文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘鋒

由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)等主辦的“2020中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)年會(huì)暨第十七屆北京國際消化疾病論壇”8 月14 日～17 日在北京舉行，年會(huì)共設(shè)12 個(gè)專場(chǎng)、7 場(chǎng)主旨報(bào)告、75 場(chǎng)專題報(bào)告和8 場(chǎng)衛(wèi)星會(huì)，注冊(cè)參會(huì)學(xué)者超過10 000 人。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病科謝雯教授在題為“藥物性肝損傷的診療進(jìn)展” 的特邀報(bào)告中指出，藥物性肝損傷（DILI）居所有藥物不良反應(yīng)之首，也是最常見的藥物治療不良反應(yīng)，嚴(yán)重的DILI 會(huì)導(dǎo)致急性肝功能衰竭甚至死亡。目前DILI 發(fā)病機(jī)制等還存在諸多未知，還沒有特效治療方法，提高DILI 診療水平需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和臨床研究。

發(fā)病率逐漸增加

謝雯教授首先介紹說，近年來由于處方藥和非處方藥使用數(shù)量驚人增長(zhǎng)以及各類中草藥、保健品等的不規(guī)范使用，DILI 發(fā)病率逐漸有所增加，DILI 已躍居成為我國肝病的第二位病因。2018 年解放軍302 醫(yī)院發(fā)表的一項(xiàng)中國10 年肝病演變譜研究發(fā)現(xiàn)，由于社會(huì)發(fā)展和治療診斷技術(shù)的快速進(jìn)步，我國病毒性肝炎發(fā)病呈逐漸下降趨勢(shì)，但非病毒性肝炎如DILI 發(fā)病則呈上升趨勢(shì)，從2007 年的3.7%增長(zhǎng)到2016 年的13.7%，解放軍302 醫(yī)院21 382 例住院患者肝活檢病例前兩位病因分別是慢性乙型肝炎（CHD）和DILI。另外，北京地壇醫(yī)院一項(xiàng)納入15 年共61 000多例住院患者資料的研究顯示，CHD顯著下降，而DILI、肝纖維化、肝硬化等都有所上升。

謝雯教授作學(xué)術(shù)報(bào)告

謝雯教授介紹，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示西班牙DILI 發(fā)病率為3/10 萬，英國為（0.7～1.3）/10 萬，瑞典為2.3/10 萬，法國為13.9/10 萬，冰島為19.1/10萬，美國為（10～150）/10 萬，韓國為12/10 萬，而中國的DILI 發(fā)病率為23.8/10 萬，明顯高于歐洲等國家和地區(qū)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為DILI已上升為全球肝病死亡原因的第五位，是臨床不明原因肝損害的重要原因之一，DILI 也因此成為新藥審批失敗，增加用藥警示及藥物退市重要原因。

謝雯教授介紹說，藥物是引發(fā)DILI 的啟動(dòng)因素，不同國家不同地域引起DILI 的常見藥物并不相同，瑞典、西班牙、美國、日本主要為抗生素，韓國是草藥，新加坡是中藥?！癉ILI-R”研究是我國嚴(yán)格意義上第一個(gè)全國范圍的回顧性DILI 調(diào)查性研究，該研究收集了全國308 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)25 927 份DILI 病例資料，初步研究結(jié)果顯示，大多數(shù)DILI 患者都會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞損害，占51.39%，其次28.3%為混合性損傷，膽汁淤積性損傷占20.31%。我國引起肝損傷的主要原因是各類保健品和傳統(tǒng)中藥，占26.81%，抗結(jié)核藥占21.99%，居第二位，第三是抗腫瘤藥或免疫調(diào)節(jié)劑，占8.34%。目前，抗腫瘤治療DILI 問題越來越受到臨床重視，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑易誘導(dǎo)大部分患者免疫相關(guān)的肝毒性，CTLA-4抑制劑易普利單抗較PD-L1 尼魯單抗的肝毒性大且聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)更大。

此外研究發(fā)現(xiàn)DILI 患者中13%為慢性DILI，其中僅280 例進(jìn)展為肝衰竭，占1.08%，2 例接受了肝移植，102 例死亡。死亡患者中DILI 是主要的死因占70.59%，其中23.38%的患者在發(fā)生DILI時(shí)已合并病毒性肝炎、脂肪肝等基礎(chǔ)疾病，這些患者的肝損傷情況更為嚴(yán)重，發(fā)生肝衰竭且發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。為指導(dǎo)和規(guī)范DILI 診療，2014 年美國胃腸病學(xué)院（ACG）和2015 年中國醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)（CSH）分別發(fā)布了DILI 相關(guān)臨床診療指南，2019 年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)布DILI 診治指南。

