斷中占有重要的地位，超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(HSG)及核磁共振成像(MRI)等影像技術(shù)的迅速發(fā)展，提高了對(duì)生殖道畸形診斷的準(zhǔn)確性和檢出率。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)/歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)于2015年在生殖道畸形診斷的專家共識(shí)中推薦對(duì)有癥狀(原發(fā)性閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、既往有胎位不正或難產(chǎn)病史)的女性使用三維超聲進(jìn)行確診，對(duì)無(wú)癥狀的女性則使用二維超聲和婦科檢查進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間最好選擇在月經(jīng)前半期[4]。陳其能[5]對(duì)65例生殖道畸形的患者進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲可以準(zhǔn)確診斷先天性無(wú)陰道、處女膜閉鎖、雙子宮，無(wú)子宮，始基子宮等。而MRI也可全面觀察女性生殖系統(tǒng)及盆腔結(jié)構(gòu)。2016年協(xié)和醫(yī)院嘗試基于薄層MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行3D圖像重建并完成3D打印模型，以協(xié)助術(shù)前診斷復(fù)雜生殖道畸形，其結(jié)果與后宮腹腔鏡聯(lián)合檢查的診斷相符，因此，隨著新興技術(shù)的發(fā)展，基于薄層MRI的3D打印技術(shù)有可能成為無(wú)創(chuàng)診斷女性生殖道畸形的新技術(shù)[6]。HSG可以顯示宮腔和輸卵管的位置、形態(tài)及大小，是協(xié)助診斷子宮畸形的主要方法，有著其他輔助檢查不可替代的優(yōu)勢(shì)。而有些特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查，如染色體檢查、腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)等可以用來(lái)協(xié)助診斷復(fù)雜的生殖道畸形。

3. 生殖系統(tǒng)畸形和泌尿系統(tǒng)畸形相關(guān)性：由于生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)都起源于體腔上皮下腸系膜根部?jī)蓚?cè)的中胚層，因此往往同時(shí)發(fā)生畸形。30%～50%的生殖道畸形患者存在泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。劉艷麗等[7]對(duì)289例生殖道畸形患者進(jìn)行臨床分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱生殖道畸形患者合并同側(cè)腎臟、輸尿管畸形發(fā)生率較高，為22.5%，生殖道對(duì)稱性畸形患者合并泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生率僅為0.4%。裴海英等[8]對(duì)527例生殖道畸形患者進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析，結(jié)果顯示泌尿系統(tǒng)畸形患者合并發(fā)生生殖系統(tǒng)畸形占92.3%，其中以子宮畸形最多見，為75%。

二、國(guó)際分類方法

女性生殖道畸形的國(guó)際分類方法很多，按照發(fā)育異常的程度，結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療、胎兒預(yù)后等進(jìn)行分類。1998年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)(AFS)根據(jù)胚胎學(xué)的理論，對(duì)分類進(jìn)行了完善。2013年之前常用的共有3種分類：AFS分類、泌尿生殖道畸形的胚胎-臨床學(xué)分類系統(tǒng)以及以腫瘤學(xué)的TNM分期原則為基礎(chǔ)的陰道、宮頸、子宮、附件和相關(guān)的畸形分類系統(tǒng)。而在不斷更新的臨床分類系統(tǒng)的需求下，2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)共同發(fā)布了女性生殖道畸形新的ESHRE/ESGE分類共識(shí)[9]，被認(rèn)為是一個(gè)新的、有效的、具有臨床實(shí)用性和簡(jiǎn)便性的分類系統(tǒng)。

