李玲玲 陳曉琳

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇南京 210008

老年患者常多種疾病共存，同時(shí)臟器功能也不斷衰退，增加其不良預(yù)后[1-2]，最終會(huì)出現(xiàn)死亡這種不可避免的生命現(xiàn)象。人的一生中充滿了時(shí)間規(guī)律，如日出而作、日落而息的晝夜節(jié)律等，而晝夜節(jié)律與衰老、心血管疾病、多種情感障礙有關(guān)[3-6]。另外，人體的功能也遵循內(nèi)部時(shí)間順序。如夜間體溫較低，而清晨（覺(jué)醒時(shí)）激素皮質(zhì)醇較高[7]。當(dāng)然，死亡時(shí)間也有一定規(guī)律[8-9]，人體的死亡時(shí)間與節(jié)氣、季節(jié)有一定關(guān)系[10]，既往研究[9,11]發(fā)現(xiàn)，老年患者死亡時(shí)間多在夜間，而死亡時(shí)間的規(guī)律相對(duì)復(fù)雜，可能與其所患疾病相關(guān)，還會(huì)受到年齡、性別、地域等多方面的影響。為進(jìn)一步探討老年患者死亡原因及死亡時(shí)間分布規(guī)律，更好地為威脅老年患者生命的健康問(wèn)題提供防治依據(jù)，本研究對(duì)2018 年南京鼓樓醫(yī)院386 例60 歲以上死亡患者的死亡時(shí)間及死亡原因進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年1—12 月南京鼓樓醫(yī)院全年518 例住院死亡患者的基本資料，篩選出386 例60 歲以上患者納入研究。

1.2 方法

通過(guò)死亡病案管理系統(tǒng)，收集住院死亡患者的臨床信息，包括姓名、性別、年齡、死亡時(shí)間、死亡診斷等，對(duì)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有疾病診斷均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化疾病分類編碼（ICD-10）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。首先對(duì)患者的死亡原因占比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。根據(jù)圓形分布統(tǒng)計(jì)方法需要，采用Excel 2010 軟件將日期格式資料轉(zhuǎn)換為三角函數(shù)中的角度資料，即將死亡時(shí)間轉(zhuǎn)換圓形分布中的不同角度，再分別求出其正弦和余弦值，對(duì)平均角的向量r 做顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2018 年度南京鼓樓醫(yī)院60 歲以上住院患者48 691 例，占全年出院人次的41.7%。男女比例為1.5∶1，其中男性年齡（71.77±8.63）歲，女性年齡（71.06±8.25）歲。60 歲以上住院死亡患者386 例，老年住院患者死亡率為0.79%；年齡60～101 歲，平均（78.1±10.8）歲；男291 例，女95 例，男女比例為3.06∶1。

2.2 老年住院患者死亡原因分析

2.2.1 死亡原因順位分析 首位死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤，其次循環(huán)系統(tǒng)疾病，第3 位肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。見(jiàn)表1。惡性腫瘤死亡病例中，排名前3 位的腫瘤分別為肺癌41 例（29.7%），肝癌13 例（9.4%），胃癌11 例（7.8%）；循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡病例中首位為腦血管病54 例（45.0%），其次為冠心病、心肌梗死46 例（38.3%）。

2.2.2 不同年齡組死亡原因比較 ≤80 歲患者193 例（50.0%），死亡前3 順位原因?yàn)閻盒阅[瘤79 例（40.9%），循環(huán)系統(tǒng)疾病65 例（33.7%），呼吸系統(tǒng)疾病19 例（9.8%）；＞80 歲患者193 例（50%），死亡原因前3 位排序：惡性腫瘤59 例（30.6%），循環(huán)系統(tǒng)疾病55 例（28.5%），呼吸系統(tǒng)疾病50 例（25.9%）。雖然＞80 歲患者死亡順位原因未變，但因惡性腫瘤死亡的患者占比下降（40.9%、30.6%），因肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病死亡的患者占比升高（9.8%、25.9%）。

表1 386 例老年患者死亡原因構(gòu)成情況

2.3 老年住院患者死亡時(shí)間分析

2.3.1 1 年內(nèi)患者死亡月份分布 1 年內(nèi)每個(gè)月平均死亡患者32.1 例，其中死亡人數(shù)最高的是7 月（40 例，10.4%），4 月最少（25 例，7.0%）。見(jiàn)圖1。利用圓形分布法統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算出sin α 值為-0.866，cos α 值為-0.5，tan α 值為1.732，通過(guò)公式計(jì)算出α 值為60°，s 值為132.018，α±s 為高峰段，轉(zhuǎn)化為時(shí)間，高峰日期為7 月31 日。

圖1 老年住院患者死亡月份分布

2.3.2 1 周內(nèi)患者死亡時(shí)間分布 以周為單位分析患者死亡時(shí)間分布，其中周一死亡人數(shù)最多（71 例，18.4%），周四死亡人數(shù)最少（45 例，11.7%）。利用圓形分布法統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算出sin α 值為0.411，cos α 值為0.912，tan α 值為0.450，計(jì)算出患者死亡時(shí)間高峰段在周五至周一。見(jiàn)圖2。

2.3.3 24 h 內(nèi)患者死亡時(shí)間分布 利用圓形分布法計(jì)算出sin α 均值0.490，cos α 均值為0.898，s 值為139.032，α 值為26.136，根據(jù)α和s 值轉(zhuǎn)化為時(shí)間，計(jì)算出高峰時(shí)間點(diǎn)為01:45，高峰時(shí)間段為23:00～04:28。該樣本中每小時(shí)間隔時(shí)間段內(nèi)死亡人數(shù)分布見(jiàn)圖3。

