錢 軍 楊 朋 鄧懷冬

四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，四川攀枝花 617000

疼痛是疼痛部位需要調(diào)節(jié)或修復(fù)的信息傳遞至中樞神經(jīng)后引起的一種感覺(jué)，癌痛作為疼痛的一種，是晚期癌癥患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一［1］。癌痛主要是由于腫瘤壓迫、浸潤(rùn)或腫瘤本身所造成的疼痛，可嚴(yán)重影響患者睡眠，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及患者性命。既往多中心調(diào)研研究結(jié)果顯示［2］，早期癌癥患者中有30%～60%的患者可伴有不同程度的疼痛，而當(dāng)發(fā)展至晚期時(shí)，其癌痛發(fā)生率可達(dá)60%～80%，這其中約有1/3 的為重度疼痛。以往臨床針對(duì)癌痛患者主要給予阿片類藥物治療，然而不少臨床實(shí)踐證實(shí)［3-4］，較多住院癌痛患者并未有效控制疼痛，僅有小部分患者家屬可做到遵醫(yī)囑用藥。規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式是指臨床藥師全程參與患者癌痛管理，并借助多種通信手段，建立一個(gè)規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境，以幫助患者較好的控制癌痛癥狀［5］。通過(guò)對(duì)四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的部分癌痛患者給予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016 年3 月—2019 年5 月收治的癌痛患者123 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；②入院時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）［6］評(píng)分≥4 分；③均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室或病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；④患者及其家屬知情本研究且簽署了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙者；②因其他疾病導(dǎo)致的疼痛者；③不配合本次研究，中途退出管理者；④中途退出本研究參與其他研究者。將上述患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（61 例）和研究組（62 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)檢查、診斷，給予常規(guī)阿片類止痛藥物，并囑患者及其家屬遵醫(yī)囑用藥。研究組根據(jù)患者具體情況，與腫瘤科、疼痛科及資深臨床藥師制訂出標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，即規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，具體如下：①信息錄入：由臨床藥師通過(guò)手機(jī)APP 或者紙質(zhì)版的藥師工作手冊(cè)建立信息庫(kù)，信息調(diào)查內(nèi)容主要包括患者一般資料、疼痛評(píng)估情況、既往疼痛治療史等。②資料評(píng)估：對(duì)患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛病因及類型、疼痛發(fā)作情況、疼痛相關(guān)評(píng)分等。同時(shí)評(píng)估患者疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，止痛用藥治療遵醫(yī)囑用藥的具體情況，并鼓勵(lì)及聆聽(tīng)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮。③藥學(xué)干預(yù)：通過(guò)建立好的信息庫(kù)及評(píng)估資料結(jié)果，視患者的個(gè)人具體情況，詢問(wèn)其病情和意愿，制訂一套完整的藥學(xué)服務(wù)模式規(guī)劃，給予以下具體干預(yù)措施：同時(shí)普及患者癌痛知識(shí)、鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)程度，加強(qiáng)對(duì)患者生活飲食的指導(dǎo)及不良反應(yīng)的防治指導(dǎo)。動(dòng)態(tài)調(diào)整止痛藥物方案，治療過(guò)程中根據(jù)疼痛評(píng)估再干預(yù)。④動(dòng)態(tài)隨訪：采用微信或電話等隨訪形式，記錄干預(yù)1 個(gè)月后患者的疼痛情況、依從性及不良反應(yīng)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

①于干預(yù)前、干預(yù)1 周后、干預(yù)1 個(gè)月后采用NRS量表評(píng)價(jià)患者疼痛情況。其中NRS 用0～10 級(jí)評(píng)分法判定，其中0 分表示無(wú)痛，10 分表示難以忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)［7］。②于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）［8］評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，其中BPI 包括情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作，采用0～10 級(jí)評(píng)分法，其中0 分表示無(wú)影響，10 分表示嚴(yán)重影響，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。③于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）［9］評(píng)價(jià)兩組用藥依從性，該量表共包括8 個(gè)條目，總分0～8 分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。④記錄兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)檢測(cè)行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疼痛情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用NRS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)1 周后、1 個(gè)月后NRS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且干預(yù)1 個(gè)月后NRS 評(píng)分低于干預(yù)1 周后；組間比較：研究組干預(yù)1 周后、1 個(gè)月后NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后NRS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與本組干預(yù)1 周后比較，#P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P ＜0.05。NRS；疼痛數(shù)字評(píng)分法

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)1 個(gè)月后情緒、日常生活、行走能力、睡眠、與他人關(guān)系、生活興趣、日常工作項(xiàng)目評(píng)分均干預(yù)前下降，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較

