邱嘉卉 馬 倩 李 奧 彭曉靜 胡 彧

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210029

凍結(jié)肩是一種好發(fā)于中老年人群的常見關(guān)節(jié)疾病，也稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。它是肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度均降低的疾病[1]。肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生統(tǒng)計(jì)以肩關(guān)節(jié)不適就診的人群中，5%～6%的疼痛原因?yàn)閮鼋Y(jié)肩[2-3]。美國(guó)外科醫(yī)生Codman[4]在1934 年首次提出凍結(jié)肩的概念，并描述該病主要表現(xiàn)為緩慢出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛、影響睡眠、肩關(guān)節(jié)上舉和外旋動(dòng)作疼痛性受限。凍結(jié)肩的診斷主要依靠臨床查體及病史。影像學(xué)檢查亦是與其他肩周疾病相鑒別的重要手段。大多數(shù)骨科醫(yī)生習(xí)慣使用磁共振成像（MRI）檢查，其在凍結(jié)肩的診斷上有著特異的征象，如喙肱韌帶和肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角消失等[5]。隨著超聲技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)中的廣泛應(yīng)用，超聲在肩關(guān)節(jié)疾病中的診斷正起著越來越重要的作用。目前國(guó)內(nèi)研究多使用高頻超聲來評(píng)價(jià)肩袖撕裂，關(guān)于凍結(jié)肩的超聲影像學(xué)研究較少，本文擬探討高頻超聲診斷凍結(jié)肩的準(zhǔn)確性和效能，并與MRI 診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月—2019 年7 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的50 例（共54 個(gè)患肩）同時(shí)行肩關(guān)節(jié)高頻超聲及MRI 檢查的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者為慢性起病，肩部疼痛呈持續(xù)性鈍痛，多有夜間疼痛加重；②肩關(guān)節(jié)在多個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都表現(xiàn)為受限，且受限范圍大于30°[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有全身性關(guān)節(jié)炎，例如銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；②影像學(xué)檢查診斷肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎或肩峰下滑囊炎等。

凍結(jié)肩患者均由具有6 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師根據(jù)患者體格檢查情況及病史，排除可以引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的其他相關(guān)疾病后診斷。本研究共納入50 例患者，臨床診斷為凍結(jié)肩的患者有29 例（30 個(gè)患肩）為凍結(jié)肩組，21 例為非凍結(jié)肩組（24 個(gè)患肩）。凍結(jié)肩組男13 例，女16 例；年齡34～72 歲，平均（53.4±10.2）歲；病程3～24 個(gè)月，平均（6.3±3.1）個(gè)月。非凍結(jié)肩組男10 例，女11 例；年齡34～81 歲，平均（54.6±11.0）歲，病程1～20 個(gè)月，平均（5.8±2.3）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

肩關(guān)節(jié)高頻超聲檢查采用GE Logiq E9?超聲診斷儀（GE Healthcare，Milwaukee，WI），ML6-15（6-15MHz）線陣探頭、9L（5～9 MHz）線陣探頭。根據(jù)歐洲肌骨超聲指南推薦流程[7]，由具有3 年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成?；颊呷∽?，對(duì)肩胛下肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱進(jìn)行掃查，觀察肱二頭肌長(zhǎng)頭（long head of biceps，LHB）腱鞘、肩關(guān)節(jié)周圍滑囊、盂肱關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)囊情況。觀察肩袖間隙回聲及能量多普勒血流信號(hào)。測(cè)量喙肱韌帶厚度[8]。每位患者均行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)比掃查。

