李青科 何立芳 梁 磊 韓龍才 馬國(guó)明 劉遠(yuǎn)廷▲ 王志武

1.河北省唐山市人民醫(yī)院胃腸外科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫(yī)院放化療一科，河北唐山 063000

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，高脂飲食、肥胖等情況日漸增加，工作及生活壓力越來(lái)越大，直腸癌的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。而隨著結(jié)腸鏡篩查的普及，早期直腸癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之增加。早期直腸癌患者5 年總生存率約為81.2%[3]。隨著患者預(yù)后的改善，患者對(duì)治療后生活質(zhì)量的追求日漸強(qiáng)烈，保肛、微創(chuàng)的需求也越來(lái)越高，因此，越來(lái)越多的微創(chuàng)治療方式應(yīng)運(yùn)而生。其中經(jīng)肛門鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）均常用于治療局限在黏膜層及黏膜下層的早期結(jié)直腸腫瘤患者，因此本研究對(duì)兩種治療方式進(jìn)行了對(duì)比分析，對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年5 月—2016 年5 月河北省唐山市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診早期結(jié)直腸腫瘤患者。納入經(jīng)腸鏡檢查取得病理并經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查明確腫瘤分期為uTis-uT1，經(jīng)盆腔MRI 除外直腸局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)胸腹部斷層掃描除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；排除嚴(yán)重的多臟器功能疾病者。最終納入研究對(duì)象211 例，按治療方式分為ESD 組（98 例）和TEM 組（113 例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

TEM 主要由德國(guó)進(jìn)口肛門鏡（STORZ）手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備，包括肛門鏡及腔鏡顯像系統(tǒng)和操作器械。ESD設(shè)備有奧林巴斯電子腸鏡（GIF-H260）、Dual 刀（KD-650L）、高頻治療鉗（FD-410LR）、愛(ài)爾博高頻電裝置（200D）、噴灑管（威爾遜WF 型）、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠；亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)；生產(chǎn)批號(hào)：1807112）；去甲腎上腺素（天津金耀藥業(yè)；生產(chǎn)批號(hào)：2003121）。

做好充分腸道準(zhǔn)備，由我院內(nèi)鏡中心高年資醫(yī)師對(duì)ESD 組患者進(jìn)行治療，胃腸外科高年資醫(yī)師對(duì)TEM組患者進(jìn)行治療。ESD 操作步驟：①明確病變范圍并標(biāo)記；②Dual 刀于病變外緣0.5～1.0 cm 處環(huán)周標(biāo)記；③在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射含0.2%靛胭脂和0.1%腎上腺素的甘油果糖使病變區(qū)域隆起，黏膜層與肌層分開(kāi)；④自病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)外周切開(kāi)黏膜，沿間隙逐層剝離，并及時(shí)止血；⑤標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中保存并送病理。TEM 操作步驟：①直腸前壁腫瘤患者取折刀位，余取截石位；②全麻成功后常規(guī)消毒、鋪單；③輕柔擴(kuò)肛后自肛門置入TEM 直腸鏡，調(diào)節(jié)位置并固定，連接各種線路后向直腸腔內(nèi)注入CO2氣體，氣壓保持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④從直腸鏡后面板插入針形電刀和組織鉗，在瘤體的四周用電刀電凝出切除的標(biāo)記線，切線應(yīng)距腫瘤邊緣1.0 cm 以外，手術(shù)從瘤體的右側(cè)緣切開(kāi)黏膜直至腸壁外脂肪層，用組織鉗輕輕牽起切開(kāi)的瘤體側(cè)，然后沿標(biāo)記線將瘤體包括整塊腸壁完整切除；⑤取出標(biāo)本后，可吸收滑線將直腸創(chuàng)面作橫向行進(jìn)的連續(xù)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別，病灶性狀（腫瘤直徑、距肛緣距離）。比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、腫瘤完整切除、腫瘤殘留及復(fù)發(fā)例數(shù)；術(shù)后出血、穿孔、梗阻、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、腫瘤距肛門、腫瘤大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

注：ESD：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；TEM：經(jīng)肛門鏡微創(chuàng)手術(shù)

2.2 兩組手術(shù)情況比較

ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于TEM組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組術(shù)中出血、腫瘤完整切除率、腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

全球結(jié)直腸腫瘤的患病率及死亡率均逐年增高[4]，僅次于肺癌、胃癌及食道癌，已經(jīng)成為危及人類生命的第四大惡性腫瘤[5]，早期結(jié)直腸癌是指腫瘤組織局限在黏膜或黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著電子結(jié)腸鏡的普及，國(guó)家對(duì)癌癥早期篩查項(xiàng)目的擴(kuò)展，以及人民健康意識(shí)的提高，早期結(jié)直腸癌的診出率逐年增高[6]。Lee 等[7]認(rèn)為對(duì)于早期結(jié)直腸癌，采取內(nèi)鏡治療效果基本等同于外科手術(shù)治療，而內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被人們所接受[7-8]。本研究對(duì)我院應(yīng)用ESD 和TEM 兩種方式治療早期直腸癌患者進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，進(jìn)一步評(píng)估兩種術(shù)式的有效性和安全性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于TEM 組（P ＜0.01）；兩組患者在腫瘤完整切除率、腫瘤殘留率、術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔、狹窄、梗阻、復(fù)發(fā)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

