李曉琴 胡桂花 趙貴鳳 趙清華 劉玉寶

揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院骨二科，江蘇南京 211500

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被臨床實踐證實可有效重建髖關(guān)節(jié)功能［1］，完美的手術(shù)只是良好的基石，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)還需系統(tǒng)的功能鍛煉予以支撐［2-3］，然而疼痛會降低患者早期活動的欲望，影響其早期功能鍛煉的開展，增加并發(fā)癥或功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險［4］，對關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成不利影響。要進(jìn)行疼痛管理首先需行疼痛評估，部分國外指南已明確術(shù)后疼痛的評估不應(yīng)只針對靜息性疼痛，還應(yīng)同時評估活動性疼痛［5］?；顒有蕴弁词侵富颊咴谶M(jìn)行相關(guān)功能活動（如呼吸功能鍛煉等）時的疼痛［6-7］。較之于國外對活動性疼痛評估的常規(guī)化開展，國內(nèi)此項研究起步較晚，尚缺乏相應(yīng)的指南或規(guī)程［8］。本研究基于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對早期功能鍛煉開展要求較高的特點，將數(shù)字評分法（NRS）與四等級功能活動評分法（FAS）［9］相結(jié)合運用于術(shù)后患者，收效甚佳，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月—2020 年3 月在揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，認(rèn)知及溝通能力正常，視、聽力正常；②以股骨頸骨折診斷入院，無其他部位骨折，行首次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)后靜脈應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力低下，不能清楚表達(dá)自己想法；②阿爾茨海默病患者，精神與心理疾病患者；③偏癱、肌力低于Ⅳ級、合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺疾病者；④長期口服阿片類等鎮(zhèn)痛藥物者；⑤術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例，兩組患者避免安排于同病房。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行，麻醉方式一致，關(guān)節(jié)假體均由同一公司提供，護(hù)理人員固定。執(zhí)行相同的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)，術(shù)后功能鍛煉的落實均參照科室既定的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)單》進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 對照組干預(yù)方法 采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）［10-11］評估患者疼痛并作為疼痛治療的依據(jù)，患者自評NRS＜4 分為術(shù)后疼痛控制目標(biāo)。①術(shù)前疼痛宣教：將術(shù)后疼痛相關(guān)知識、鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物的使用及不良反應(yīng)等方面內(nèi)容以患者易理解接受的方式進(jìn)行講解，糾正患者忍耐疼痛的傳統(tǒng)觀念，教會患者NRS 自評方法。②疼痛評估頻率：患者術(shù)后回室進(jìn)行首次評估，術(shù)后6 h 復(fù)評1 次，若患者訴疼痛即時評估。當(dāng)1 分≤NRS≤3 分，qd 評估；4 分≤NRS≤6 分，q8 h 評估；7 分≤NRS≤10 分，q4 h 評估。