韓博強，馬有偉，張成，周黨軍，劉宏斌，韓曉鵬

0 引言

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，全球的發(fā)病率約9%，在所有惡性腫瘤中排名第4，死亡率約8.8%，排名第2[1]，而在我國，胃癌的發(fā)病率與死亡率分別排第2和第3[2]。繼2002年報道了機器人輔助胃癌根治術(shù)后，該技術(shù)在全球迅速發(fā)展[3]。解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科自2016年12月開始行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)其療效明顯，安全性也較好[4]。多項研究表明達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸動力恢復(fù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯縮短，但未就其進(jìn)一步機制進(jìn)行研究[5-8]。據(jù)報道，術(shù)后胃腸動力的恢復(fù)與胃腸激素密切相關(guān)[9-10]。因此本研究以行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行比較，測定術(shù)前與術(shù)后患者胃腸激素變化情況，觀察胃腸動力恢復(fù)時間，并進(jìn)一步探討胃腸動力恢復(fù)與胃腸激素變化情況的相互關(guān)系及影響胃腸激素分泌的可能因素，以期完善達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年5月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)的患者125例納入達(dá)芬奇組，選取同期行開腹胃癌根治術(shù)的患者92例納入開腹手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行達(dá)芬奇機器人或開腹胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）術(shù)前未行新輔助化療及放射治療；（3）無腹部手術(shù)史；（4）未合并其他嚴(yán)重慢性??；（5）術(shù)后病理活檢明確診斷為胃癌；（6）充分告知患者及家屬術(shù)前及術(shù)后需采血測定胃腸激素，征得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；（2）術(shù)前已行放化療；（3）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）行姑息性手術(shù)；（5）合并其他惡性腫瘤；（6）臨床病理資料不全。術(shù)前向患者及家屬告知達(dá)芬奇機器人手術(shù)的相關(guān)事宜，由其自行決定手術(shù)方式。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理會審查通過，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)操作依照《日本胃癌治療指南》2014版由同等高級別醫(yī)生嚴(yán)格實施[11]。對癌腫位于胃中上部的行全胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及Rouxen-Y吻合術(shù)。對癌腫位于胃中下部的行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及BillrothⅡ式吻合術(shù)。開腹組手術(shù)方式已很常見，無需贅述。達(dá)芬奇組不同手術(shù)方式的差異如上所述主要為吻合方式的差異性，具體如下。

根治性全胃切除術(shù)：用直線切割閉合器離斷食管下段，需注意食管浸潤型胃癌中，不必一定確保切緣距腫瘤＞5 cm，但應(yīng)進(jìn)行切緣的病理活檢。于距離屈氏韌帶15 cm處將空腸切斷，提起遠(yuǎn)端至食管閉合處，用直線切割閉合器行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合，見圖1。之后將遠(yuǎn)側(cè)空腸與近側(cè)斷端于距離吻合口40 cm處行側(cè)側(cè)吻合。

圖1 達(dá)芬奇機器人食管-空腸側(cè)側(cè)吻合Figure 1 Side-to-side esophagojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)：使用直線切割閉合器斷開胃的下部2/3。將距屈氏韌帶15 cm處的空腸提起，并在殘胃的大彎側(cè)用直線切割閉合器行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，見圖2。之后于距離吻合口10 cm處行Braun氏吻合，見圖3。

圖2 達(dá)芬奇機器人殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合Figure 2 Side-to-side gastrojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況 腸鳴音恢復(fù)時間：術(shù)后間隔3 h對患者根據(jù)腹部4分法所分4個區(qū)域聽診，每個區(qū)域每次聽診3 min，如果在≥2個區(qū)域腸鳴音≥每分鐘3次，則確定腸鳴音已恢復(fù)并記下時間；首次肛門排氣時間：告知患者及家屬手術(shù)后記下肛門最早的排氣時間（精確到分鐘）。須注意即使患者肛門排氣，腹脹無緩解，仍應(yīng)繼續(xù)觀察，并記錄腹脹緩解時肛門的排氣時間。

圖3 達(dá)芬奇機器人輸入-輸出袢Braun氏吻合Figure 3 Braun's anastomosis in Da Vinci robot radical gastrectomy

