李建 李巖 楊春波 于湘友

膿毒血癥是病原微生物感染導致全身炎癥反應綜合征，繼發(fā)多器官功能障礙(MODS)的重要死亡原因，數據顯示[1]，死亡率為5.0～30.0%。早期評估病情嚴重程度對預測臨床預后具有重要意義。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)和序貫器官功能衰竭評分(SOFA)應用較多，不足是未能準確反應膿毒血癥的具體病理機制[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，膿毒血癥的發(fā)生與循環(huán)血液中毒素對組織和器官的直接毒性反應、全身炎癥反應、血管通透性、循環(huán)血容量、酸堿平衡、細胞能量代謝等密切相關。脈搏指示連續(xù)心排血量(Pulse-induced contour cardiac output，PiCCO)監(jiān)測技術可以較敏感的反映心臟排血功能、外周組織阻力和循環(huán)血容量，其中血管外肺水指數(Extravascular lung water index，EVLWI)主要反映肺血管通透性和肺組織水腫程度，與膿毒血癥導致呼吸功能障礙機制相一致[6]。此外，機體有氧代謝途經受阻，無氧糖酵解增加，導致機體蓄積大量乳酸，增加肺、肝、腎組織損傷，對早期肺水腫、肝功能障礙以及腎臟損傷具有重要意義[7]。因此，該研究通過探討PiCCO測量EVLWI聯(lián)合血乳酸清除率對膿毒血癥患者臨床預后的預測價值，篩選敏感性和準確性較高的生化標志物，提高臨床診斷價值。

資料與方法

一、對象資料

選擇2018年03月至2019年03月入我院診斷膿毒血癥患者共96例，納入標準：1)年齡18～75歲；2)符合膿毒血癥診斷標準[8]，發(fā)病時間小于72h；3)完成量表評分、PiCCO監(jiān)測和血乳酸測定；4)根據指南推薦完成救治過程；5)簽署知情同意書，臨床資料完善。排除標準：1)病情較重，24h內進展至MODS或猝死；2)惡性腫瘤、原發(fā)心、肺、肝、腎等器官功能障礙；3)中途放棄治療。

二、研究方法

所有患者接受指南推薦的救治流程，主要包括血培養(yǎng)和藥敏試驗，早期足量廣譜抗生素，根據臨床療效，結合培養(yǎng)結果調整抗生素方案；維持酸堿平衡和血容量、控制血壓和血糖、適量補液、舒張血管和收縮血管藥物應用等，監(jiān)測生命體征、動脈血氣，評估病情需要，采用機械通氣和血液透析治療。

入院評估APACHE Ⅱ評分，包括急性生理、年齡和慢性健康三部分，最高71分，分值越高，癥狀越重。SOFA評分涵蓋呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經和腎臟6個系統(tǒng)，每項0～4分，最高24分，分值越高，癥狀越重。

PiCCO監(jiān)測方法：經股動脈置入4F PiCCO導管(德國Pulsion公司)，頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔導管(美國Arrow公司)，連接監(jiān)測儀(德國Pi CCO Plus公司)，監(jiān)測原理[9]是冷鹽水跨肺熱稀釋結合連續(xù)脈搏輪廓指數，從鎖骨下靜脈或頸內靜脈導管快速均勻注入8 ℃生理鹽水15 mL，連續(xù)測量2次取平均值。該項測量由專業(yè)培訓人員完成，同時采用常規(guī)生化法檢測血乳酸水平，抽取股動脈血3mL，離心后放置全自動生化分析儀檢測。計算清除率=(上次-該次)/上次乳酸水平×100%。

三、觀察指標和檢測方法

比較兩組患者入院2d、3d和7d的EVLWI水平和血乳酸清除率，APACHEⅡ和SOFA評分，并對上述指標兩兩進行線性相關分析；最后以EVLWI水平和血乳酸清除率作為預測指標，對臨床預后進行評估。

四、統(tǒng)計學方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對計量資料作t檢驗，不同時間點數據比較采用重復測量的方差分析，計數資料作χ2檢驗；對EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間作相關分析，采用Pearson檢驗法；分別以EVLWI水平和血乳酸清除率為預測指標，臨床預后(存活或死亡)為終點指標，納入受試者工作曲線(ROC)分析預測死亡的準確性(曲線下面積AUC值表示)、敏感性、特異性和截斷值；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者的基線資料比較

結 果

一、臨床預后分析

根據臨床預后分為存活組76例和死亡組20例(20.8%)，兩組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)(見表1)。

二、兩組各時間點EVLWI水平的比較

存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平逐漸降低(F時間=42.125，P<0.001)，而死亡組變化不明顯(F時間=0.869，P=0.234)，各時間點比較，存活組明顯低于死亡組(F組間=75.632，P<0.001，t(2d)=5.032，P=0.009，t(3d)=6.534，P<0.001，t(7d)=8.524，P<0.001)(見圖1)。

圖1 PiCCO監(jiān)測兩組各時間點EVLWI水平(存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時間點比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。)