③疼痛干預(yù)措施：1 分≤NRS≤3 分時采取非藥物措施（如松弛療法、音樂療法、情感支持療法等）分散患者注意力；NRS≥4 分時指導(dǎo)患者按壓鎮(zhèn)痛泵，15 min后復(fù)評仍NRS≥4 分，則遵醫(yī)囑使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥；NRS≥7 分遵醫(yī)囑給予弱阿片類藥物，根據(jù)給藥途徑按時復(fù)評，使得NRS＜4 分［12］。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加活動性疼痛評估，以NRS 結(jié)合四等級功能活動評分法（functional activity score，F(xiàn)AS）作為疼痛治療的依據(jù)，F(xiàn)AS 應(yīng)用主體為醫(yī)護(hù)，依據(jù)疼痛對功能活動限制程度分為Ⅰ～Ⅳ級共4 個等級，F(xiàn)AS≤Ⅲ級且患者自評活動性疼痛NRS≤4 分為術(shù)后活動性疼痛控制目標(biāo)［9］。（1）成立疼痛管理小組：疼痛管理小組成員由1 名主任護(hù)師（組長）、1 名副主任醫(yī)師、3 名主管護(hù)師及1 名主治醫(yī)師組成，其中研究生及以上學(xué)歷2 人、本科學(xué)歷4 人。（2）選定FAS 參照項目并制訂實施細(xì)則：結(jié)合科室情況查閱文獻(xiàn)并咨詢關(guān)節(jié)組組長，本研究將滑移屈膝和髖外展作為功能活動評分參照項目，制訂其實施細(xì)則。①滑移屈膝，患者平躺，患肢腳后跟緊貼床面，緩慢彎屈膝蓋，盡量使腳后跟向臀部靠近［13］，活動范圍不超過30°［14］，屈10 s 后放下10 s［15］，注意避免內(nèi)旋，每組10 次，3 組/d；②髖外展，患者平躺，將患肢盡量向外移動，范圍不超過30°，然后再緩慢收回［13］，收回不超過身體中線，每組10 次，3 組/d。（3）同質(zhì)化培訓(xùn)：疼痛管理小組成員在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上咨詢上級醫(yī)院疼痛科專家確定活動性疼痛相關(guān)培訓(xùn)材料，內(nèi)容包括活動性疼痛的定義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、四等級FAS 評分細(xì)則及臨床應(yīng)用方法、滑移屈膝和髖外展實施細(xì)則、FAS 健康宣教內(nèi)容等，由護(hù)理組長對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。（4）術(shù)前疼痛宣教：在對照組術(shù)前疼痛宣教的基礎(chǔ)上增加四等級FAS 的宣教，以健肢為示范教會患者滑移屈膝及髖外展活動方法，講解術(shù)后功能活動的重要性和必要性，告知患者可于功能活動前按壓鎮(zhèn)痛泵。（5）活動性疼痛評估頻率：責(zé)任護(hù)士每天3 次（9∶00、13∶00、17∶00）運用NRS結(jié)合四等級FAS 評估患者功能活動時NRS 評分、FAS 等級，若患者訴疼痛則增加評估頻次。（6）活動性疼痛干預(yù)措施：當(dāng)功能活動時FAS 為Ⅱ級則無需干預(yù)；若FAS 為Ⅲ級且NRS＜7 分，通過放松訓(xùn)練、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，并指導(dǎo)患者按壓自控式鎮(zhèn)痛泵，15～30 min 后再評估若仍不緩解則遵醫(yī)囑口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥；FAS 為Ⅲ級且NRS≥7 分或FAS 為Ⅳ級時，護(hù)理人員需及時匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如采取肌肉注射或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥）或給予多模式鎮(zhèn)痛［16］（如非甾體類抗炎藥與弱阿片類藥物等的聯(lián)用）。實施鎮(zhèn)痛措施后依據(jù)藥物達(dá)峰時間進(jìn)行再評估，口服給藥后1 h 復(fù)評，靜脈用藥后5～15 min 復(fù)評，肌肉注射后30 min 復(fù)評，直至達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后24 h 時間點功能活動時的NRS 評分，鎮(zhèn)痛管理滿意度 由當(dāng)班的疼痛管理小組護(hù)理組長于術(shù)后24 h 床邊評估兩組患者進(jìn)行功能活動時感受的疼痛，以NRS 評分進(jìn)行患者自測。運用視覺模擬評分法（0～10 分）評價患者對鎮(zhèn)痛管理的滿意度。

