侍珍珍 唐景鳳 莊 靜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇淮安 223300

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病的首選方法［1］。飲食管理是預(yù)防MHD 患者營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的有效方法［2-3］。MHD 患者飲食管理依從行為普遍低下，護(hù)理干預(yù)對于促進(jìn)患者依從行為養(yǎng)成效果值得肯定［4］。行為轉(zhuǎn)變理論模式（the transtheoretical model and stages of change，TTM）認(rèn)為個體的行為轉(zhuǎn)變是一個漸進(jìn)和連續(xù)的過程，根據(jù)不同行為過程特點給予針對性護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)個體行為方式改變［5-6］。本研究探討基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)在MHD 患者飲食管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2017 年1 月—2018 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的MHD 患者112 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①行MHD者；②能正常溝通；③年齡＞18 歲；④能利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或認(rèn)知異常者；②嚴(yán)重耳聾者。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署知情同意書。根據(jù)透析時間分為實驗組（2018 年1—12 月）、對照組（2017 年1—12 月），各56 例。剔除脫落病例，實驗組53 例，對照組51 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予MHD 患者飲食管理。參照文獻(xiàn)［9-10］資料編制《維持性血液透析患者飲食管理手冊》，包括飲食管理的重要性，飲食原則（優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低鹽、高鈣低磷低鉀、限制液體攝入、高熱量），營養(yǎng)知識，飲食并發(fā)癥預(yù)防等。采用發(fā)放飲食管理手冊、集中教育、床頭指導(dǎo)方式進(jìn)行，干預(yù)時間6 個月。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 實驗組

在對照組基礎(chǔ)上，實驗組聯(lián)合應(yīng)用基于行為轉(zhuǎn)變理念的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 組建行為轉(zhuǎn)變理念護(hù)理干預(yù)小組 包括臨床醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、營養(yǎng)師1 名、?？谱o(hù)士6 名，組織飲食管理手冊、行為轉(zhuǎn)變理論等知識學(xué)習(xí)，以行為轉(zhuǎn)變理論模型為框架，制訂MHD 患者階段式飲食干預(yù)方案。

1.2.2.2 無意圖階段 ①時間與頻率：第1 周，4 次/周。②目標(biāo)與內(nèi)容：積極與患者溝通，分析患者飲食管理認(rèn)知現(xiàn)狀，提高患者飲食管理認(rèn)知水平。③干預(yù)措施：包括集中教育（40 min/次）、深度訪談（30 min/次）、微信支持教育（利用微信進(jìn)行飲食知識教育，1 次/周）。

1.2.2.3 意圖階段 ①時間與頻率：第2 周，4 次/周。②干預(yù)目標(biāo)與內(nèi)容：告知患者飲食管理的重要性；指出不良飲食危害性；給予患者個別訪談，增強(qiáng)自我飲食管理意愿。③干預(yù)措施：包括發(fā)放手冊、集中知識講座、健康咨詢等。

1.2.2.4 準(zhǔn)備階段 ①時間與頻率：第3～4 周，5 次/周。②干預(yù)目標(biāo)與內(nèi)容：告知患者飲食管理的方法，包括蛋白質(zhì)、鈉鹽控制、鈣磷鉀攝入、液體限制等，教會患者各物質(zhì)及能量計算方法，制訂階段性飲食干預(yù)計劃。③干預(yù)措施：包括制作飲食記錄表、常用飲食能量計算表、集中健康教育、微信支持。

1.2.2.5 行動階段 ①時間與頻率：第5～8 周，5 次/周。②干預(yù)目標(biāo)與內(nèi)容：編制行為轉(zhuǎn)變目標(biāo)（包括飲食管理依從行為、營養(yǎng)狀況等），設(shè)計個性化飲食管理方案。③干預(yù)措施：采用同伴支持教育（鼓勵同伴分享自身飲食管理的經(jīng)驗），給予患者飲食行為動力；采用家屬支持給予患者飲食支持及行為監(jiān)督；采用微信支持給予患者飲食行為改變引導(dǎo)。

