☉內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 陳?？?/p>

“醫(yī)生，我最近心臟難受，您給我開個(gè)檢查，看看是什么問(wèn)題?！苯?jīng)常有患者來(lái)門診提出這樣的要求?？墒切呐K的檢查有很多，各有其適應(yīng)證，我們醫(yī)生需要通過(guò)問(wèn)診、聽診等，初步有個(gè)判斷，才能決定給患者開什么檢查。

具體就要從心臟的結(jié)構(gòu)講起。心臟是人體的“總發(fā)動(dòng)機(jī)”，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，它就像我們住的房子，“兩房?jī)墒摇钡慕Y(jié)構(gòu)，有水路（血管）、電路（心電傳導(dǎo)纖維）、墻壁（心?。?、門（瓣膜）等。任何一個(gè)部件或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致心臟疾病。

臨床應(yīng)用最多的心電圖主要就是檢查“電路”問(wèn)題（心電傳導(dǎo)系統(tǒng)），通俗講就是觀察心跳的慢快。普通心電圖只能看到當(dāng)下的情況，如果電路一直有問(wèn)題或者正巧做心電圖時(shí)有問(wèn)題，它才能“抓到罪犯”。動(dòng)態(tài)心電圖俗稱“背盒子”，一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)，可以看到平均心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳情況、是否有心臟不規(guī)律跳動(dòng)等；但如果“罪犯”這一天不“作案”，也可能抓不到。負(fù)荷心電圖是讓受測(cè)者在平板上運(yùn)動(dòng)或蹬腳踏車以增加心臟負(fù)荷，在此過(guò)程中測(cè)試者若胸痛發(fā)作，且監(jiān)護(hù)的心電圖出現(xiàn)明顯改變并達(dá)到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可為疾病診斷提供依據(jù)。有些心律失常在體表心電圖上體現(xiàn)不是很完全，性質(zhì)不是很明確，或者很難通過(guò)普通心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖來(lái)明確診斷，這時(shí)我們需要腔內(nèi)心電圖，以更加準(zhǔn)確地顯示心內(nèi)電路情況，這就是心臟電生理檢查。

心臟超聲檢查則能觀察心臟的結(jié)構(gòu)問(wèn)題：“門”——心臟瓣膜開關(guān)正常嗎？大了小了？“門”上有沒(méi)有多余的東西？“墻”——心肌厚薄如何？有沒(méi)有凸出、凹陷或者漏洞？“房間”——心房和心室是否變大或變小？有沒(méi)有不應(yīng)該存在的東西，比如血栓？此外，心臟的收縮和舒張功能也是心臟彩超能夠觀察到的。

當(dāng)然，心電圖和心臟超聲也能間接反映“水路”（血管）問(wèn)題，但要想直接看清“水路”，還是要靠冠狀動(dòng)脈CT造影（CTA）和冠狀動(dòng)脈造影。CT檢查大家都不陌生，冠脈CTA就是做CT的時(shí)候往血管里打造影劑，讓冠狀動(dòng)脈顯影，再經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理，重建圖像，看看血管有沒(méi)有狹窄。冠狀動(dòng)脈造影是從橈動(dòng)脈（手腕）或者股動(dòng)脈（大腿根部）穿刺，局部麻醉，沿著穿刺部位從動(dòng)脈里“送”一根極細(xì)的管子，沿著血管通到心臟的冠狀動(dòng)脈口打造影劑，讓冠狀動(dòng)脈顯影。冠脈CTA與冠脈造影都是觀察冠脈解剖的重要手段，在較少進(jìn)行心肌缺血功能學(xué)評(píng)估的當(dāng)下，兩者是診斷冠心病與危險(xiǎn)分層非常重要的檢查。

那什么時(shí)候應(yīng)該做冠脈CTA，什么時(shí)候應(yīng)該直接進(jìn)行冠脈造影呢？主要參考冠心病的可能性。

典型的心絞痛需要符合以下全部3點(diǎn)：①胸前、頸部、下頜、肩部或手臂的壓迫感；②由體力活動(dòng)誘發(fā)；③休息或服用硝酸酯5分鐘內(nèi)緩解。

不典型心絞痛只需滿足以上任何2點(diǎn)即可，而僅符合0～1點(diǎn)時(shí)被稱為非心絞痛性胸痛。

除上面量化的驗(yàn)前概率，如果患者存在冠心病危險(xiǎn)因素、心電圖/運(yùn)動(dòng)心電圖存在異常、超聲心動(dòng)圖左室功能異?；蚱綊逤T可見(jiàn)冠脈鈣化，可能性還要增加；而如果患者心電圖/運(yùn)動(dòng)心電圖正常、平掃CT也沒(méi)有見(jiàn)到冠脈鈣化，可能性要相應(yīng)降低。對(duì)于臨床判斷可能性較小的患者，冠脈CTA與冠脈造影可以都不做，建議尋找其他可能的胸痛原因。如果單純臨床評(píng)估無(wú)法排除冠心病，但冠心病可能性不是特別高、既往沒(méi)有冠心病病史的患者，冠脈CTA更加適合，主要用于排除冠脈存在狹窄。對(duì)于冠心病可能性較高、左室功能不全懷疑與心肌缺血相關(guān)的患者，冠脈造影更加適合，可以同時(shí)行FFR及介入治療。當(dāng)患者胸痛除懷疑冠心病，不能通過(guò)臨床判斷除外肺栓塞與主動(dòng)脈病變等問(wèn)題時(shí)，CT更適合明確診斷。