MRI 檢查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0T（德國(guó)），磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0T，掃描序列包括SET1WI（TR 600 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4000～5640 ms，TE 40 ms），增強(qiáng)SE 序列T1WI（TR 560 ms，TE 8.3 ms），層厚為3.5 mm?；颊呷∑脚P位，通過橫斷位、斜冠狀位以及斜矢狀位對(duì)肩袖、肩袖間隙以及脂肪三角等結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。由具有5 年以上肌骨影像工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生進(jìn)行診斷。參考Homsi 等[8]、郭璇研等[9]的研究，將高頻超聲診斷凍結(jié)肩標(biāo)準(zhǔn)定為盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊增厚≥3.5 mm 或較對(duì)側(cè)增厚超過1 mm，喙肱韌帶厚度較對(duì)側(cè)大于1 mm，肩袖間隙回聲減低伴血流信號(hào)增多，滿足上述條件其一即可，見圖1。MRI 診斷凍結(jié)肩的影像學(xué)特征主要為關(guān)節(jié)囊增厚和肩袖間隙水腫，見圖2。

圖1 凍結(jié)肩患者高頻超聲影像特征

圖2 凍結(jié)肩患者M(jìn)RI 影像特征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高頻超聲、MRI 影像特征比較

高頻超聲顯示，兩組喙肱韌帶增厚、肩袖間隙低回聲伴血流增多、LBH 腱鞘積液比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；凍結(jié)肩組關(guān)節(jié)囊增厚多于非凍結(jié)肩組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

MRI 顯示，兩組肩袖間隙水腫、LBH 腱鞘積液比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。凍結(jié)肩組關(guān)節(jié)囊增厚多于非凍結(jié)肩組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

2.2 高頻超聲與MRI 診斷凍結(jié)肩與臨床診斷結(jié)果比較

超聲診斷凍結(jié)肩的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為70.0%、87.5%、77.8%、87.5%、70.0%。MRI 診斷凍結(jié)肩的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.7%、91.7%、88.9%、92.9%、84.6%。見表2。

表1 兩組高頻超聲、MRI 影像特征比較（個(gè)）

表2 高頻超聲與MRI 診斷凍結(jié)肩與臨床診斷結(jié)果比較（個(gè)，n=54）

3 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩雖為自限性疾病，但病程較長(zhǎng)，給患者的工作和生活帶來巨大痛苦。本研究中凍結(jié)肩組的患者平均年齡為（53.4±10.2）歲，與該疾病的普遍認(rèn)識(shí)一致，中年人最易受到影響[10]。本研究男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。多重疊的體征影像學(xué)研究，包括常規(guī)關(guān)節(jié)造影、超聲、MRI 或磁共振關(guān)節(jié)造影，有助于區(qū)分凍結(jié)肩與其他引起肩痛和僵硬的原因。有學(xué)者報(bào)道超聲影像檢查對(duì)凍結(jié)肩有較好的診斷價(jià)值[9,11]。本研究采用肩關(guān)節(jié)囊增厚（關(guān)節(jié)囊≥3.5 mm或較對(duì)側(cè)增厚1 mm）、喙肱韌帶增厚及肩袖間隙回聲和血流信號(hào)異常為高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為70%，特異性為87.5%，特異性較好，但敏感性稍低。