依據(jù)ESHRE/ESGE標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)[10]，子宮畸形(uterine anomalies，UA)包括7個(gè)主型，根據(jù)臨床意義又分不同亞型，并按照嚴(yán)重程度從輕到重進(jìn)行排序：U0型為正常子宮；U1型為子宮形態(tài)異常，此型子宮體積偏小，指除縱隔子宮外其他所有子宮輪廓正常但宮腔形態(tài)異常的畸形子宮，其亞型包括：U1aT型、U1b幼稚型及U1c其它類型；U2型為縱隔子宮，其定義為宮底部中線處內(nèi)凸的厚度超過(guò)子宮壁厚度的50%，而宮底漿膜層內(nèi)陷小于50%，其亞型包括U2a部分性及U2b完全性縱隔子宮；U3型為雙角子宮，包括所有宮底部凹陷深度超過(guò)50%肌層厚度的融合異常，其亞型包括U3a部分性、U3b完全性雙角子宮及U3c雙角縱隔子宮；U4型為單角子宮，為單側(cè)子宮發(fā)育成形，而對(duì)側(cè)子宮呈發(fā)育不全或缺如，其亞型包括U4a有功能殘腔及U4b無(wú)功能殘腔；U5型為發(fā)育不良子宮，其亞型包括U5a有功能與U5b無(wú)功能殘腔；U6型為未分類畸形。而子宮頸及陰道的畸形單獨(dú)根據(jù)臨床意義分為不同亞型[10]，C0型為正常型；C1型為縱隔子宮頸；C2型為雙(正常)子宮頸；C3型為一側(cè)子宮頸發(fā)育不良；C4型為(單個(gè))子宮頸發(fā)育不良，其包括子宮頸未發(fā)育、子宮頸完全閉鎖、子宮頸外口閉塞、條索狀子宮頸及子宮頸殘跡。而陰道畸形分為5型：V0型為正常型；V1型為非梗阻性陰道縱隔；V2型為梗阻性陰道縱隔；V3型為陰道橫隔和(或)處女膜閉鎖；V4型為陰道閉鎖。

三、女性生殖道畸形與妊娠結(jié)局

1. 女性生殖道畸形對(duì)妊娠的影響：生殖道畸形合并妊娠的患者，由于子宮或?qū)m頸、陰道發(fā)育異常，使胎兒生長(zhǎng)受到影響，易引起早產(chǎn)、胎位異常、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、胎兒畸形(主要表現(xiàn)為四肢畸形)、梗阻性難產(chǎn)等。以子宮畸形為例，畸形子宮其內(nèi)膜發(fā)育不良且宮腔形態(tài)及血管分布異常，影響胚胎著床及發(fā)育，易合并流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及胎位不正等并發(fā)癥，同時(shí)，畸形子宮合并妊娠臨產(chǎn)后發(fā)生宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血及胎盤滯留、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥也相應(yīng)增加。研究顯示，子宮畸形合并不良妊娠結(jié)局(包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn))發(fā)生率為44.9%，胎膜早破發(fā)生率為25.9%[11]。Zyla等[12]通過(guò)分析94例子宮畸形妊娠患者發(fā)現(xiàn)，其早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率分別為58.5%和73.0%，F(xiàn)GR、新生兒窒息率分別為16.0%和30.9%。陰道縱隔常合并雙子宮、縱隔子宮、雙角子宮，同樣有不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常的表現(xiàn)。且子宮畸形的類型及嚴(yán)重程度與妊娠并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度關(guān)系密切。單角子宮發(fā)生胎膜早破的概率顯著高于其他子宮畸形。Chan等[13]通過(guò)Meta分析3 805例不同類型子宮畸形與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，中隔子宮妊娠后早孕時(shí)流產(chǎn)率顯著高于其他類型子宮發(fā)育異常。虞楊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與其他類型子宮畸形相比，殘角/單角子宮和不完全中隔子宮妊娠胎位異常的發(fā)病率最高(分別為76.7%和69.5%)，顯著高于雙子宮組(34.1%)。

2. 分娩方式的選擇：研究發(fā)現(xiàn)生殖道畸形患者剖宮產(chǎn)率達(dá)69.6%。杜紅巧[15]對(duì)35例生殖道畸形產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)子宮畸形和子宮合并陰道畸形剖宮產(chǎn)率較高，依次為28.6%和22.9%。Takami等[16]研究發(fā)現(xiàn)，完全中隔子宮合并妊娠的剖宮產(chǎn)率顯著增加，雙角子宮和不完全中隔子宮的早產(chǎn)和胎盤早剝發(fā)生率均顯著高于正常產(chǎn)婦。但生殖道畸形并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)根據(jù)胎兒大小、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位及骨盆情況等綜合因素考慮，對(duì)于無(wú)產(chǎn)道梗阻、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)首選陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展及母胎情況?？傊瑢?duì)已確診的生殖道畸形妊娠者應(yīng)注意孕產(chǎn)期的常規(guī)檢查及嚴(yán)密的產(chǎn)程觀察，充分估計(jì)分娩其他因素的條件，加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，選擇適當(dāng)?shù)姆置渫緩?。?duì)有不良孕產(chǎn)史、高齡初產(chǎn)、宮頸發(fā)育不良、胎位異常等情況，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以確保母兒安全。

