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        達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)對患者胃腸動力及胃腸激素的影響

        2020-01-02 07:28:16韓博強馬有偉張成周黨軍劉宏斌韓曉鵬
        腫瘤防治研究 2019年12期
        關(guān)鍵詞:胃動素達(dá)芬奇胃腸

        韓博強,馬有偉,張成,周黨軍,劉宏斌,韓曉鵬

        0 引言

        胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤,全球的發(fā)病率約9%,在所有惡性腫瘤中排名第4,死亡率約8.8%,排名第2[1],而在我國,胃癌的發(fā)病率與死亡率分別排第2和第3[2]。繼2002年報道了機器人輔助胃癌根治術(shù)后,該技術(shù)在全球迅速發(fā)展[3]。解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科自2016年12月開始行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù),發(fā)現(xiàn)其療效明顯,安全性也較好[4]。多項研究表明達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸動力恢復(fù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯縮短,但未就其進(jìn)一步機制進(jìn)行研究[5-8]。據(jù)報道,術(shù)后胃腸動力的恢復(fù)與胃腸激素密切相關(guān)[9-10]。因此本研究以行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行比較,測定術(shù)前與術(shù)后患者胃腸激素變化情況,觀察胃腸動力恢復(fù)時間,并進(jìn)一步探討胃腸動力恢復(fù)與胃腸激素變化情況的相互關(guān)系及影響胃腸激素分泌的可能因素,以期完善達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢的理論基礎(chǔ)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年1月—2019年5月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科行達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)的患者125例納入達(dá)芬奇組,選取同期行開腹胃癌根治術(shù)的患者92例納入開腹手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行達(dá)芬奇機器人或開腹胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù);(2)術(shù)前未行新輔助化療及放射治療;(3)無腹部手術(shù)史;(4)未合并其他嚴(yán)重慢性??;(5)術(shù)后病理活檢明確診斷為胃癌;(6)充分告知患者及家屬術(shù)前及術(shù)后需采血測定胃腸激素,征得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;(2)術(shù)前已行放化療;(3)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)行姑息性手術(shù);(5)合并其他惡性腫瘤;(6)臨床病理資料不全。術(shù)前向患者及家屬告知達(dá)芬奇機器人手術(shù)的相關(guān)事宜,由其自行決定手術(shù)方式。本研究患者均簽署知情同意書,并經(jīng)本院倫理會審查通過,符合《赫爾辛基宣言》。

        1.2 手術(shù)方式

        手術(shù)操作依照《日本胃癌治療指南》2014版由同等高級別醫(yī)生嚴(yán)格實施[11]。對癌腫位于胃中上部的行全胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及Rouxen-Y吻合術(shù)。對癌腫位于胃中下部的行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及BillrothⅡ式吻合術(shù)。開腹組手術(shù)方式已很常見,無需贅述。達(dá)芬奇組不同手術(shù)方式的差異如上所述主要為吻合方式的差異性,具體如下。

        根治性全胃切除術(shù):用直線切割閉合器離斷食管下段,需注意食管浸潤型胃癌中,不必一定確保切緣距腫瘤>5 cm,但應(yīng)進(jìn)行切緣的病理活檢。于距離屈氏韌帶15 cm處將空腸切斷,提起遠(yuǎn)端至食管閉合處,用直線切割閉合器行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合,見圖1。之后將遠(yuǎn)側(cè)空腸與近側(cè)斷端于距離吻合口40 cm處行側(cè)側(cè)吻合。

        圖1 達(dá)芬奇機器人食管-空腸側(cè)側(cè)吻合Figure 1 Side-to-side esophagojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

        根治性遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù):使用直線切割閉合器斷開胃的下部2/3。將距屈氏韌帶15 cm處的空腸提起,并在殘胃的大彎側(cè)用直線切割閉合器行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合,見圖2。之后于距離吻合口10 cm處行Braun氏吻合,見圖3。

        圖2 達(dá)芬奇機器人殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合Figure 2 Side-to-side gastrojejunostomy in Da Vinci robot radical gastrectomy

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況 腸鳴音恢復(fù)時間:術(shù)后間隔3 h對患者根據(jù)腹部4分法所分4個區(qū)域聽診,每個區(qū)域每次聽診3 min,如果在≥2個區(qū)域腸鳴音≥每分鐘3次,則確定腸鳴音已恢復(fù)并記下時間;首次肛門排氣時間:告知患者及家屬手術(shù)后記下肛門最早的排氣時間(精確到分鐘)。須注意即使患者肛門排氣,腹脹無緩解,仍應(yīng)繼續(xù)觀察,并記錄腹脹緩解時肛門的排氣時間。

        圖3 達(dá)芬奇機器人輸入-輸出袢Braun氏吻合Figure 3 Braun's anastomosis in Da Vinci robot radical gastrectomy