兩組干預(yù)前MMAS-8 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)1 個(gè)月后MMAS-8 評(píng)分較干預(yù)前升高，且研究組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)期間，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例、便秘3 例、譫妄、嗜睡、肝功能損害各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.11%（8/61）；研究組出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、嗜睡、肝功能損害各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%（4/62）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.551，P=0.213）。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P ＜0.05

表4 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后用藥依從性比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05

3 討論

疼痛是一種不愉快的情感體驗(yàn)和主觀感覺(jué)，常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多負(fù)性因素，而這些消極的負(fù)性因素和心理刺激又會(huì)給疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸帶來(lái)一系列的負(fù)性效應(yīng)［10］。癌痛作為臨床常見(jiàn)的一種癌癥伴發(fā)癥狀，其疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為針刺樣痛、脹痛、鈍痛、刀割樣痛以及局部皮膚痛覺(jué)過(guò)敏等。癌痛不僅可引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，致使各種應(yīng)激激素大量釋放，同時(shí)還會(huì)影響機(jī)體的其他系統(tǒng)功能，加重患者病情，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。據(jù)國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示［11］：基本上每一例癌癥患者都會(huì)在患癌的某一時(shí)期經(jīng)歷疼痛。我國(guó)癌痛的治療起步較晚，且不少患者認(rèn)為“癌痛不是病”，故而癌痛治療往往易被患者忽視?！度珖?guó)百家醫(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研》的研究結(jié)果顯示［12］，當(dāng)腫瘤患者第1 次發(fā)生癌痛時(shí)，僅僅只有28%的患者會(huì)在癌痛初期就診，而仍有30%以上的患者會(huì)在癌痛一個(gè)月甚至半年以后才去就診。同時(shí)世界衛(wèi)生組織也指出［13］，應(yīng)用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物可解除多數(shù)腫瘤患者的疼痛，前提是患者可以正確、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物，選擇合適的藥物及其劑量。隨著臨床藥師對(duì)癌痛管理介入的逐步深入，尋求合適路徑的藥學(xué)指導(dǎo)模式，以保證藥學(xué)干預(yù)的同質(zhì)化，已成為臨床的研究熱點(diǎn)之一。規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式規(guī)定臨床藥師定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，以期為臨床合理用藥提供及時(shí)的指導(dǎo)意 見(jiàn)［14］。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后NRS 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，MMAS-8 評(píng)分高于對(duì)照組?？梢?jiàn)癌痛患者給予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，可提高患者用藥依從性，改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量。分析其原因，規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式包括4 個(gè)基本框架，即資料搜集、資料評(píng)估、藥學(xué)監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)隨訪，其中資料搜集借助手機(jī)APP 建立患者信息庫(kù)，便于隨時(shí)調(diào)取患者資料。此外，在實(shí)際實(shí)踐中，筆者還發(fā)現(xiàn)有部分老年癌痛患者，因其吸收知識(shí)能力有限，其無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)掌握手機(jī)APP 的使用操作，需要在年輕家屬的陪護(hù)下方可完成信息的錄入，一定程度上造成了老年患者信息的延遲。鑒于此種現(xiàn)象，筆者同時(shí)設(shè)計(jì)了紙質(zhì)版的藥師工作手冊(cè)，該手冊(cè)與手機(jī)APP 上內(nèi)容相一致，可有效實(shí)現(xiàn)藥師對(duì)所有患者信息的完整錄入［15］。第二步資料評(píng)估，可借助相關(guān)量表全面了解癌痛患者的用藥依從性、疼痛、生活質(zhì)量情況，通過(guò)相關(guān)量表可發(fā)現(xiàn)很多患者會(huì)自行停藥或減量，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)用藥依從性差的主要原因在于對(duì)癌痛的認(rèn)知較為淡薄，患者較差的用藥依從性直接導(dǎo)致了患者疼痛情況改善不佳，生活質(zhì)量每況愈下。對(duì)患者進(jìn)行癌痛知識(shí)教育，可改善其認(rèn)知觀念，幫助提高用藥依從性，以便更好地控制疼痛［16］。隨后實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，此步驟采取個(gè)性化用藥管理方案，對(duì)需聯(lián)合用藥的患者進(jìn)行治療方案的調(diào)整，對(duì)使用強(qiáng)阿片藥物的患者進(jìn)行劑量的滴定，同時(shí)還可預(yù)防和處理不良反應(yīng)的發(fā)生。最后臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行定期的隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者干預(yù)效果［17-18］。此外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可見(jiàn)該規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理還可保證患者用藥安全性，這主要是因?yàn)樵撃Ｊ娇杉由罨颊叩陌┩粗R(shí)、鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)，可減少鎮(zhèn)痛用藥誤區(qū)［19-20］。

綜上所述，癌痛患者給予規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)模式管理，可顯著提高患者用藥依從性，有效改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，還可保證患者用藥安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。