文/本刊記者 黃柳

《通知》及技術(shù)方案的出臺(tái)，既包括了行政管理規(guī)范，也包含了醫(yī)療管理規(guī)范，是中國特色單病種管理規(guī)范。

房顫分級診療技術(shù)方案中明確的各級醫(yī)院相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

二級以上醫(yī)院房顫患者管理質(zhì)控指標(biāo)

抗凝適應(yīng)證患者規(guī)范抗凝率

隨訪計(jì)劃及定期隨訪率

手術(shù)病人的成功率及事件發(fā)生率

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房顫患者管理質(zhì)控指標(biāo)

房顫患者自我管理宣教率

疑似及高危房顫患者的轉(zhuǎn)出人數(shù)

穩(wěn)定期房顫患者隨訪及康復(fù)治療率

房顫患者中醫(yī)藥防治知識(shí)知曉率

以較復(fù)雜專病為切入點(diǎn)，出臺(tái)細(xì)致的分級技術(shù)方案，分級診療制度落地實(shí)現(xiàn)持續(xù)突破性的進(jìn)展。

9月中旬，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于心房顫動(dòng)分級診療技術(shù)方案的通知》（以下簡稱《通知》），繼5月份《關(guān)于印發(fā)心力衰竭分級診療技術(shù)方案的通知》文件后，今年再一次針對專病出臺(tái)技術(shù)方案，推進(jìn)分級診療制度的細(xì)致落地。

近千萬房顫患者需要“網(wǎng)格”支持

此次“房顫分級診療技術(shù)方案”的草擬專家組組長，也是中國房顫中心專家委員會(huì)主席、武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授黃從新，日前接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪時(shí)以“三部署”概括本次《通知》發(fā)布的意義，他表示說，這是響應(yīng)習(xí)近平總書記“健康中國”號召的具體部署，是落實(shí)國務(wù)院健康中國行動(dòng)（2019-2030）的具體部署，也是優(yōu)化單病種全程管理、分級診療的具體部署。

房顫是臨床最常見的心律失常，幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病患者，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如卒中和猝死，嚴(yán)重威脅人類健康，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國現(xiàn)有房顫人群超過1000萬?！熬痈卟幌碌陌l(fā)病率，輕者影響生活質(zhì)量，重者致殘致死”，黃從新補(bǔ)充解釋，房顫患者腦卒中的發(fā)生率是正常人的5.6～17.6倍，除腦卒中外，房顫引起的凝血栓塞可見于身體的任何部位，極易造成人體功能障礙，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

房顫十分常見，但并無明確的分類標(biāo)準(zhǔn)，也不是一個(gè)單一心臟疾病，“它是一個(gè)‘中樞’類的疾病，上游幾乎所有的心血管病都構(gòu)成其危險(xiǎn)因素；下游則是心衰、腦卒中等急危重癥?！鄙虾Ｊ蟹款澲行穆?lián)盟主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院李毅剛教授也向記者介紹，房顫患者腦卒中的發(fā)生率達(dá)到10%～15%。隨著監(jiān)測手段的不斷提高，腦卒中患者中房顫的檢出率也在提高，可達(dá)20%～30%。

因此，黃從新、李毅剛兩位教授都表示，房顫的治療不僅僅是考驗(yàn)機(jī)構(gòu)，更是考驗(yàn)醫(yī)療體系水平、能力的關(guān)鍵疾病，“國家選擇這個(gè)專病作為推進(jìn)分級診療的‘抓手’十分明智?！?/p>

分級診療，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下銜接、各司其職，將讓房顫的診治更加系統(tǒng)有效?！叭桃?guī)范化管理至關(guān)重要，而《通知》及技術(shù)方案的出臺(tái)，既包括了行政管理規(guī)范，也包含了醫(yī)療管理規(guī)范，這就是中國特色單病種管理規(guī)范。”黃從新如是總結(jié)《通知》以及技術(shù)方案將帶來的醫(yī)療體系與診療鏈條的優(yōu)化與變革。

房顫診治 三級醫(yī)院單體發(fā)力不夠

《通知》中的“技術(shù)方案”明確三級醫(yī)院在房顫治療中的功能定位主要包括：為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證者提供診療服務(wù)；制定個(gè)體化診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院；通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，提供會(huì)診并協(xié)助下級醫(yī)院制定治療方案；對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理；鼓勵(lì)建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。

但記者采訪北京、天津和江蘇數(shù)家三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生得知，他們?nèi)粘＝釉\的尋求用藥指導(dǎo)、用藥方案調(diào)整的患者比例仍然在50%左右，“有患者甚至從外地趕來詢問用藥的問題?！贬t(yī)生們普遍表示，類似的就醫(yī)秩序和現(xiàn)狀并不利于整體防治水平的提升。