1.3.2 胃腸激素測定 取所有患者術(shù)前12 h、術(shù)后24 h空腹靜脈血4 ml，置于試管中。每支試管加入30 μl 10%EDTA二鈉和40 μl抑肽酶混勻。在4℃條件下將所有標(biāo)本置于離心機中離心10 min（3000 r/min,r=13.5 cm）。將血漿均分2份置于-20℃冰箱保存。根據(jù)放射免疫法，利用液相競爭原理，采用非平衡法中的雙管法對樣品進(jìn)行測定，即將之前分裝的血漿各測定1次，取平均值。其檢測方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3 手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子測定 注意觀察并記錄所有患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后24 h疼痛情況并進(jìn)行VAS評分。采集所有患者術(shù)前12 h、術(shù)后24 h空腹靜脈血4 ml，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析處理所有數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗（方差齊）或者t’檢驗（方差不齊）；計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料以秩和檢驗進(jìn)行比較；相關(guān)性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組在性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤分期、病理分型、Lauren分型、手術(shù)切除范圍等之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 胃癌根治術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

2.2 兩組患者胃腸激素水平比較

（1）將術(shù)前12 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；（2）將術(shù)后24 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值與術(shù)前12 h進(jìn)行比較，胃動素、胃泌素、生長抑素值均較術(shù)前12 h明顯下降（均P＜0.05），而血管活性腸肽值較術(shù)前12 h升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）將術(shù)后24 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇組胃動素和胃泌素值較開腹手術(shù)組高（均P＜0.05），生長抑素值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而達(dá)芬奇組血管活性腸肽所測值較對開腹手術(shù)低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

表2 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

2.3 兩組患者胃腸動力恢復(fù)比較

（1）術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的時間達(dá)芬奇組比開腹手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05）；（2）術(shù)后首次肛門的排氣時間達(dá)芬奇組也比開腹手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸動力恢復(fù)情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

表3 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸動力恢復(fù)情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

2.4 術(shù)后胃腸激素水平與胃腸動力恢復(fù)的相關(guān)性

用Pearson法對術(shù)后24 h所測胃腸激素值與術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)后24 h血液胃動素、胃泌素值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間存在負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）；（2）術(shù)后24 h血液生長抑素值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；（3）術(shù)后24 h血液血管活性腸肽值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間有正相關(guān)性（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子水平比較

達(dá)芬器組手術(shù)時長比開腹手術(shù)組長（P＜0.05），但術(shù)中出血量，術(shù)后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6水平均比開腹手術(shù)組少（P＜0.05），見表5。

3 討論

目前胃癌發(fā)病率與死亡率仍居所有惡性腫瘤前列，其不僅對個人和家庭造成極大危害和沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也加重了整個社會負(fù)擔(dān)[12]。雖然胃癌的治療近年來取得了重大進(jìn)展，包括手術(shù)、放化療、靶向治療、生物學(xué)治療，但胃癌切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)仍是主要治療方法[13]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已被普遍接受，作為最新的微創(chuàng)技術(shù)，達(dá)芬奇機器人于2010年首次在中國用于胃癌根治性切除手術(shù)[14]。達(dá)芬奇機器人手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢：（1）達(dá)芬奇機器人手術(shù)的視野可放大10～15倍，且為三維，視野更加精準(zhǔn)；（2）機器人手術(shù)系統(tǒng)的機械臂相比于外科醫(yī)生的手，更加穩(wěn)定；（3）內(nèi)部關(guān)節(jié)腕在狹窄的手術(shù)領(lǐng)域提供了更大的靈活性[15]。同時有大量文獻(xiàn)報道進(jìn)一步佐證了達(dá)芬奇機器人在療效上確有明顯優(yōu)勢[4-8]，其中包括術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況。術(shù)后胃腸動力的盡快恢復(fù)對于患者其他功能的盡早恢復(fù)及縮短住院時間有著重要作用[16]。