        1.3.2 胃腸激素測定 取所有患者術(shù)前12 h、術(shù)后24 h空腹靜脈血4 ml,置于試管中。每支試管加入30 μl 10%EDTA二鈉和40 μl抑肽酶混勻。在4℃條件下將所有標(biāo)本置于離心機中離心10 min(3000 r/min,r=13.5 cm)。將血漿均分2份置于-20℃冰箱保存。根據(jù)放射免疫法,利用液相競爭原理,采用非平衡法中的雙管法對樣品進(jìn)行測定,即將之前分裝的血漿各測定1次,取平均值。其檢測方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

        1.3.3 手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子測定 注意觀察并記錄所有患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后24 h疼痛情況并進(jìn)行VAS評分。采集所有患者術(shù)前12 h、術(shù)后24 h空腹靜脈血4 ml,通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析處理所有數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用()表示,組間比較采用t檢驗(方差齊)或者t’檢驗(方差不齊);計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗;等級資料以秩和檢驗進(jìn)行比較;相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組在性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤分期、病理分型、Lauren分型、手術(shù)切除范圍等之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

        表1 胃癌根治術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

        2.2 兩組患者胃腸激素水平比較

        (1)將術(shù)前12 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進(jìn)行組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);(2)將術(shù)后24 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值與術(shù)前12 h進(jìn)行比較,胃動素、胃泌素、生長抑素值均較術(shù)前12 h明顯下降(均P<0.05),而血管活性腸肽值較術(shù)前12 h升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);(3)將術(shù)后24 h達(dá)芬奇組和開腹手術(shù)組患者的血液胃動素、胃泌素、生長抑素和血管活性腸肽值分別進(jìn)行組間比較,發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇組胃動素和胃泌素值較開腹手術(shù)組高(均P<0.05),生長抑素值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而達(dá)芬奇組血管活性腸肽所測值較對開腹手術(shù)低(P<0.05),見表2。

        表2 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

        表2 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸激素水平比較 (,ng/L)Table 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups undergoing radical gastrectomy (,ng/L)

        2.3 兩組患者胃腸動力恢復(fù)比較

        (1)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的時間達(dá)芬奇組比開腹手術(shù)組明顯縮短(P<0.05);(2)術(shù)后首次肛門的排氣時間達(dá)芬奇組也比開腹手術(shù)組明顯縮短(P<0.05),見表3。

        表3 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸動力恢復(fù)情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

        表3 兩組胃癌根治術(shù)患者胃腸動力恢復(fù)情況比較 (,h)Table 3 Comparison of gastrointestinal motility recovery between two groups undergoing radical gastrectomy (,h)

        2.4 術(shù)后胃腸激素水平與胃腸動力恢復(fù)的相關(guān)性

        用Pearson法對術(shù)后24 h所測胃腸激素值與術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)術(shù)后24 h血液胃動素、胃泌素值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間存在負(fù)相關(guān)性(P<0.05);(2)術(shù)后24 h血液生長抑素值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間無明顯相關(guān)性(P>0.05);(3)術(shù)后24 h血液血管活性腸肽值與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間有正相關(guān)性(P<0.05),見表4。

        2.5 兩組患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子水平比較

        達(dá)芬器組手術(shù)時長比開腹手術(shù)組長(P<0.05),但術(shù)中出血量,術(shù)后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6水平均比開腹手術(shù)組少(P<0.05),見表5。

        3 討論

        目前胃癌發(fā)病率與死亡率仍居所有惡性腫瘤前列,其不僅對個人和家庭造成極大危害和沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也加重了整個社會負(fù)擔(dān)[12]。雖然胃癌的治療近年來取得了重大進(jìn)展,包括手術(shù)、放化療、靶向治療、生物學(xué)治療,但胃癌切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)仍是主要治療方法[13]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)已被普遍接受,作為最新的微創(chuàng)技術(shù),達(dá)芬奇機器人于2010年首次在中國用于胃癌根治性切除手術(shù)[14]。達(dá)芬奇機器人手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢:(1)達(dá)芬奇機器人手術(shù)的視野可放大10~15倍,且為三維,視野更加精準(zhǔn);(2)機器人手術(shù)系統(tǒng)的機械臂相比于外科醫(yī)生的手,更加穩(wěn)定;(3)內(nèi)部關(guān)節(jié)腕在狹窄的手術(shù)領(lǐng)域提供了更大的靈活性[15]。同時有大量文獻(xiàn)報道進(jìn)一步佐證了達(dá)芬奇機器人在療效上確有明顯優(yōu)勢[4-8],其中包括術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況。術(shù)后胃腸動力的盡快恢復(fù)對于患者其他功能的盡早恢復(fù)及縮短住院時間有著重要作用[16]。