1.3.2 術(shù)后24 h 內(nèi)滑移屈膝、髖外展頻次及首次下床活動時間 術(shù)前宣教時已教會患者家屬正確記錄完成功能活動的方法，當(dāng)班的疼痛管理小組護(hù)理組長于術(shù)后24 h 收集數(shù)據(jù)。責(zé)任護(hù)士隨醫(yī)生查房時收集患者首次下床活動時間數(shù)據(jù)報送當(dāng)班疼痛管理小組護(hù)理組長。

1.3.3 不同時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評價 入院時、術(shù)后3 d 和術(shù)后1 周由課題組2 名醫(yī)師根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，由疼痛（44 分）、功能（47 分）、關(guān)節(jié)活動度（5 分）及畸形（4 分）構(gòu)成，滿分100 分，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與其總得分呈正比［17］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗和重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較

觀察組術(shù)后24 h 時間點功能活動時NRS 評分低于對照組，鎮(zhèn)痛管理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較（分，）

表2 兩組術(shù)后24 h 時間點功能活動時NRS 評分、鎮(zhèn)痛管理滿意度比較（分，）

注：NRS：數(shù)字評分法

2.2 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動頻次、首次下床活動時間比較

觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)滑移屈膝、髖外展頻次高于對照組，首次下床活動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動頻次、首次下床活動時間比較（）

表3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)功能活動頻次、首次下床活動時間比較（）

2.3 兩組住院期間不同時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評價比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：Harris 評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)（均P ＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1 周Harris 評分均提高，且術(shù)后1 周高于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：術(shù)后3 d、術(shù)后1 周觀察組Harris 評分高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評價比較（分，）

表4 兩組不同時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能評價比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，△P ＜0.05；與對照組同期比較，#P ＜0.05

3 討論

3.1 活動性疼痛評估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用有利于提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量

疼痛是由急性或潛在組織損傷或以這些損傷來描述的不愉快的感覺和情感體驗［18］，由此可知疼痛評估的主體是患者自身感受，具有較強(qiáng)的主觀性［19-20］，其評估工具以NRS 應(yīng)用最為廣泛。但有研究表明存在患者行為與其主觀自評疼痛程度不符的情形［9］，且單一的評估工具不能完全地評估患者疼痛，醫(yī)護(hù)需結(jié)合其他具有良好信效度的工具全面評估患者的疼痛［21］。FAS 經(jīng)驗證實一種相對客觀且具有良好信效度的疼痛評估工具，其評級的依據(jù)是醫(yī)護(hù)所觀察的患者功能活動受疼痛的影響程度，改變了以往以患者為主體的慣性思維，去除了患者渲染或隱瞞等相關(guān)干擾因素［22］，能更精準(zhǔn)地反映術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，使術(shù)后活動性疼痛得到醫(yī)護(hù)人員的重視，其與主觀評估工具的結(jié)合能夠取長補(bǔ)短，更為精準(zhǔn)地評估患者術(shù)后疼痛，更快捷地調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，降低患者功能活動時的疼痛強(qiáng)度，進(jìn)而提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 活動性疼痛評估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用有利于促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

近年來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以其優(yōu)良的關(guān)節(jié)功能改善效果在臨床得到較好的應(yīng)用并贏得口碑，然而再成功的手術(shù)也需系統(tǒng)的術(shù)后功能鍛煉加以輔助，功能鍛煉是否及時有效直接影響手術(shù)的效果［15］。然而疼痛會降低患者早期功能鍛煉的依從性，延遲患者術(shù)后首次下床活動時間，阻礙患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。此外有研究表明［23］全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性往往受到術(shù)后疼痛管理本身的限制，因此疼痛控制尤為重要。以往多數(shù)疼痛相關(guān)研究均籠統(tǒng)概述為疼痛，實為靜息性疼痛，對活動性疼痛的忽視使得其未能得到有效遏制，阻礙了患者術(shù)后早期功能活動的開展［24］。本研究立足于NRS 評分并增加運用FAS 評級，有效評估并及時干預(yù)患者術(shù)后活動性疼痛，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)功能活動頻次、首次下床活動時間及Harris 評分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步表明，活動性疼痛評估方法應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換患者是可行的，其減輕了患者早期功能活動時的疼痛強(qiáng)度，使患者在無痛或極輕微的疼痛中獲得康復(fù)鍛煉［25］，提高了患者功能鍛煉的配合程度，并具體量化了術(shù)后功能活動，另一個側(cè)面督促了醫(yī)護(hù)人員對患者術(shù)后功能活動的落實，促進(jìn)了患者術(shù)后功能鍛煉的早期規(guī)范化開展，進(jìn)而有效促進(jìn)了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，活動性疼痛評估方法在全髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用，在提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的同時促進(jìn)了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，契合了加速康復(fù)外科理念，具備臨床應(yīng)用價值。但本研究未進(jìn)行隨訪，在進(jìn)一步研究中可增加隨訪，亦可將此方法應(yīng)用于骨科其他病種。