三、兩組各時間點血乳酸清除率的比較

存活組入院2d、3d和7d血乳酸清除率逐漸降低(F時間=65.635，P<0.001)，而死亡組變化不明顯(F時間=1.203，P=0.456)，各時間點比較，存活組明顯低于死亡組(F組間=102.326，P<0.001，t(2d)=5.236，P=0.005，t(3d)=7.526，P<0.001，t(7d)=10.235，P<0.001)(見圖2)。

圖2 兩組各時間點血乳酸清除率的比較(存活組入院2d、3d和7d血乳酸清除率逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時間點比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。)

四、兩組各時間點APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較

存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分逐漸降低(F時間=52.326，P<0.001，F(xiàn)時間=42.315，P<0.001)，而死亡組逐漸升高(F時間=23.325，P<0.001，F(xiàn)時間=30.254，P<0.001)，各時間點存活組顯著低于死亡組(APACHEⅡ評分：F組間=52.326，P<0.001，t(2d)=4.235，P=0.013，t(3d)=5.214，P=0.005，t(7d)=5.021，P=0.011；SOFA評分：F組間=42.326，P<0.001，t(2d)=4.125，P=0.019，t(3d)=4.528，P=0.006，t(7d)=4.421，P=0.008)(見圖3)。

五、相關分析

Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間無線性相關(P>0.05)(見表2)。

圖3 兩組各時間點APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較(存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分逐漸降低，而死亡組逐漸升高，各時間點存活組顯著低于死亡組(P<0.05)。)

表2 相關分析

六、ROC分析

分別以EVLWI水平和血乳酸清除率為預測指標，臨床預后(存活或死亡)為終點指標，經ROC分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI預測死亡的準確性為0.825，敏感性86.5%，特異性75.9%，截斷值9.8mL/kg；血乳酸清除率預測準確性為0.769，敏感性83.2%，特異性70.6%，截斷值3.6mmol/L/min(見圖4)。

討 論

隨著PiCCO技術在重癥疾病監(jiān)測中的應用成熟，越來越多研究提示[10-11]，PiCCO監(jiān)測指標有EVLWI、心臟指數、胸腔內血容量指數、系統(tǒng)血管阻力指數、肺血管通透性指數(PVPI)在多種疾病的診斷和預后評估中有較好的應用價值。如易智婷[12]認為，EVLWI和PVPI對評估重癥急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床預后有較好的一致性。

圖4 ROC分析EVLWI水平和血乳酸清除率預測臨床預后的價值(兩個指標在入院2d的準確性最好，EVLWI預測死亡的準確性為0.825，敏感性86.5%，特異性75.9%，截斷值9.8mL/kg；血乳酸清除率預測準確性為0.769，敏感性83.2%，特異性70.6%，截斷值3.6mmol/L/min。)

該研究結果發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥存活組入院2d、3d和7d的EVLWI水平和血乳酸清除率逐漸降低(P<0.05)，而死亡組變化不明顯(P>0.05)，各時間點比較，存活組明顯低于死亡組(P<0.05)。EVLWI可準確反映血管外肺水量，對評估肺水腫、循環(huán)血容量有較好的敏感性[13]。正常人血管外肺水量約400mL，心臟排血量、肺組織血管內外壓力差和血管通透性是決定EVLWI大小的主要因素[14]。當EVLWI≥10mL/kg，PVPI≥3，對提示肺組織損傷有較高的敏感性和準確性[15]。覃紅梅[16]研究表明，EVLWI與膿毒癥患者發(fā)生MODS和死亡率有較好的相關性，對評估生存預后有較好的應用價值。存活組隨著治療的繼續(xù)，EVLWI水平逐漸降低，提示肺組織損傷得到有效改善；而死亡組則表明肺損傷持續(xù)進展，預后不良。乳酸是機體缺氧環(huán)境下葡萄糖產能的主要途經，但是乳酸不能及時清除，對心、肺、肝、腎、腦等重要臟器產生毒性作用，增加組織損傷，導致能量代謝障礙、缺氧加重、血管內皮細胞功能障礙以及血管通透性增加，形成缺氧惡性循環(huán)，大量血液成分游離至組織間隙，增加血管外水容量，降低血漿滲透壓，形成低血壓、低血容量性休克[17-19]。

存活組入院2d、3d和7d的APACHEⅡ和SOFA評分顯著低于死亡組(P<0.05)。但是Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI水平和血乳酸清除率與APACHEⅡ和SOFA評分之間無線性相關(P>0.05)?？紤]原因與APACHEⅡ和SOFA評分變化區(qū)間有限，不能很好與EVLWI水平和血乳酸清除率變化相一致，雖然沒有線性相關性，但可能有其他的相關性，如曲線相關[20]，還需要進一步探討。最后經ROC分析發(fā)現(xiàn)，兩個指標在入院2d水平對臨床預后的評估準確性最好[21-23]，EVLWI預測截斷值與血乳酸清除率截斷值為今后臨床應用提供了客觀參考依據。

綜上所述，聯(lián)合檢測EVLWI和血乳酸清除率對早期準確預測膿毒血癥患者臨床預后有較好的應用價值。