        本研究結(jié)果表明達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)胃腸動力恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快。對于胃腸道手術(shù),炎性細(xì)胞的激活,自主神經(jīng)功能障礙(主要與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)),外源性麻醉藥對腸道阿片受體的激動作用,以及電解質(zhì)紊亂都會導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能的下降。這些效應(yīng)因子互相協(xié)作與影響,最后共同途徑是收縮力、運動性受損[17]。而這些因素都會直接或間接引起機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道激素分泌狀態(tài)的改變,因此胃腸激素有可能在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。

        本研究結(jié)果表明,術(shù)后24 h達(dá)芬奇組血液胃動素、胃泌素下降幅度小;血液血管活性腸肽上升幅度小。之后對術(shù)后24 h胃腸激素值與術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況行Pearson相關(guān)性分析提示達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更快,這與部分胃腸激素的變化有一定相關(guān)性。

        為何兩種術(shù)式胃腸激素分泌不同,結(jié)合他人報道,筆者認(rèn)為具體因素可能如下:(1)傳統(tǒng)開腹手術(shù)中,胃腸道于空氣中長時間暴露導(dǎo)致體溫下降、腸壁干燥脫水等,這些會導(dǎo)致更多的組織損傷,激活腸道肌層內(nèi)的巨噬細(xì)胞從而引發(fā)無菌性炎性反應(yīng)[18],而達(dá)芬奇機器人手術(shù)則避免了這些問題;(2)達(dá)芬奇機器人手術(shù)更加精細(xì),從而對組織損傷小、減少了術(shù)中及術(shù)后出血量,同時術(shù)后疼痛減輕及拔除腹腔引流管時間提前[4-5,19],而這些因素都與機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),機體的應(yīng)激反應(yīng)會刺激交感神經(jīng)興奮,進(jìn)而刺激兒茶酚胺釋放,兒茶酚胺可抑制胃泌素、胃動素的釋放進(jìn)而抑制胃腸道功能[20-21];(3)達(dá)芬奇機器人手術(shù)避免了腸管直接與紗布、手套接觸,同時由于視野范圍擴大及無損傷鉗的使用減少對腸管的牽拉,從而對腸道干擾較少,因而降低了對胃腸道激素內(nèi)分泌環(huán)境的影響,Kim等[22]則認(rèn)為術(shù)中牽拉器官是引起術(shù)后炎性反應(yīng)的重要因素。由上述各種因素可見手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性及應(yīng)激反應(yīng)對胃腸激素的釋放有著重要作用。以上因素使得達(dá)芬奇機器人手術(shù)胃腸激素的分泌更有利胃腸功能的恢復(fù),但達(dá)芬奇機器人手術(shù)時間更長會導(dǎo)致更大的創(chuàng)傷及更長的麻醉時間,有研究表明麻醉劑會影響胃腸激素的釋放[23],也有研究表明術(shù)中麻醉影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[24]。筆者分析胃腸激素的分泌是創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性因子的釋放、自主神經(jīng)功能障礙(主要與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān))及外源性麻醉藥等共同作用,而在達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)中它們的影響綜合起來使胃腸激素的釋放有利于胃腸功能恢復(fù)。為了驗證兩種手術(shù)方式中胃腸激素的影響因素是否有差異,本研究對兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后24 h疼痛VAS評分以及炎性相關(guān)因子(腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6)進(jìn)行統(tǒng)計比較,結(jié)果表明:達(dá)芬奇組手術(shù)時長比開腹手術(shù)組長(P<0.05),但術(shù)中出血量,術(shù)后拔管時間、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白介素-6水平均比對照組少(P<0.05)。

        表4 胃癌根治術(shù)后24h患者胃腸激素與胃腸動力恢復(fù)情況相關(guān)性Table 4 Correlation between gastrointestinal hormones and gastrointestinal motility recovery of gastric cancer patients 24 hours after radical gastrectomy

        表5 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

        表5 兩組胃癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)因素及炎性因子比較 ()Table 5 Comparison of surgical-related factors and inflammatory factors between two groups undergoing radical gastrectomy ()

        綜上,(1)達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)縮短;(2)達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)可降低術(shù)后胃動素、胃泌素、血管活性腸肽水平的變化幅度,但對生長抑素影響不大;(3)達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快與部分胃腸激素的變化有一定相關(guān)性;(4)達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷更小,而創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)是影響達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)胃腸激素分泌的重要因素。但本研究為單中心研究,結(jié)果存在一定隨機性。

        本研究選取最常見的幾種胃腸激素,對達(dá)芬奇機器人胃癌術(shù)后胃腸動力恢復(fù)進(jìn)行了初步研究,那么其他胃腸激素是否有類似作用以及達(dá)芬奇機器人胃癌術(shù)后胃腸動力與胃腸激素間作用的具體機制、聯(lián)系將是下一步研究方向。

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