本研究結(jié)果表明達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)胃腸動力恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快。對于胃腸道手術(shù)，炎性細(xì)胞的激活，自主神經(jīng)功能障礙（主要與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)），外源性麻醉藥對腸道阿片受體的激動作用，以及電解質(zhì)紊亂都會導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能的下降。這些效應(yīng)因子互相協(xié)作與影響，最后共同途徑是收縮力、運動性受損[17]。而這些因素都會直接或間接引起機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道激素分泌狀態(tài)的改變，因此胃腸激素有可能在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后24 h達(dá)芬奇組血液胃動素、胃泌素下降幅度小；血液血管活性腸肽上升幅度小。之后對術(shù)后24 h胃腸激素值與術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況行Pearson相關(guān)性分析提示達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更快，這與部分胃腸激素的變化有一定相關(guān)性。

為何兩種術(shù)式胃腸激素分泌不同，結(jié)合他人報道，筆者認(rèn)為具體因素可能如下：（1）傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，胃腸道于空氣中長時間暴露導(dǎo)致體溫下降、腸壁干燥脫水等，這些會導(dǎo)致更多的組織損傷，激活腸道肌層內(nèi)的巨噬細(xì)胞從而引發(fā)無菌性炎性反應(yīng)[18]，而達(dá)芬奇機器人手術(shù)則避免了這些問題；（2）達(dá)芬奇機器人手術(shù)更加精細(xì)，從而對組織損傷小、減少了術(shù)中及術(shù)后出血量，同時術(shù)后疼痛減輕及拔除腹腔引流管時間提前[4-5,19]，而這些因素都與機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，機體的應(yīng)激反應(yīng)會刺激交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而刺激兒茶酚胺釋放，兒茶酚胺可抑制胃泌素、胃動素的釋放進(jìn)而抑制胃腸道功能[20-21]；（3）達(dá)芬奇機器人手術(shù)避免了腸管直接與紗布、手套接觸，同時由于視野范圍擴大及無損傷鉗的使用減少對腸管的牽拉，從而對腸道干擾較少，因而降低了對胃腸道激素內(nèi)分泌環(huán)境的影響，Kim等[22]則認(rèn)為術(shù)中牽拉器官是引起術(shù)后炎性反應(yīng)的重要因素。由上述各種因素可見手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性及應(yīng)激反應(yīng)對胃腸激素的釋放有著重要作用。以上因素使得達(dá)芬奇機器人手術(shù)胃腸激素的分泌更有利胃腸功能的恢復(fù)，但達(dá)芬奇機器人手術(shù)時間更長會導(dǎo)致更大的創(chuàng)傷及更長的麻醉時間，有研究表明麻醉劑會影響胃腸激素的釋放[23]，也有研究表明術(shù)中麻醉影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[24]。筆者分析胃腸激素的分泌是創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性因子的釋放、自主神經(jīng)功能障礙（主要與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)）及外源性麻醉藥等共同作用，而在達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)中它們的影響綜合起來使胃腸激素的釋放有利于胃腸功能恢復(fù)。為了驗證兩種手術(shù)方式中胃腸激素的影響因素是否有差異，本研究對兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后24 h疼痛VAS評分以及炎性相關(guān)因子（腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6）進(jìn)行統(tǒng)計比較，結(jié)果表明：達(dá)芬奇組手術(shù)時長比開腹手術(shù)組長（P＜0.05），但術(shù)中出血量，術(shù)后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6水平均比對照組少（P＜0.05）。

表4 胃癌根治術(shù)后24h患者胃腸激素與胃腸動力恢復(fù)情況相關(guān)性Table 4 Correlation between gastrointestinal hormones and gastrointestinal motility recovery of gastric cancer patients 24 hours after radical gastrectomy

表5 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

表5 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

綜上，（1）達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)縮短；（2）達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)可降低術(shù)后胃動素、胃泌素、血管活性腸肽水平的變化幅度，但對生長抑素影響不大；（3）達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快與部分胃腸激素的變化有一定相關(guān)性；（4）達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷更小，而創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)是影響達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)胃腸激素分泌的重要因素。但本研究為單中心研究，結(jié)果存在一定隨機性。

本研究選取最常見的幾種胃腸激素，對達(dá)芬奇機器人胃癌術(shù)后胃腸動力恢復(fù)進(jìn)行了初步研究，那么其他胃腸激素是否有類似作用以及達(dá)芬奇機器人胃癌術(shù)后胃腸動力與胃腸激素間作用的具體機制、聯(lián)系將是下一步研究方向。