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        根治性外放射治療與根治性前列腺切除術(shù)治療局限性高危前列腺癌的療效比較

        2020-01-02 07:28:20鄧康俐崔殿生羅波賈全安劉三河黃雷朱暉魏少忠
        腫瘤防治研究 2019年12期
        關(guān)鍵詞:根治性局限性放射治療

        鄧康俐 ,崔殿生,羅波,賈全安,劉三河,黃雷,朱暉,魏少忠

        0 引言

        高危前列腺癌(prostate cancer,PCa)約占所有類型PCa的30%[1]。針對高危PCa的局部根治性治療策略可以獲得良好的局部腫瘤控制,同時可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率[2]。通常情況下,我們使用根治性外放射治療(external-beam radiotherapy,ExRT)和雄激素剝奪治療(androgen-deprivation therapy,ADT)聯(lián)合治療高危PCa[3]。而一系列研究表明,根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP)同樣具有良好的局部腫瘤控制效果[4-6]。因此,美國泌尿外科協(xié)會和歐洲泌尿外科協(xié)會均支持RP聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection,PLND)作為高危局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[2,7]。

        目前已有多項有關(guān)ExRT或RP治療高危前列腺癌的研究,但是尚無比較兩種治療方案差異的研究[8-9]。此外,兩種治療方案可能帶來的不良反應(yīng)也是我們需要討論的重要內(nèi)容。

        本文是基于單中心的回顧性研究,通過比較ExRT和RP兩種根治性方案治療高危PCa患者的臨床療效差異,為高危前列腺癌的治療選擇作初步探索。

        1 資料與方法

        1.1病例收集

        收集湖北省腫瘤醫(yī)院2009年6月—2018年9月診斷為T2b~4N0M0的共150例接受ExRT或RP治療的高危局限性前列腺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為未經(jīng)治療的、高危、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理證實為前列腺腺泡腺癌的患者。PSA≥20 ng/ml、cT3以上、GS≥8三項中任意一條即滿足高危定義。

        所有患者均接受了完整的病史采集、體格檢查及實驗室檢查。影像學(xué)檢查包括CT或MRI,用以對疾病進(jìn)行臨床分期。此外,還有部分患者接受了PET/CT或前列腺特異性表面抗原(prostate specific membrane antigen,PSMA)PET/CT檢查。

        患者治療后定期進(jìn)行隨訪包括PSA、體格及影像學(xué)檢查,通常PSA檢查為術(shù)后半年內(nèi)每月一次,半年之后每三月一次,兩年之后每半年一次直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展;影像學(xué)檢查為術(shù)后每半年一次,兩年之后每年進(jìn)行一次直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展,而體格檢查在每次隨訪時進(jìn)行,所有隨訪截止時間為2018年9月。當(dāng)出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)(biochemical failure,BF)或影像學(xué)進(jìn)展時,患者將接受進(jìn)一步的檢查及治療,包括ADT、放射或骨治療。其中BF的定義為接受RP或ExRT治療后,PSA降低至≤0.1 ng/ml,繼續(xù)隨訪后當(dāng)首次出現(xiàn)PSA≥0.2 ng/ml(RP)或2 ng/ml(ExRT),再次復(fù)查時仍高于此數(shù)值,則首次出現(xiàn)高值的時間點為BF的起點。

        輔助放療的概念是RP術(shù)后六月之內(nèi)接受的放射治療,此時沒有證據(jù)表明BF或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而挽救性放療則是在RP術(shù)后出現(xiàn)BF或影像學(xué)證實的疾病進(jìn)展,但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,此時接受的放射治療稱為挽救性放療。此外,當(dāng)患者出現(xiàn)切緣陽性或淋巴結(jié)陽性結(jié)果時需要接受輔助放療。

        1.2 終點事件

        收集患者年齡、既往史、隨訪時間、病理結(jié)果及PSA變化值等進(jìn)行分析。此外,主要研究終點為患者的無生化復(fù)發(fā)生存期(biochemical failurefree survival,BFFS),次要研究終點為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期(distant metastasis-free survival,DMFS)、腫瘤特異性生存期(cancer-specific survival,CSS)及總生存期(overall survival,OS)。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均使用Kaplan-Meier方法進(jìn)行比較。組間比較使用χ2檢驗。兩組患者間不同變量的比較使用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,所有檢驗均為雙側(cè)。

        2 結(jié)果

        150例患者中有88例接受ExRT治療,62例患者接受RP聯(lián)合PLND治療。患者的臨床數(shù)據(jù)見表1。兩組患者的臨床分期和GS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是,初始PSA≥20ng/ml的患者中ExRT組顯著高于RP組(P=0.012)。

        88例接受ExRT治療的患者中有86例同時接受了ADT治療,另外兩例患者由于心血管疾病等禁忌證未行ADT治療。62例接受RP治療的患者均同時進(jìn)行了PLND治療。62例RP治療的患者中有58例術(shù)后病理結(jié)果提示高危因素,包括腫瘤分期≥T3和(或)切緣陽性和(或)淋巴結(jié)陽性和(或)GS≥8。

        表1 150例局限性高危前列腺癌患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 150 localized high-risk prostate cancer patients

        根治性、輔助性和挽救性ExRT的臨床數(shù)據(jù)見表2。三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)被用于所有接受ExRT治療的患者。