本研究30 個(gè)患肩，高頻超聲診斷真陽性21 個(gè)，均具有關(guān)節(jié)囊增厚 （關(guān)節(jié)囊≥3.5 mm 或較對(duì)側(cè)增厚超過1 mm）的超聲影像表現(xiàn)，顯示率70%（20/30）。對(duì)應(yīng)的MRI 診斷真陽性26 個(gè)，其中提示關(guān)節(jié)囊增厚24個(gè)，顯示率80%（24/30），MRI 顯示關(guān)節(jié)囊增厚稍高于高頻超聲檢查。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲和MRI 檢查中凍結(jié)肩組關(guān)節(jié)囊增厚多于非凍結(jié)肩組 （均P <0.05），且其較高的顯示率反應(yīng)關(guān)節(jié)囊增厚是影像學(xué)檢查提示凍結(jié)肩的首要指標(biāo)。關(guān)節(jié)囊增厚反映了凍結(jié)肩早中期病理所見的滑膜增生和富血供及炎癥改變[12]。MRI 顯示關(guān)節(jié)囊增厚略優(yōu)于高頻超聲，究其原因，可能由于診斷盂肱關(guān)節(jié)囊增厚時(shí)，在MRI 圖像上關(guān)節(jié)囊的前后部、腋下的增厚均可顯示，而高頻超聲只能在腋下測(cè)量其下方關(guān)節(jié)囊厚度[13-14]，難以反映其全貌，因而導(dǎo)致高頻超聲影像上假陰性的出現(xiàn)。同時(shí)由于患者肩關(guān)節(jié)囊粘連使得肩關(guān)節(jié)外展受限，使得操作者將探頭放置在患肩腋下測(cè)量的空間有限，也會(huì)導(dǎo)致超聲檢查中測(cè)量誤差的出現(xiàn)。但只依靠關(guān)節(jié)囊厚度異常的可視化來支持可疑的凍結(jié)肩的診斷還是有局限性的，關(guān)節(jié)囊厚度的敏感性和特異性方面的相互矛盾的數(shù)據(jù)已經(jīng)被報(bào)道文獻(xiàn)[15]，本研究中超聲和MRI 檢查都有非凍結(jié)肩組關(guān)節(jié)囊增厚的病例存在。

肩袖間隙的改變也是診斷凍結(jié)肩的重要征象，其完整性的損害被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[16-17]。本研究中，高頻超聲發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶增厚只有3 個(gè)，肩袖間隙回聲和血流信號(hào)異常1 個(gè)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。對(duì)應(yīng)的MRI 表現(xiàn)出肩袖間隙水腫7 個(gè)，且凍結(jié)肩組與非凍結(jié)肩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）?？梢娫诎l(fā)現(xiàn)肩袖間隙異常的影像學(xué)表現(xiàn)上，MRI 的檢出率要優(yōu)于高頻超聲。本研究中高頻超聲探查喙肱韌帶和肩袖間隙異?？傮w顯示率較低，但沒有假陽性病例存在。有研究顯示超聲彈性成像技術(shù)可以評(píng)價(jià)凍結(jié)肩患者的喙肱韌帶特征[18]，筆者認(rèn)為在今后工作中可以借鑒此方法在超聲影像上進(jìn)一步探查和辨別喙肱韌帶異常。而MRI 顯示喙肱韌帶異常依賴于其與肩袖間隙內(nèi)的脂肪對(duì)比，借助斜矢狀位脂肪抑制T2WI 等特殊序列可得到滿意顯示[19]。凍結(jié)肩患者肩袖間隙容易發(fā)生炎性滲出，可在MRI 上表現(xiàn)為液體信號(hào)增加，這是MRI 檢查的優(yōu)勢(shì)所在。本研究肩袖間隙異常的MRI 檢出率多基于其水腫表現(xiàn)。

LBH 腱鞘積液是凍結(jié)肩的常見伴隨征象[9]。本研究確診凍結(jié)肩患者中，高頻超聲提示LBH 腱鞘積液17 個(gè)，非凍結(jié)肩患者中，高頻超聲提示LBH 腱鞘積液8 個(gè)，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。MRI征象上也得到類似結(jié)果，其中凍結(jié)肩組15 個(gè)，非凍結(jié)肩組6 個(gè)。這與陳賢騰[20]的研究類似。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者LBH 腱鞘積液指標(biāo)與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）[21]。分析原因，可能因?yàn)楸狙芯糠莾鼋Y(jié)肩患者并非健康志愿者，多伴隨肩袖撕裂等其他疾病，故LBH 腱鞘積液的發(fā)生率較高。但凍結(jié)肩患者合并LBH 腱鞘積液還是一種常見的表現(xiàn)，臨床工作中若發(fā)現(xiàn)積液，應(yīng)考慮到凍結(jié)肩存在的可能。

綜上所述，高頻超聲對(duì)于凍結(jié)肩的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，與MRI 對(duì)比其應(yīng)用價(jià)值良好，可以作為臨床醫(yī)生診斷凍結(jié)肩的重要檢查方法。