1.2.2.6 維持階段 ①時間與頻率：第9～24 周，1 次/周。②干預(yù)目標(biāo)與內(nèi)容：定期評估患者飲食管理行為（1 次/4 周），及時肯定患者飲食行為改變所作出的努力及成績，分析存在問題，提出個性化的解決方案。③干預(yù)措施：加強(qiáng)隨訪管理，給予患者飲食管理持續(xù)監(jiān)督。隨訪管理包括門診隨訪（1 次/月）、微信隨訪（1 次/周）、電話隨訪（1 次/2 周）、家庭訪視（12、24 周各1 次）。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)6 個月后，比較兩組患者下列指標(biāo)：①飲食依從行為：采用Rushe 等［7］腎臟病飲食依從行為量表（renal adherence behaviour questionnaire，RABQ）測評，包括5 維度25 個條目，每條目評分為1～5 分，分值越高依從行為越好。量表Cronbach's α=0.825。②營養(yǎng)狀況：采用主觀綜合營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）［8］進(jìn)行測評，包括7 個部分，每部分評分為1～5 分，總分為7～35 分。分為營養(yǎng)正常（7 分）、輕中度營養(yǎng)不良（8～15 分）、重度營養(yǎng)不良（≥16 分）。量表Cronbach's α=0.912。③營養(yǎng)狀況：檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成組或配對t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組飲食管理依從行為評分比較

干預(yù)6 個月后，兩組液體限制等飲食管理依從行為評分明顯高于同組干預(yù)前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組液體限制、攝鉀管理、自我護(hù)理、面對困難評分明顯高于對照組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)6 個月后，兩組患者血清TP、ALB、PA 水平明顯高于同組干預(yù)前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組血清TP、ALB、PA 水平明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組飲食管理依從行為評分比較（分，）

表2 兩組飲食管理依從行為評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較

表3 兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較。TP：血清總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)6 個月后，兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于同組干預(yù)前（P ＜0.05 或P ＜0.01），實驗組營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

我國現(xiàn)有MHD 患者約24.6 萬例［11］。MHD 患者需要有良好的飲食管理行為［12］。但MHD 患者飲食管理依從行為整體水平低下，且與年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)［13-14］。亟需采取有效的干預(yù)措施提高患者飲食管理依從行為。

行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，人的行為轉(zhuǎn)變是一個連續(xù)和動態(tài)的復(fù)雜過程，不同的行為階段個體需求與動機(jī)存在差異［15-16］。行為轉(zhuǎn)變理論著眼于行為變化過程與對象需求，通過整合教育學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社會支持等不同理論，能保證干預(yù)效果的針對性與時效性［17-18］。基于行為轉(zhuǎn)變理念的飲食教育能提高M(jìn)HD 患者飲食依從性［19］，促進(jìn)自我管理行為的養(yǎng)成［20］。本研究中，以MHD 患者飲食管理為切入點，通過對患者5 個階段護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，實驗組液體限制、攝鉀管理、自我護(hù)理、面對困難評分明顯高于對照組，提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)MHD 患者飲食管理依從行為的養(yǎng)成。

營養(yǎng)不良是MHD 患者常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下的主要因素［21-22］?；谛袨檗D(zhuǎn)變理念的飲食護(hù)理干預(yù)以飲食管理手冊為藍(lán)本，將飲食控制納入不同行為轉(zhuǎn)變階段管理中，綜合運(yùn)用多種護(hù)理干預(yù)，使飲食管理效果最大化。微信的即時性和互動性特點可方便患者隨時查閱教育內(nèi)容［23］。同伴支持利用示范效應(yīng)可促進(jìn)MHD 患者正性模仿行為的形成［24-25］。家屬支持可借助親情便利持續(xù)監(jiān)督患者行為改變，在提高患者飲食管理依從行為的同時，也利于改善其營養(yǎng)狀況。結(jié)果可見，實驗組血清TP、ALB、PA 水平明顯高于對照組，這也是實驗組營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于MHD 患者飲食管理中，有助于促進(jìn)其飲食管理依從行為的養(yǎng)成，改善血清營養(yǎng)學(xué)指導(dǎo)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生率。