發(fā)病機(jī)制尚不明確

謝雯教授說，對(duì)于DILI 病理生理和導(dǎo)致肝損害的機(jī)制近年來人們逐漸有了初步的認(rèn)識(shí)，DILI發(fā)生首先是藥物暴露，此后肝細(xì)胞對(duì)新抗原產(chǎn)生應(yīng)激并出現(xiàn)損傷相關(guān)分子模式，隨后機(jī)體保持固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫攻擊，最終導(dǎo)致肝損傷。但謝雯教授強(qiáng)調(diào)DILI發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，多種因素均可導(dǎo)致DILI，不同藥物不同個(gè)體的DILI 結(jié)局不完全相同。在誘發(fā)DILI 的主要因素中活性代謝產(chǎn)物的形成起到關(guān)鍵作用，進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體受損和氧化應(yīng)激從而引起肝細(xì)胞損傷和死亡，此外誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡、免疫介導(dǎo)應(yīng)答以及線粒體功能障礙等都在DILI 發(fā)生中起到促進(jìn)作用。研究發(fā)現(xiàn)，線粒體受損在DILI 病理生理中發(fā)揮了重要作用，臨床常用的鎮(zhèn)痛藥乙酰氨基酚等藥物或其他代謝產(chǎn)物，可通過氧化產(chǎn)物的積聚和致線粒體功能障礙導(dǎo)致肝臟直接毒性。自噬作用在DILI 發(fā)病機(jī)制中具有潛在作用，2018 年多篇文獻(xiàn)明確指出DILI 及其進(jìn)展的過程中會(huì)出現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，隨后將誘導(dǎo)自噬過程并進(jìn)一步發(fā)展為急性肝衰竭，LncRNA作為非編碼RNA 可通過影響ATGs的表達(dá)調(diào)控自噬。此外，肝臟疾病氧化應(yīng)激導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害，即肝臟疾病中的“芬頓反應(yīng)”在DILI 發(fā)病中也起到一定作用。

DILI診斷生物標(biāo)志物

謝雯教授介紹說，2019EASL指南推薦血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）是界定DILI 或肝功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，DILI 發(fā)生后的第二個(gè)月TBil 和堿性磷酸酶（ALP） 仍持續(xù)升高可作為慢性DILI 標(biāo)志物。除了上述經(jīng)典標(biāo)志物外，近年來新的DILI 生物標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，包括壞死相關(guān)的HMGB1 和microRNA 特別是microRNA-122，此外還有與凋亡相關(guān)的半胱天冬酶切割角蛋白18，特異性線粒體損傷生物標(biāo)志物谷氨基脫氫酶（GLDH），反映膽汁淤積的生物標(biāo)志物如BA 等，以及反映DILI 易感性的遺傳標(biāo)志物如HLA 遺傳多態(tài)性、藥物代謝酶和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等。2018 年發(fā)表的一篇研究介紹了有關(guān)DILI 生物標(biāo)志物的初步研究結(jié)果，該研究旨在確定DILI 和肝再生生物標(biāo)志物的參考區(qū)間，并描述其自然變異性和每日變化的影響。研究人員橫斷面采集了200 名健康志愿者的血清樣本，其中50 名受試者每周抽樣持續(xù)3 周以上，24 名受試者每24 小時(shí)進(jìn)行一次強(qiáng)化采血。在評(píng)估了單變量和多變量模型的固定效應(yīng)后，基于97.5%的分位數(shù)和90%的CI，測(cè)定得到每種生物標(biāo)志物的參考空間，如ALT 為41～50 U/L、GLDH為26～30 U/μL 等。

