郎世勇

作為社會保障體系的重要組成部分，我國的公立醫(yī)院一般是財政差額撥款的事業(yè)單位。為防范單位內(nèi)部風險，加強防控機制，2012 年財政部發(fā)布財會[2012]21 號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》；2015 年財政部[2015]24 號再次發(fā)布《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》。按照制度規(guī)定，各單位要依據(jù)單位內(nèi)部環(huán)境及流程建立健全內(nèi)部控制體系，加強內(nèi)在風險點的防控及應對措施，將重要的風險控制在一定范圍內(nèi)。

一、公立醫(yī)院主要財務風險及成因

公立醫(yī)院財務風險涉及預算管理、籌資投資、合同管理、貨幣資金風險及運營風險等，本文以A 醫(yī)院為例闡述公立醫(yī)院經(jīng)營中的主要財務風險。A 醫(yī)院為安徽省內(nèi)一所規(guī)模較大的綜合性三級甲等醫(yī)院，2018 年開放床位4800 余張，門診診療人次400 余萬人，出院人次近20 萬人，具有較強的代表性。

1.經(jīng)營風險

2016-2018年A醫(yī)院經(jīng)營結(jié)果及現(xiàn)金流量

醫(yī)改取消藥品加成后，取消耗材加成的工作也在積極進展中，目前，全國超過20 個省市已經(jīng)宣布取消醫(yī)用耗材加成，傳統(tǒng)公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，以耗材加成補醫(yī)的局面得到很大改善，在回歸公益性的路上公立醫(yī)院越改越徹底。與此同時，在補償機制尚不完善的情況下，醫(yī)療經(jīng)營無法補償成本，虧損越來越大。以A 醫(yī)院為例，2016 年-2018 年醫(yī)療結(jié)余虧損逐步加大，總結(jié)余也越來越低，面臨虧損的局面。從現(xiàn)金流的角度看情況也不容樂觀，財務經(jīng)營存在較大的壓力。

2.債務風險

與本省其他公立醫(yī)院一樣，A 醫(yī)院在發(fā)展過程中也籌建了新院區(qū)，在財政補助有限、自有資金不足的背景下主要通過銀行貸款解決，外加藥品耗材等應付賬款、銀行承兌匯票，補充日常經(jīng)營的流動資金貸款，導致債務總額增長較快，有息負債利息金額較大，2 年間資產(chǎn)負債率增長近9%，2018 年底的資產(chǎn)負債率已經(jīng)達到72.09%，超過了行業(yè)70%的警戒線；從流動比例來看，2 年期間流動比率下降較快，短期償債能力不足，存在一定的債務違約風險。

2016-2018年A醫(yī)院負債指標

3.貨幣資金管理風險

醫(yī)院的收入主要依靠大量的窗口收費人員來歸集，目前部分窗口外包后，窗口人員分為銀行外包人員以及自家職工；收費方式上有現(xiàn)金，pos 刷卡，還有微信支付寶，實現(xiàn)了線上與線下相融合，與此同時，財務對賬的壓力大很多，在貨幣資金管理上如何加強內(nèi)外部人員管理，保障醫(yī)院資金安全，確保收入及時歸集，貨幣資金有效入賬成為重要的風險控制點。

4.醫(yī)療服務價格及醫(yī)保政策執(zhí)行

醫(yī)療服務價格方面要規(guī)范收費行為和標準，藥品（不含中草藥）和醫(yī)用耗材（已執(zhí)行的省市）嚴格執(zhí)行零加成政策，醫(yī)院嚴格執(zhí)行相關物價收費標準，嚴格控制目錄外的亂收費行為；在診療期間除了規(guī)范收費政策外，還要規(guī)范收費行為，防止出現(xiàn)亂收費、重復收費等損害患者利益的情況。醫(yī)保政策方面，嚴控違規(guī)行為，防止發(fā)生騙保等不法行為，合理保障正常的醫(yī)保政策順利落實。

5.國有資產(chǎn)管理

對醫(yī)院擁有的固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)要加強管理，設備和儀器落實到科室，防止因管理不善造成的損失，不定期開展資產(chǎn)的清查，對于資產(chǎn)的報廢要有相關的技術認定及報批手續(xù)，防止造成浪費使用。對于國有資產(chǎn)的出租和處置要嚴格審批流程，嚴禁單位不按照相關規(guī)定私自處理，造成國有資產(chǎn)流失。

6.財務監(jiān)管風險

政策的制定最終需要人來實施，在實施過程中要加強崗位的互相牽制，尤其對主要領導的制約，防止出現(xiàn)一言堂，個人權(quán)威凌駕于制度之上。醫(yī)院要進一步明確業(yè)務活動流程和對可能出現(xiàn)的風險點的應對措施。在籌資融資、工程款支付和藥品耗材支付方面要按照醫(yī)院流程辦理，在日常經(jīng)費的的報銷過程中要加強審核，對于報銷的標準和預算來源按照醫(yī)院的財務制度執(zhí)行，合理保證財務核算監(jiān)督的基本職能。