四、治療

先天性女性生殖道畸形的治療原則從畸形類型及患者意愿兩方面考慮。對(duì)于沒有臨床癥狀或無(wú)生育要求、染色體及性腺正常的患者可不進(jìn)行治療。而大部分生殖道畸形的患者采用手術(shù)治療，其原則為解除梗阻、恢復(fù)解剖、促進(jìn)生育和提高生命質(zhì)量，同時(shí)注意對(duì)共存的泌尿道畸形進(jìn)行矯治。

1. 外陰畸形：主要包括處女膜異常(如處女膜閉鎖、微孔處女膜等)而行處女膜切開術(shù)及小陰唇融合或其他外陰畸形而行的矯正術(shù)。

2. 陰道畸形：女性生殖道畸形綜合征是由于苗勒管發(fā)育不全導(dǎo)致的一種生殖道畸形合并有泌尿、骨骼、心血管、消化等多系統(tǒng)發(fā)育異常的先天性疾病，又稱之為Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征(簡(jiǎn)稱MRKH綜合征)，治療方法包括用模具在發(fā)育較好的外陰舟狀窩頂壓成形陰道，成功率可達(dá)90%，或行人工陰道成形術(shù)[17]。陰道橫隔、縱隔或斜隔可根據(jù)完全性或不完全性酌情行切開術(shù)。

3. 子宮畸形：?jiǎn)渭兊膯谓亲訉m無(wú)需特殊處理，但大部分單角子宮合并殘角，殘角子宮的治療取決于有無(wú)有功能的子宮內(nèi)膜及有無(wú)周期性腹痛的癥狀，若兩者均無(wú)可不處理，反之需行殘角切除術(shù)，同時(shí)行同側(cè)輸卵管切除。對(duì)于有生育要求或存在不良孕產(chǎn)史的雙角子宮患者，可行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中切除子宮隔板?？v隔子宮患者，若既往無(wú)不良孕產(chǎn)史，可先試孕，或在腹腔鏡或超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)。而中隔子宮患者妊娠前行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)。

4. 微創(chuàng)手術(shù)：傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)于患者身心健康存在一定風(fēng)險(xiǎn)性[18]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡治療已成為婦科疾病的成功技術(shù)。袁迎九等[3]采用婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療生殖道畸形有效率為93.3%明顯高于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的86.7%。同時(shí)，宮腔鏡檢查對(duì)于確定畸形種類、明確手術(shù)方案意義重大，手術(shù)也更安全有效。研究表明[19]，宮腔鏡下子宮中隔矯治術(shù)可以明顯改善子宮中隔患者的妊娠率和活產(chǎn)率。宮腔鏡及超聲監(jiān)護(hù)可使復(fù)雜的生殖道畸形手術(shù)更安全、準(zhǔn)確、快速與直接。因此可以說(shuō)生殖道畸形矯治手術(shù)中宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的必要手段。

五、小結(jié)

研究統(tǒng)計(jì)[20]，先天性生殖道畸形在不孕女性中患病率約為9.4%，嚴(yán)重影響女性生殖健康。文獻(xiàn)報(bào)道[21]，子宮畸形占生殖道畸形的55%，生殖道畸形可以導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)及性生活困難等不良影響，且發(fā)病比例逐年升高，并伴隨著較高的剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒的死亡率。世界衛(wèi)生組織(WHO)向全球提出了關(guān)注生殖健康問(wèn)題，生殖道畸形關(guān)系到女性的生育能力及家庭維系。由于女性生殖系統(tǒng)特殊的生理構(gòu)造，使得生殖系統(tǒng)更加具有復(fù)雜性和隱蔽性，在進(jìn)行臨床診療時(shí)會(huì)比男性更加困難。如果不能及時(shí)正確地進(jìn)行診治，會(huì)給女性帶來(lái)終生影響。因此，女性生殖道畸形需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時(shí)生殖道畸形的治療應(yīng)該綜合考慮，多科合作，只有做到這些，才可及時(shí)糾正生殖道畸形，提高患者的生活質(zhì)量，降低因其引起的母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。