謝雯教授介紹說，特異性藥物性肝損傷（iDILI）在肝病學(xué)中是最具挑戰(zhàn)性的診斷之一，特別是在服用多種藥物的患者身上很難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致iDILI 的究竟是哪種藥物，基于患者血液中單核細(xì)胞源性肝樣細(xì)胞（MH）的細(xì)胞藥物毒性作用，研究人員發(fā)現(xiàn)了一種體外鑒定引起肝損傷的藥物方法。該研究為慕尼黑大學(xué)醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性研究，共納入診斷為藥物引起的急性肝損傷患者300 例，其中iDILI患者及再次暴露于相關(guān)藥物的患者40 例。研究人員收集了患者的病史、化驗(yàn)檢查、影像資料、活檢分析結(jié)果和所用藥物，收集了所有患者的血液樣品并分離出MH 細(xì)胞培養(yǎng)10 天，然后將MH 細(xì)胞與每位患者使用的可能的肝毒性藥物一起孵育，通過計(jì)算乳酸脫氫酶生成量來評(píng)估細(xì)胞毒性，從而去發(fā)現(xiàn)究竟是哪個(gè)藥物導(dǎo)致了肝損傷。進(jìn)一步研究提示，MH 細(xì)胞可成為識(shí)別多種藥物導(dǎo)致的iDILI 病因的工具，MH 細(xì)胞檢測(cè)可鑒定藥物再次暴露引發(fā)肝損傷的臨界值為2，MH 細(xì)胞檢測(cè)鑒定引發(fā)肝損傷的藥物靈敏度為92.3%，特異性為100%。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)MH 細(xì)胞聯(lián)合蛋白質(zhì)組學(xué)或可成為癌癥止痛藥雙氯酚酸誘導(dǎo)的iDILI 潛在生物標(biāo)志物。一項(xiàng)體外研究納入22例供體MH 細(xì)胞，12 個(gè)細(xì)胞暴露于雙氯酚酸，另外10 個(gè)未暴露于雙氯酚酸的細(xì)胞作為對(duì)照組，使用基于質(zhì)譜的蛋白質(zhì)組進(jìn)行MH 細(xì)胞的分析，該研究旨在評(píng)估與對(duì)照組相比，來自雙氯酚酸組MH 細(xì)胞中上調(diào)的細(xì)胞黏附分子（CMA）。結(jié)果顯示雙氯酚酸DILI 患者的血液樣本中CMA 陽性細(xì)胞減少，表明雙氯酚酸在特異性DILI 期間肝臟中CMA 陽性細(xì)胞的募集，該研究的意義在于MH 細(xì)胞聯(lián)合蛋白質(zhì)組學(xué)提供了一種用于鑒定iDILI的藥物特異性生物標(biāo)志物新工具。除血清學(xué)指標(biāo)外，預(yù)測(cè)DILI 的其他方法還有適應(yīng)性應(yīng)激通路激活的動(dòng)態(tài)成像，生物模擬實(shí)驗(yàn)和人工智能技術(shù)等，這些新技術(shù)新方法都有望成為DILI 病因診斷的重要手段。

準(zhǔn)確評(píng)估肝損害

謝雯教授說，一項(xiàng)納入13335 例疑似DILI 病例的研究發(fā)現(xiàn)，其中有4555 例患者更可能是其他原因造成的肝損傷而非DILI，說明疑似的DILI 可能不都是DILI。由于DILI 臨床表現(xiàn)和患者結(jié)局各不相同，因此常常無法檢測(cè)或預(yù)測(cè)。DILI 臨床診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，DILI 診斷目前仍以排他性診斷為主，主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，合理選擇基于血清生化學(xué)、其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝臟組織學(xué)檢查甚至基因檢測(cè)手段，以排除或鑒別其他肝損傷的原因。2019 年EASL指南推薦，DILI 診斷的肝臟生化學(xué)閾值需達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一，ALT≥5 倍正常值；ALP≥2 倍正常值，伴隨GGT 升高且排除骨骼疾病引起的ALP 水平升高；ALT ≥3 倍正常值同時(shí)TBil≥2 倍正常值。但對(duì)于生化學(xué)指標(biāo)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，而因果關(guān)系評(píng)估又確定歸因于藥物因素的肝損傷患者，如何去診斷和界定DILI 仍是一個(gè)有待探索的問題。

謝雯教授認(rèn)為，在強(qiáng)調(diào)及時(shí)診斷的基礎(chǔ)上對(duì)DILI 還要進(jìn)行規(guī)范治療，規(guī)范治療的基礎(chǔ)是充分評(píng)估肝損傷的嚴(yán)重程度及原發(fā)疾病情況，目前Roussel Uclaf 因果關(guān)系評(píng)估（RUCAM）量表仍是具有可操作性和認(rèn)可度最高的DILI 診斷輔助量表。RUCAM 是經(jīng)典DILI 因果關(guān)系評(píng)估量表，為國際上診斷西藥性肝損傷和中藥性肝損傷的各類試驗(yàn)中使用最普遍采用的因果關(guān)系評(píng)估工具，RUCAM 基于國際醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會(huì)的國際會(huì)議部分共識(shí)于1993 年推出，至今已經(jīng)應(yīng)用近30 年經(jīng)久不衰，該量表成功的原因在于其客觀、標(biāo)準(zhǔn)化和來源于一系列DILI 病例中評(píng)估肝損傷關(guān)鍵因素的特異性方法。目前，國內(nèi)外指南均推薦RUCAM 因果關(guān)系評(píng)估量表用于DILI 診斷，但該量表也在不斷地更新之中。2016 年，Danan 等全面檢索了1997 年至2015 年間相關(guān)文獻(xiàn)，通過深入分析提出了RUCAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新方案，新方案使核心要素定義更準(zhǔn)確，條款處理更簡(jiǎn)化，操作界面更優(yōu)化，減少了觀察者間的變異性。更新后的RUCAM 因果關(guān)系評(píng)估量表分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，各型都有專用表格來進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)附有詳盡的鑒別診斷表和非故意再暴露的條件及判斷標(biāo)準(zhǔn)。