二、公立醫(yī)院的財務風險內(nèi)部控制舉措

完善內(nèi)部控制首先需要充分分析單位內(nèi)部的環(huán)境控制、風險評估、控制活動、信息與溝通以及內(nèi)部監(jiān)督狀況，對財務風險的把控要具體到業(yè)務中去。針對公立醫(yī)院財務存在的幾個主要風險環(huán)節(jié)，下面從內(nèi)部控制設計層面和運行層面提出防范措施：

1.加強成本管控，控制大額資金支出

目前的醫(yī)改政策下，對醫(yī)院的內(nèi)部財務管理要求更高，醫(yī)院在設計層面要將成本管理與績效掛鉤，在醫(yī)院樹立全成本意識，執(zhí)行層面要將成本管理作為重要的績效考核指標，將超支差異和節(jié)約差異納入考核范圍。面對收支結(jié)余較困難的情況，要積極做好全面預算管理，合理安排大額資金的支出，確保醫(yī)院日常經(jīng)營必要的現(xiàn)金流充足。

2.建立單位債務預警機制，爭取財政支持，合理化解債務風險

公立醫(yī)院在負債經(jīng)營的過程中，面對很大的還本付息的壓力，很多人甚至醫(yī)院自己的一些職工都認為醫(yī)院很有錢，甚至不差錢，而忽視醫(yī)院經(jīng)營中巨大的運行成本壓力。面對醫(yī)院的債務，醫(yī)院內(nèi)部需要建立預警機制，防止盲目貸款，盲目建設。對于已經(jīng)存在的債務要依據(jù)還款計劃及時化解，積極爭取地方財政的支持。

3.完善貨幣資金管理條例，不定期開展檢查，后臺及時做好對賬工作

貨幣資金是醫(yī)院重要的風險點，首先制度上要有完善的流程機制，對于貨幣資金如何歸集入賬要有明確要求，特別是很多醫(yī)院的窗口外包人員，醫(yī)院在與第三方簽訂合同時要有風險轉(zhuǎn)移條款，萬一貨幣資金出現(xiàn)短缺由第三方公司負責。其次要不定期開展現(xiàn)金專項檢查工作。最后，財務后臺做好與銀行的對賬，發(fā)現(xiàn)差異及時反饋，做好貨幣資金多層監(jiān)察體系。

4.加強目錄外收費的檢查，注重對醫(yī)保支付監(jiān)督管理

醫(yī)院要有專門的物價部門負責收費工作，常規(guī)收費價格可以采取公示的辦法，讓患者有知情權(quán)。按照重要性及成本效益原則，加強對目錄外收費的重點管理，確保收費有理有據(jù)，特別是避免重復收費和亂收費行為；對于醫(yī)保主要是把握醫(yī)保的政策，杜絕發(fā)生騙保等行為，注意加強對患者治療過程中合理診療、合理用藥以及合理治療。對于物價收費及醫(yī)保，建議醫(yī)院加強自查甚至是外部審計，規(guī)范收費及診療行為。

5.完善資產(chǎn)管理的制度建設，確保國有資產(chǎn)保值增值

固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)是醫(yī)院賴以生存的重要資源，醫(yī)院對國有資產(chǎn)管理要有明確的制度，建立資產(chǎn)從取得到報廢處置完整的流程辦法，日常管理過程中加強與財務的對賬，按規(guī)定進行資產(chǎn)清理工作，不得違規(guī)處理和處置資產(chǎn)，對于報廢資產(chǎn)要按規(guī)定處置，否則要追究當事人及醫(yī)院責任。

6.加強單位內(nèi)部審計工作，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制的設計和實施

對于醫(yī)院財務的行為，作為同級的內(nèi)審部門要做好審計工作，對于可能出現(xiàn)的風險點重點排查，通過業(yè)務活動來看財務的行為是否規(guī)范，風險的設計層面是否有缺陷，實際運行中是否有效執(zhí)行。對于重大的業(yè)務活動和經(jīng)濟事項要履行好領導集體聯(lián)簽制度，杜絕一言堂，對在實際內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)的經(jīng)濟責任問題要及時向紀委反映，確保制度在運行中有落實有反饋。

三、結(jié)束語

A 醫(yī)院從14 年開始就建立了較為完善的內(nèi)部控制規(guī)范手冊，對于業(yè)務流程和風險點以及如何有較防控有詳細的說明，近年來也在不斷優(yōu)化完善中。內(nèi)部控制作為重要的管理手段對現(xiàn)代公立醫(yī)院發(fā)展具有重要的意義，內(nèi)部控制不能只是一個制度，關鍵還是在實踐中合理執(zhí)行，發(fā)揮互相牽制監(jiān)督的作用。對醫(yī)院而言，找出潛在的風險點并采取相應的控制措施，根據(jù)內(nèi)部環(huán)境變化動態(tài)調(diào)整，將風險控制在合理水平，確保醫(yī)院健康有序發(fā)展。