曹洪芹，鄧俊

撫州市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)科，江西 撫州 344000

支氣管哮喘是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多是由嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、其道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞以及細(xì)胞分組參與的，和氣道高反應(yīng)線管的支氣管炎性病變。老年群體因機(jī)體免疫功能衰退明顯成為了支氣管哮喘高發(fā)人群。目前治療老年支氣管哮喘多采用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑以及β2受體激動(dòng)劑，但是部分采用該些藥物治療后療效不佳甚至?xí)霈F(xiàn)病情加重情況[1]。我院在治療老年支氣管哮喘聯(lián)合使用噻托溴銨和沙美特羅替卡松粉吸入劑的方案，現(xiàn)將其近期療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2018年12月間收治的老年持續(xù)期支氣管哮喘患者80例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成兩組，對(duì)照組40例，男性23例、女性17例，年齡在60～72歲間，平均(65.7±2.4)歲，病程在3～11年間，平均為(8.2±1.2)年，病情嚴(yán)重程度：輕度14例、中度18例、重度8例；觀察組40例，男性21例、女性19例，年齡在61～75歲間，平均(66.2±2.8)歲，病程在5～17年間，平均為(7.7±2.0)年，輕度11例、中度19例、重度10例，兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的2012版《支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷治療和管理方案)》[2]中支氣管哮喘持續(xù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。臨床表現(xiàn)為喘息、氣促，伴有不同程度咳嗽、氣短、胸悶；FeNO水平高于20～40ppb臨界值[2017年全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)，對(duì)FeNO臨床價(jià)值的更新]；CT、X線檢查可見雙肺透亮度增加，或肺紋理增加，有炎性反應(yīng)浸潤(rùn)暗影者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)參與臨床試驗(yàn)，且經(jīng)患者本人或家屬自愿簽署知情同意書者；滿足老年支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等其他呼吸系統(tǒng)疾病，伴有肝、腎、心等功能障礙者，合并惡性腫瘤者等，對(duì)本次試驗(yàn)用藥嚴(yán)重過(guò)敏者。

1.3 治療方法對(duì)照組患者僅使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭；生產(chǎn)企業(yè)：Glaxo Wellcome Production；批準(zhǔn)文號(hào)：H20150325)治療，1吸/次，2次/d。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上加用噻托溴銨粉(商品名：思力華；生產(chǎn)企業(yè)Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H &Co.KG；進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20080017)治療，1粒/次，1次/d(晚間睡前將噻托溴銨裝置于Hand-i Haler TM)吸入。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)①支氣管哮喘癥狀評(píng)分。參照GINA倡議、支氣管哮喘癥狀問(wèn)卷[2]分別從氣喘、胸悶、咳嗽、氣短、驚恐/害怕、頭暈/頭昏、麻木以及乏力等癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)癥狀記為0分，輕度記1分，中度記2分，中重度記3分，重度記4分，得分在9～36分之間，得分越高則癥狀越明顯。分別與治療前、治療2周、4周時(shí)進(jìn)行評(píng)估。②肺功能。于治療前、治療2周、4周時(shí)使用HP40肺功能儀器檢測(cè)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和最大呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)指標(biāo)，計(jì)算FEV1/FVC值的變化。PEF每日早中晚各檢測(cè)1次，記錄最大值和最小值的差值(ΔPEF)。

1.5 療效評(píng)估參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》[3]，顯效：治療后連續(xù)1周未發(fā)作，且氣喘、咳嗽、胸悶等臨床癥狀均完全消失；有效：哮喘急性發(fā)作次數(shù)較治療前減少＞50%，臨床癥狀較治療前明顯改善。無(wú)效：治療后患者癥狀無(wú)明顯緩解，急性發(fā)作次數(shù)減少不明顯或增多。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示組間用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用()表示組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果連續(xù)治療4周后觀察組總有效率為遠(yuǎn)高于對(duì)照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者治療有效性對(duì)比(例/%)

2.2 治療前后臨床癥狀評(píng)分變化治療前兩組患者癥狀評(píng)分較高且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療2周時(shí)兩組癥狀評(píng)分較治療前明顯下降，組間差異不明顯(P＞0.05)，治療4周時(shí)觀察組癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后臨床癥狀評(píng)分變化[()分]

表2 治療前后臨床癥狀評(píng)分變化[()分]

注：*組內(nèi)治療前與治療2周時(shí)，P＜0.05；#表示組內(nèi)治療前和治療4周時(shí)，P＜0.05

2.3 肺功能改善情況治療前兩組患者FEV1、FEV1/FVC和PEF指標(biāo)無(wú)顯著差異(P＞0.05)，治療2周、4周時(shí)觀察組患者3項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能改善情況()

表3 兩組患者治療前后肺功能改善情況()

注：*組內(nèi)治療前與治療2周時(shí)，P＜0.05；#表示組內(nèi)治療前和治療4周時(shí)，P＜0.05

3 討論

支氣管哮喘的病因尚未完全明確，多認(rèn)為其與氣道慢性炎性反應(yīng)以及T淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞參與其發(fā)病和進(jìn)展有關(guān)[4-5]。相較于青壯年支氣管哮喘患者，老年患者因機(jī)體功能衰退，因此臨床表現(xiàn)多呈非典型性，氣道炎性反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)增加了氣道重塑的風(fēng)險(xiǎn)，因此，有效地控制氣道炎癥是治療的關(guān)鍵，實(shí)驗(yàn)中分析了糖皮質(zhì)激素復(fù)合劑治療老年支氣管哮喘的價(jià)值。

試驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合使用沙美特羅替卡松粉和噻托溴銨吸入粉治療的觀察組總有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組。沙美特羅替卡松粉是由吸入型糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松、沙美特羅(β2受體激動(dòng)劑)組成的復(fù)合干粉吸入劑，丙酸氟替卡松能夠作用于上氣道上皮細(xì)胞以及氣道局部炎癥細(xì)胞，在緩解炎性反應(yīng)的同時(shí)不會(huì)造成全身性不良反應(yīng)；沙美特羅經(jīng)吸入后與氣道平滑肌表面的β2受體結(jié)合，一方面可以降低肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞等釋放量，另一方面能夠增加氣道血管通透性，增強(qiáng)氣道纖毛的擺動(dòng)頻率與幅度，兩種藥物的協(xié)同作用大幅增益止咳、平喘效果。觀察組患者療效優(yōu)于對(duì)照組的原因有兩個(gè)方面：一是長(zhǎng)時(shí)間使用β2受體拮抗劑其敏感度會(huì)下降，因此療效難以滿足要求；此外，噻托溴銨作為長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑，其吸入后可阻滯節(jié)后迷走神經(jīng)通路，氣道舒張支氣管、降低分泌物的效用。有研究資料[6]顯示，噻托溴銨在人體內(nèi)的藥效時(shí)間最高可持續(xù)24h，所以能夠長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮藥效。

對(duì)比了兩組患者治療前、用藥2周、4周時(shí)的癥狀評(píng)分改善以及肺功能改善情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的觀察在用藥4周是癥狀評(píng)分改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合用藥方案在緩解臨床癥狀的優(yōu)勢(shì)更為明顯，與韓艷等[7]的研究結(jié)果一致。在治療2周和4周時(shí)觀察組患者肺功能指標(biāo)FEV1%、FEV1/FVC%和ΔPEF等指標(biāo)的變化也明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥藥效疊加作用于氣道上皮細(xì)胞和阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路等藥理作用可更快速促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

綜上所述，老年持續(xù)期支氣管哮喘采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑能快速改善肺臟功能、緩解臨床癥狀，提升治療效果，值得推廣。