謝雯教授說，實(shí)踐證明RUCAM 仍是當(dāng)前設(shè)計(jì)最合理、要素最全面、操作最方便、診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高的DILI 診斷工具，其優(yōu)點(diǎn)是不考慮性別和種族影響，可重復(fù)性相對(duì)較好；半定量診斷分析架構(gòu)較為完整，主次參數(shù)設(shè)置較為全面，相對(duì)合理客觀；對(duì)不同類型DILI 的評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)分。但RUCAM 不足之處主要是相對(duì)參數(shù)閾值的界定較為模糊，可信度的重復(fù)性欠缺，因此不宜作為DILI 的唯一診斷工具。對(duì)于RUCAM 量表暫時(shí)無法完全確定的情況，德國法蘭克福Goethe 大學(xué)醫(yī)學(xué)院消化系統(tǒng)及肝臟疾病學(xué)科Rolf Teschhke 教授認(rèn)為，對(duì)于DILI，RUCAM 是目前最好的因果關(guān)系評(píng)估手段，但是對(duì)于RUCAM暫時(shí)無法確定的人們可選擇一些特異性生物標(biāo)志物作為輔助評(píng)估，包括DILI 和藥物特異性生物標(biāo)志物，經(jīng)DILI 病例和RUCAM 驗(yàn)證的生物標(biāo)志物等，而生物標(biāo)志物聯(lián)合RUCAM 診斷DILI 的臨床應(yīng)用，則包括了認(rèn)知早期肝損傷、評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)、評(píng)估預(yù)后、決定停藥、決定試驗(yàn)停止等。

缺乏特效治療方法

“目前藥物性肝損傷仍然缺乏特效的治療方法。”謝雯教授說。

謝雯教授介紹了中外指南DILI藥物治療的推薦。歐洲的EASL 指南推薦4 種藥物可用于DILI 治療，短期給予消膽胺可用于減少由特定藥物如來氟米特或特比奈酚誘導(dǎo)的肝毒性過程，卡尼丁可能改善丙戊酸鈉的肝毒性過程，N-乙酰半胱氨基（NAC）用于改善撲熱息痛以外藥物引起的嚴(yán)重肝損傷，但其療效尚未得到確證，熊去氧膽酸（UDCA）用于改善嚴(yán)重肝損傷的療效，尚有待得到確證。而美國的ACG 指南對(duì)DILI 藥物治療則無明確推薦。國外指南對(duì)DILI 急性肝功能衰竭（ALF）的治療也有不同的推薦：EASL 指南建議肝移植應(yīng)被考慮視為治療的選擇，藥物誘導(dǎo)的ALF 成人患者應(yīng)早期即Ⅰ～Ⅱ肝性腦病期接受NAC 治療，特異性DILI 中常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療的獲益并未得到證實(shí)。ACG指南認(rèn)為，NAC 由于其安全性以及在患者早期昏迷階段具有一定的有效性，對(duì)于成人藥物性急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者建議盡早選用NAC，但NAC 不建議用于重癥DILI 所致的兒童ALF。

謝雯教授介紹，由于DILI 目前仍缺乏特效的治療方法，中國指南的DILI 治療原則首先是應(yīng)及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，這也是最為重要的治療措施。中國指南建議應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致肝損傷藥物的種類、DILI的類型及患者的臨床特點(diǎn)選擇合適的藥物治療，病情進(jìn)展至肝功能衰竭的重癥患者考慮肝移植是主要的治療原則，在臨床實(shí)踐中要充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。在DILI 治 療藥物 方面推 薦，NAC 主要用于重癥患者，糖皮質(zhì)激素治療DILI 需要嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，在充分權(quán)衡利弊、告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)情況下可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，也可選擇作用機(jī)制明確的保肝藥物。

謝雯教授最后說，藥物引起的肝臟損傷其嚴(yán)重程度輕重不一，有時(shí)僅為一過性的肝酶異常，有時(shí)患者在繼續(xù)服藥過程中可能出現(xiàn)耐受或適應(yīng)，耐受者、適應(yīng)者、易感者不同人群對(duì)藥物的不良反應(yīng)是不一致的，如何精準(zhǔn)判斷和正確評(píng)價(jià)特定人群服用特定藥物后可能產(chǎn)生的肝毒性肝損傷反應(yīng)，還有待更多的基礎(chǔ)研究和臨床研究證據(jù)。