        在62例RP治療的患者中有18例隨后接受了輔助性放療,另外有25例患者由于疾病進(jìn)展或出現(xiàn)BF隨后接受了挽救性放療,見表2。上述這些接受了輔助性/挽救性放療的患者均同時聯(lián)合使用ADT。

        表2 局限性高危前列腺癌患者接受根治性、輔助性和挽救性外放射治療的臨床數(shù)據(jù)Table 2 Clinical parameters of definitive,adjuvant,salvage external-beam radiotherapy for localized high-risk prostate cancer patients

        接受挽救性ExRT治療的25例患者的中位PSA為1.68(0.32~58.6)ng/ml。其中PSA<0.5 ng/ml、0.5 ng/ml<PSA<1.5 ng/ml以及PSA>1.5 ng/ml的患者分別為2(8.0%)、10(40.0%)和13(52.0%)例。

        ExRT組患者BF顯著低于RP組患者(23.9%vs.58.1%,P<0.001),見表3,而BFFS顯著延長(96.2±7.4vs.38.7±4.6月,P<0.001),見圖1。但是兩組間比較DMFS、CSS、OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見圖2~4。

        3 討論

        目前針對局限性高危PCa的治療暫無統(tǒng)一的共識[5-6]。指南推薦的治療方案包括根治性ExRT+ADT或RP+PLND+/-輔助放療,根據(jù)患者是否有高危因素決定是否行術(shù)后輔助放療[2,7]。本研究結(jié)果表明接受RP治療后的BF顯著高于接受ExRT治療的患者(58.1%vs.23.9%,P<0.001),而BFFS則顯著縮短(38.7±4.6vs.96.2±7.4,P<0.001)。但是,兩組間比較DMFS、CSS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        表3 兩組局限性高危前列腺癌患者的臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical outcomes between ExRT and RP groups of high-risk prostate cancer patients

        圖1 兩組局限性高危前列腺癌患者的無生化復(fù)發(fā)生存曲線圖Figure 1 Biochemical failure-free survival curves of localized high-risk prostate cancer patients treated with ExRT or RP

        圖2 兩組局限性高危前列腺癌患者的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存曲線圖Figure 2 Distant metastasis-free survival curves of localized high-risk prostate cancer patients treated with ExRT or RP

        圖3 兩組局限性高危前列腺癌患者的癌癥特異性生存曲線圖Figure 3 Cancer-specific survival curves of localized highrisk prostate cancer patients treated with ExRT or RP

        圖4 兩組局限性高危前列腺癌患者的總生存期生存曲線圖Figure 4 Overall survival curves of localized high-risk prostate cancer patients treated with ExRT or RP

        大量研究已證明RP是高危PCa的一線治療方案,其中10年CSS達(dá)80%~90%,而五年BFFS為50%~70%[10-11]。但是,由于對高危PCa的定義有些許差別,各研究中心的數(shù)據(jù)有一些差距。本研究中,5年CSS為94.8%,5年BFFS為32.1%。

        此外,針對RP術(shù)后出現(xiàn)BF或局部進(jìn)展的患者,繼續(xù)給予挽救性放療聯(lián)合ADT治療也取得了不錯的療效[12-15]。本研究中,62例接受RP治療的患者中有25例因為出現(xiàn)BF或局部進(jìn)展而接受了挽救性放療聯(lián)合ADT輔助治療。所有接受挽救性放療的患者中有48.0%的患者PSA≤1.5 ng/ml。

        高危PCa的患者通常伴隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而RP聯(lián)合PLND可以提供完整的分期從而為預(yù)后預(yù)測和輔助治療的選擇提供重要參考[4,10,16]。研究顯示擴(kuò)大PLND可以提高陽性淋巴結(jié)的檢出率同時可以提高患者的總生存期[16-18]。本研究中所有患者均接受了擴(kuò)大PLND,而平均去除的淋巴結(jié)為12枚,范圍為5~38枚。

        放療劑量的增加可以獲得更好的無生化復(fù)發(fā)生存期[19-20]。此外,有研究報道放療劑量的增加可以提高腫瘤的局部控制、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并提高癌癥特異性生存期[19,21]。但是,上述研究中OS并未提高。因此,提示根治性放療后給予長期ADT輔助治療可能比單純提高放療劑量更能使患者獲益。本研究中,平均根治性ExRT的放療劑量為74 Gy(72~76 Gy),有97.7%的患者接受了長期ADT治療,僅有兩例患者因心血管疾病禁忌證而未行ADT治療。此外所有接受外放射治療的患者均接受了3D-CRT或IMRT治療。

        本研究的局限在于回顧性研究的內(nèi)在缺陷以及相對較短的隨訪時間。此外,研究樣本的初始治療PSA分布不均以及兩組患者年齡和隨訪時間存在的統(tǒng)計學(xué)差異導(dǎo)致了選擇偏倚的產(chǎn)生。相較于RP組,ExRT組的患者年齡更大且具有更高的初始治療PSA,這可能與患者年齡較大不愿接受手術(shù)治療有關(guān);而RP組患者的隨訪時間更短與近年來RP逐漸成為治療高危PCa的一線方案有關(guān)。

        本研究表明,與RP相比,接受根治性ExRT治療的局限性高危PCa患者BF顯著降低,而BFFS顯著延長。但是,兩組間五年DMFS、CSS和OS比較均無顯著差異。未來需要設(shè)計隨機(jī)對照的前瞻性臨床研究來驗證該結(jié)論,為高危PCa患者的治療選擇提供更高等級的證據(jù)。

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