臨床上已廣泛應(yīng)用ESD 治療早期結(jié)直腸腫瘤[9]。理論上，對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)、脈管瘤栓的結(jié)直腸腫瘤都能夠應(yīng)用ESD 進(jìn)行治療。對(duì)于早期侵入黏膜下層的深浸潤(rùn)癌（SM2），即術(shù)后病理標(biāo)本黏膜下浸潤(rùn)深度測(cè)量＞1000 μm 時(shí)，目前考慮不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍，而此時(shí)可以追加TEM 手術(shù)[10]。本研究中也有5 例患者，經(jīng)TEM 補(bǔ)充后，結(jié)局無(wú)差異。決定行內(nèi)窺鏡下切除前，需要評(píng)估腫瘤直徑、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、明確腫瘤組織分化程度。對(duì)于局限黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1），ESD 可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的整體切除，所取得的病理標(biāo)本能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估，實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)操作，隨治隨走等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。TEM 通過(guò)3D 雙眼視和新型直腸鏡儀器，可以更好地接近直腸病變組織，近距離觀察直腸腫瘤病變并放大手術(shù)區(qū)域[13]。這樣的優(yōu)勢(shì)具有對(duì)病變部位及其周圍組織顯露更加清晰，能夠?qū)崿F(xiàn)更加精確的操作，更好地保肛，以及提供更加完整的組織標(biāo)本便于病理學(xué)評(píng)估，而這些優(yōu)勢(shì)在較高位的直腸腫瘤中表現(xiàn)的更為突出[14]。有文獻(xiàn)顯示[15-16]，TEM 在直腸良性腫瘤和早期直腸癌手術(shù)治療方面提供了比傳統(tǒng)的經(jīng)肛直腸腫瘤局部切除術(shù)更優(yōu)化的病理結(jié)果，且并未增加手術(shù)并發(fā)癥。而TEM 對(duì)于浸潤(rùn)深度T2、T3的直腸癌高齡患者，心肺功能評(píng)估較差，無(wú)法耐受經(jīng)腹或腹腔鏡下直腸前切除術(shù)的患者可行新輔助放化療，評(píng)估放化療效果，獲得明顯降期（T0～1）后采取TEM 行局部全層切除術(shù)，對(duì)于評(píng)估為病理完全緩解（CCR）有主張采取“Watch and wait（觀察和等待）”策略，但該策略目前還存在很多爭(zhēng)議。而在本研究中發(fā)現(xiàn)2 例患者為高齡（≥80 歲）、心肺功能較差，術(shù)前盆腔MRI 評(píng)估分期分別為cT2N0M0、cT2N1M0，2 例患者均采取新輔助放療+口服卡培他濱化療，8 周后再次評(píng)估分期為cT0N0M0、cT1N0M0，TEM 行局部全層切除術(shù)，術(shù)后病理為：ypT0N0M00 期、ypT1N0M01 期，經(jīng)多次復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

本研究存在一定局限性：①操作人員熟練程度可能對(duì)預(yù)后有一定影響，操作失敗的主要原因就是穿孔、出血和腸瘺，而對(duì)于查體時(shí)抬舉征陰性的患者，除了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，還存在較高的病變殘留風(fēng)險(xiǎn)[17]，在實(shí)施有效的ESD 或TEM 過(guò)程中要求術(shù)者不僅有手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，也需要有扎實(shí)的內(nèi)鏡操作水平，因此需要一個(gè)重要的學(xué)習(xí)曲線或臨床專業(yè)知識(shí)積累；②經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的指南包括所有良性病變，組織學(xué)良好的T1惡性病變，小于3 cm，沒(méi)有淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性疾病的放射學(xué)證據(jù)。組織學(xué)良好，低分級(jí)，無(wú)淋巴血管浸潤(rùn)或腫瘤出芽，邊緣清楚[18]。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)限制直腸病變的分期是在腸鏡病理下確定的，這個(gè)與實(shí)際選取組織的部位有關(guān)，存在局限性。

盡管存在一定局限性，本研究也有優(yōu)點(diǎn)：本研究收集病例211 例，并在腫瘤完整切除、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示ESD和TEM 對(duì)早期直腸癌的治療是安全有效的。本研究回顧性對(duì)比分析了ESD 與TEM 用于早期直腸癌手術(shù)治療方法的不同，雖然ESD 組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于TEM，但其可能與TEM 的人群特點(diǎn)、住院需要全身麻醉有關(guān)，雖然兩組腫瘤完整切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但TEM 腫瘤完整切除率高于ESD 組。Judd 等[19]和Kim 等[20]認(rèn)為，考慮到早期直腸癌病變普遍較小，腫瘤相對(duì)進(jìn)展緩慢，建立長(zhǎng)期隨訪的術(shù)后病例數(shù)據(jù)庫(kù)能便于評(píng)估內(nèi)鏡治療方法的相對(duì)有效性，這對(duì)于進(jìn)行前瞻性研究提供了初步理論支持和指導(dǎo)。