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師王英歌2018年發(fā)表在《臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)》雜志的文章就介紹，自2014年6月至2015年5月對該院神經(jīng)內(nèi)科收治的心源性腦栓塞后使用華法林房顫抗凝的122例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有48例患者依從性較好，比例不足40%。

業(yè)內(nèi)專家們曾表示，中國的房顫人群中，華法林抗凝治療多在大型三級醫(yī)院開展，而房顫患者常需要長期的，甚至是終身的抗凝管理，這種終身管理不可能在三級醫(yī)院完成，由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生提供專業(yè)、有效的診療和管理才最符合疾病管理的規(guī)律和患者的實(shí)際需求。

但不盡如意的現(xiàn)狀一方面讓我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀較不理想，與歐美國家比較，華法林使用率及規(guī)范性不容樂觀；另一方面，卒中高危的房顫患者未得到充分的抗栓治療。

王英歌在做此陳述的同時(shí)，也重點(diǎn)介紹了揚(yáng)州地區(qū)建立的“家庭—社區(qū)—二級醫(yī)院—三級醫(yī)院”聯(lián)合協(xié)作進(jìn)行房顫抗栓治療的多維、立體的社區(qū)干預(yù)規(guī)范化、個(gè)體化綜合診療模式。

通過規(guī)范化培訓(xùn)，讓社區(qū)成為房顫的首診；患者開始抗凝后由基層醫(yī)師進(jìn)行INR監(jiān)測并長期隨訪，動(dòng)態(tài)分析出血風(fēng)險(xiǎn)及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，形成全線貫穿上下聯(lián)動(dòng)的分級診療體系。

打造房顫信息網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，以社區(qū)為中心建起房顫監(jiān)控檔案，做到社區(qū)干預(yù)模式以及抗凝相關(guān)實(shí)踐預(yù)警。

通過厘清雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，讓規(guī)范化、個(gè)體化抗凝開始在醫(yī)院，長期的監(jiān)測、管理與隨訪在社區(qū)，構(gòu)建起大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的診療模式。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院則通過本部全科醫(yī)學(xué)科全面下沉（與社區(qū)醫(yī)生定期輪值），貼近基層構(gòu)建起房顫、卒中等從預(yù)防、篩查、診治到用藥指導(dǎo)、康復(fù)的一體化鏈條。

上海新華醫(yī)院的房顫診治“兩大抓手”

實(shí)踐出真知，黃從新教授表示，《通知》中的“技術(shù)方案”汲取了近年來在全國各地區(qū)的相關(guān)優(yōu)秀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，比如提出三級醫(yī)院應(yīng)建立房顫專病數(shù)據(jù)庫，比如要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)房顫初步識(shí)別功能，等等。

房顫中心評價(jià)體系中同時(shí)強(qiáng)調(diào)院內(nèi)培訓(xùn)和院外培訓(xùn)。

在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，一張輻射基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)自2009年起就開始搭建并運(yùn)行，后正式命名為“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電中心”，由李毅剛教授擔(dān)任中心主任。十年過去，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)延展至11個(gè)省市共1300多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中上海市2/3的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)接入；2018年該平臺(tái)診斷量達(dá)到100萬，今年有望達(dá)到150萬。

“中心配有專職的高年資心電圖醫(yī)生，20分鐘即可返回一張心電診斷單，優(yōu)質(zhì)、高效，這對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力是很大的。”李毅剛總結(jié)，正是通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源各種方式的下沉、延伸至患者最可及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能實(shí)現(xiàn)急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

新華醫(yī)院多年開展的房顫“一站式”手術(shù)，一定程度正得益于主動(dòng)作為捋順體系的工作。“我們針對診斷明確、適宜開展左心耳封堵和導(dǎo)管消融手術(shù)的患者，推出了‘一站式’手術(shù)，患者得到比傳統(tǒng)模式更優(yōu)化的預(yù)治，吸引上海市內(nèi)外包括境外的患者前來就診，口碑和影響力特別好?！?李毅剛?cè)缡墙榻B。

“一張網(wǎng)”是一個(gè)抓手，另一個(gè)重要抓手則是2018年由新華醫(yī)院牽頭，在上海市房顫中心聯(lián)盟推出的“全、專、家模式”。李毅剛介紹，截至2018年12月，上海市有13家機(jī)構(gòu)通過了中國房顫中心認(rèn)證，7家獲中國房顫中心示范基地單位認(rèn)證，8家成為中國房顫中心建設(shè)單位；房顫中心基層版建設(shè)單位也在積極運(yùn)作。按照房顫中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，各家機(jī)構(gòu)在功能區(qū)域設(shè)置、多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)搭建等方面取得了一致共識(shí)，并實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)化運(yùn)行。