圖2 老年住院患者死亡星期分布

圖3 老年住院患者每小時(shí)間隔死亡人數(shù)分布

3 討論

我國(guó)人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，這為醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)[12]。分析老年人的死亡原因及死亡時(shí)間分布有助于了解威脅老年人生命的主要健康問(wèn)題，為老年保健及老年疾病的防治工作提供依據(jù)。本研究分析了2018 年南京鼓樓醫(yī)院老年住院死亡患者的死亡原因及死亡時(shí)間分布。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者前3 位死亡原因?yàn)閻盒阅[瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。首位死亡原因惡性腫瘤中以肺癌最多，這與其他研究結(jié)果相似[13-15]，研究發(fā)現(xiàn)肺癌是惡性腫瘤中最主要的死亡原因，且死亡率逐年上升[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，＞80 歲老年患者雖腫瘤是死亡首因，但肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病占比增加。＞80 歲超高齡患者共病多，自身抵抗力差，臥床率高，嗆咳、誤吸發(fā)生率高，同時(shí)反復(fù)應(yīng)用抗生素導(dǎo)致耐藥菌感染率增加等多種因素導(dǎo)致呼吸道感染疾病治療難度大，死亡率也增加[17-18]。

老年患者死亡存在一定的生物節(jié)律，不同研究發(fā)現(xiàn)死亡時(shí)間分布不同，從季節(jié)分布來(lái)看，死亡高峰期季節(jié)為春季和冬季[9,19]。本研究發(fā)現(xiàn)7 月份死亡人數(shù)明顯增高，圓形統(tǒng)計(jì)分析顯示死亡高峰日期為7 月31 日，但月份死亡時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這與許冬等[11]研究相似。考慮本研究中以腫瘤及循環(huán)系統(tǒng)疾病居多，而7 月份高溫增加患病率，天氣炎熱患者食欲下降，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，不顯性失水增多，血液黏滯度增加，易發(fā)生心血管事件。

從死亡時(shí)間按周分布來(lái)看，本研究發(fā)現(xiàn)周一死亡人數(shù)最多，死亡高峰時(shí)間段是周五至周一，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），同時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)“周末效應(yīng)”。既往發(fā)現(xiàn)周末入院的患者預(yù)后較差、死亡率高[20]，但周末效應(yīng)也頗受質(zhì)疑[21]。一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的研究[22]并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卒中、急性心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭這6 類疾病死亡存在周末效應(yīng)，繼而有學(xué)者觀察到星期一易發(fā)生不利的心血管事件，呈“周一高峰”現(xiàn)象[23-24]，周一高峰可能與工作壓力、晨峰血壓等因素有關(guān)[24]。本研究中發(fā)現(xiàn)死亡時(shí)間按周分析周一死亡人數(shù)較多，分析周一死亡高峰的原因可能與以下因素有關(guān)：據(jù)我院就診及住院人流量統(tǒng)計(jì)，人流量最高峰出現(xiàn)在周一，相對(duì)住院人數(shù)也比其他日期多，死亡率也相應(yīng)增加。另周末相對(duì)醫(yī)護(hù)人員少，對(duì)病情變化觀察及處理相對(duì)可能不及時(shí)，病情惡化進(jìn)展至周一死亡。本研究＞80 歲老人居多，在疾病終末期，病情逆轉(zhuǎn)率低，隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，更多的患者及家屬選擇有尊嚴(yán)的走完人生最后一段。而周一正常上班時(shí)間，醫(yī)患溝通相對(duì)更充分，患者及家屬為減輕痛苦可能選擇安寧療護(hù)，放棄搶救。

從死亡時(shí)間的24 h 內(nèi)分布來(lái)看，本研究發(fā)現(xiàn)死亡時(shí)間在夜間23 點(diǎn)至凌晨4 點(diǎn)時(shí)間出現(xiàn)集中趨勢(shì)，死亡高峰時(shí)間點(diǎn)在凌晨01:45，但24 h 內(nèi)死亡時(shí)間分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），可能與本研究樣本量少有關(guān)。這一研究結(jié)果與大多研究相似[25-26]，老年住院患者夜間死亡發(fā)生率高。分析與以下因素有關(guān)：①夜間迷走神經(jīng)興奮，咳嗽反射降低，導(dǎo)致痰液不宜咳出，易出現(xiàn)感染加重、呼吸衰竭；另外迷走神經(jīng)興奮，微循環(huán)血管擴(kuò)張導(dǎo)致生理性低血壓，心率減慢，導(dǎo)致心肌及大腦灌注降低，易突發(fā)病情變化；②夜間腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力和應(yīng)激能力降低；③夜間醫(yī)護(hù)值班人員較少，工作強(qiáng)度大，有時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間。雖然老年住院患者在夜間死亡率高，但具體死亡高峰時(shí)間點(diǎn)分布爭(zhēng)議較大，不同研究死亡高峰時(shí)間不近相同，考慮可能與不同研究疾病構(gòu)成比、地區(qū)、周圍環(huán)境、科室及采取的醫(yī)療措施不同等混雜因素導(dǎo)致死亡高峰時(shí)間移位。

綜上，本研究為單中心回顧性分析，然而混雜因素較多，樣本量少，研究結(jié)果可能不具有廣泛性和代表性，但對(duì)于老年人群健康問(wèn)題的防治仍有一定指導(dǎo)價(jià)值。掌握期死亡時(shí)間分布節(jié)律，有助于醫(yī)護(hù)人員更全面地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，在死亡高峰時(shí)間段加強(qiáng)治療和護(hù)理，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療措施，有助于降低老年住院患者死亡率，同時(shí)對(duì)一些病情難以逆轉(zhuǎn)的患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)告知病情，讓家屬做好思想準(zhǔn)備，減少醫(yī)患矛盾。