上海新華醫(yī)院推出的“一站式”手術(shù)，成為享譽(yù)市內(nèi)外的品牌診療項(xiàng)目。

“以此為基礎(chǔ)，我們構(gòu)建了一個(gè)包含全科醫(yī)生、專科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的診療團(tuán)隊(duì)，做到了更高效率的知識(shí)分享與實(shí)踐指導(dǎo)。”李毅剛舉例，“社區(qū)醫(yī)生在個(gè)體化用藥指導(dǎo)、檢查指征判斷方面，依托于全、專、家團(tuán)隊(duì)完全更有底氣，做起來更加得心應(yīng)手！”

房顫中心建設(shè)為各級機(jī)構(gòu)提供了管理框架

在李毅剛教授的觀點(diǎn)中，他高度認(rèn)可房顫診治分級診療、上下銜接與協(xié)同的重要性，他還表示，“房顫管理具有高度的復(fù)雜性，非某一級機(jī)構(gòu)單力可為，更非心內(nèi)科單科所能及。”

作為中國房顫中心專家委員會(huì)主席，黃從新在采訪中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作，包括中西醫(yī)協(xié)作的重要性，他還表示，“這些在房顫中心的認(rèn)證評分標(biāo)準(zhǔn)中都已明確！”

為規(guī)范心房顫動(dòng)（簡稱房顫）的診療，以最大程度降低房顫卒中的發(fā)生率，以及由此引發(fā)的致殘率和死亡率，中國心血管健康聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起博分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2017年聯(lián)合發(fā)起成立中國房顫中心。至2018年底，中心已對118家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了認(rèn)證，查閱房顫中心認(rèn)證評分標(biāo)準(zhǔn)，在三大評分項(xiàng)目——基本條件與資質(zhì)、對房顫患者的評估和救治、培訓(xùn)和教育中，第一大項(xiàng)“組織機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)院對房顫中心的支持與承諾”被賦分最多，具體包括醫(yī)院組建的房顫中心專家委員會(huì)，“應(yīng)具有較高學(xué)術(shù)造詣，熟知房顫基礎(chǔ)與臨床研究現(xiàn)狀，有較強(qiáng)的組織能力，成員應(yīng)由心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、急診科、老年病科等學(xué)科的專家組成，醫(yī)療副院長應(yīng)是專家委員會(huì)副主任委員，設(shè)秘書1人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科工作?！?/p>

第二大項(xiàng)“對房顫患者的評估和救治”中，“房顫患者的綜合救治”被賦予總分的六成，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了抗凝藥物規(guī)范化治療流程以及高難度手術(shù)如導(dǎo)管消融、經(jīng)皮導(dǎo)管左心耳封堵的術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的觀察與隨訪的細(xì)節(jié)要求。

第三大項(xiàng)“培訓(xùn)與教育”則明確“對本地區(qū)至少5家以上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃”，院內(nèi)的全員培訓(xùn)則將急診與心血管專業(yè)人員歸于一類，要求急診科醫(yī)生能夠獨(dú)立閱讀心電圖、診斷房顫。

足見，建設(shè)房顫中心，院內(nèi)協(xié)同、院外協(xié)作與指導(dǎo)成為題中之義，并將有案可施。

房顫分級診療技術(shù)方案明確質(zhì)控與流程

黃從新在向本刊記者介紹此次房顫分級診療技術(shù)方案的同時(shí)指出，明確上轉(zhuǎn)尤其是下轉(zhuǎn)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是本次技術(shù)方案擬定過程中的著力重點(diǎn)，且技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中嵌入中西醫(yī)如何分工協(xié)作是為創(chuàng)新以及方案更落地的助力。

下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)中，三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)具體包括：病情穩(wěn)定；治療方案已明確，需要常規(guī)治療和長期隨訪；診斷明確的，可進(jìn)行臨床姑息治療的終末期患者。二級醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)則為：診斷明確，治療方案確定，并發(fā)癥控制良好，需要常規(guī)治療、康復(fù)和長期隨訪者。

上轉(zhuǎn)方面，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)界定，既往病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，基礎(chǔ)疾病加重等情況時(shí)必須從基層機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級及以上機(jī)構(gòu)；而符合介入診療和手術(shù)適應(yīng)癥者，包括導(dǎo)管消融、左心耳封堵、外科治療等，必須上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。在尊重患者中醫(yī)藥治療需求的前提下，如出現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供房顫中醫(yī)辨證治療服務(wù)，或者經(jīng)醫(yī)院中醫(yī)藥治療療效不佳者，必須上轉(zhuǎn)至二級及以上機(jī)構(gòu)。