劉 偉 李 博 劉景峰

北京市和平里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100013

腦卒中是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病，是危害我國(guó)老年人群生命健康的主要疾病之一［1］。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中的存活率大大提升。然而腦卒中并發(fā)癥仍不可避免，肩-手綜合征（SHS）是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要是指卒中后肩部、手部的疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙［2］。SHS 多發(fā)生于腦卒中后的1～3 個(gè)月，若未能予以治療，后期可發(fā)展為手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者日常生活［3］。目前臨床針對(duì)腦卒中后SHS 的治療多以患側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練為主，主要目的在于消除腫脹、疼痛及僵硬，尚無(wú)其他特效治療方案［4］。近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為腦卒中后SHS為多因素作用的結(jié)果，治療應(yīng)以綜合治療為宜。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后SHS 與氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻等有關(guān)，故中醫(yī)治療主張活血化瘀、解痙通絡(luò)［5］。加味黃芪桂枝五物湯為溫經(jīng)散寒劑，主要功效為補(bǔ)衛(wèi)氣、通經(jīng)絡(luò)、散寒濕［6］。鑒于此，本研究通過(guò)探討加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS 的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月—2019 年10 月北京市和平里醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的96 例腦卒中后SHS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》［7］，患側(cè)上肢肩部疼痛，手指各小關(guān)節(jié)功能明顯受到限制，局部皮膚常有潮紅癥狀；②生命體征平穩(wěn)；③知情本研究且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前有骨骼類疾??；②因顱腦外傷、腦腫瘤等疾病導(dǎo)致的卒中；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙；④合并精神障礙，無(wú)法配合本研究；⑤未能遵從醫(yī)囑完成治療；⑥入院前接受過(guò)其他治療；⑦對(duì)本研究用藥存在禁忌。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（48 例）和對(duì)照組（48 例），其中對(duì)照組男25 例，女23 例；年齡38～66 歲，平均（57.34±5.21）歲；病程4～9 周，平均（6.09±0.82）周；體重指數(shù)20.8～26.7 kg/m2，平均（23.15±1.33）kg/m2。研究組男27 例，女21 例；年齡39～72 歲，平均（59.34±6.28）歲；病程3～7 周，平均（5.32±0.86）周；體重指數(shù)20.7～27.5 kg/m2，平均（22.96±1.65）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練方案參考《運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)》［8］，包括良肢位擺放，關(guān)節(jié)（肘、肩、腕和指等）的被動(dòng)活動(dòng)、精細(xì)操作訓(xùn)練、姿勢(shì)對(duì)稱性活動(dòng)等部分，30 min/次，1 次/d，兩組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練4 周。研究組在此基礎(chǔ)上加服加味黃芪桂枝五物湯，方藥組成如下：桂枝、白芍、川芎、薏苡仁各12 g，當(dāng)歸、茯苓各15 g，黃芪30 g，片姜黃10 g，地龍10 g，全蝎、甘草各5 g。全方加水沒(méi)過(guò)藥物，浸泡0.5 h 后采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮取汁約300 mL，分早晚2 次服用，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者臨床療效。療效判定依據(jù)如下［7］：關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)限制，肩痛消失，肌肉無(wú)萎縮為痊愈；肌肉萎縮不明顯，肩痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯減輕為顯效；肌肉萎縮不明顯，肩痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有所減輕為有效；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩痛及肌肉萎縮等癥狀均無(wú)改善為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效+有效。②于治療前、治療4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，設(shè)置離心半徑8 cm，經(jīng)3400 r/min 離心12 min，分離上清液待測(cè)。參考試劑盒（上?；鈱?shí)業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170214、20170318）說(shuō)明書(shū)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P 物質(zhì)（SP）、緩激肽（BK）含量。③記錄不良反應(yīng)情況。④于治療前、治療4 周后采用SHS 評(píng)估量表（SHSS）［9］、Fugl-Meyer 量表（FMA）［10］及視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［11］對(duì)患者患側(cè)上肢功能活動(dòng)障礙程度、上肢運(yùn)動(dòng)能力、疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。其中SHSS 總分14 分，分?jǐn)?shù)越高，患側(cè)上肢功能活動(dòng)障礙越嚴(yán)重；FMA 總分66 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患側(cè)上肢的運(yùn)功能力越強(qiáng)；VAS 總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組總有效率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較

治療前兩組CGRP、SP、BK 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組SP、BK 均較治療前降低，CGRP 較治療前升高（P ＜0.05），且研究組治療后SP、BK 低于對(duì)照組，CGRP 高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較

治療前兩組SHSS、FMA、VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組SHSS、VAS 評(píng)分均較治療前降低，F(xiàn)MA 較治療前升高（P ＜0.05），且研究組治療后SHSS、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，對(duì)照組未見(jiàn)有不良反應(yīng)現(xiàn)象，研究組出現(xiàn)1 例胃腸道不適。

表2 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。CGRP：降鈣素基因相關(guān)肽；SP：P 物質(zhì)；BK：緩激肽

表3 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。SHSS：肩-手綜合征評(píng)估量表；FMA：Fugl-Meyer 量表；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

3 討論

卒中是因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦或者腦部血管突然破裂導(dǎo)致腦功能受損的一類疾病，可分為缺血性及出血性卒中。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腦卒中的發(fā)病率不斷增加［12-13］。大多數(shù)卒中患者經(jīng)治療后有肢體功能障礙。據(jù)以往報(bào)道結(jié)果顯示［14］，腦卒中患者中有40%～50%會(huì)有SHS 并發(fā)癥。目前臨床有關(guān)腦卒中后SHS 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。不少學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與神經(jīng)源性炎癥、周圍神經(jīng)受損、交感神經(jīng)失調(diào)作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變等多因素有關(guān)［15-16］。該病的治療尚無(wú)特效方案，國(guó)內(nèi)外治療多以康復(fù)訓(xùn)練為主，但效果仍不十分理想。隨著祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，不少臨床工作者開(kāi)始嘗試將中醫(yī)藥用于腦卒中后SHS 的治療中。田同良［17］采用溫陽(yáng)通絡(luò)湯聯(lián)合井穴經(jīng)氣激發(fā)法治療腦卒中后SHS，可有效改善患者的肩手功能活動(dòng)，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)將腦卒中后SHS 歸屬于“風(fēng)癱”“痹證”“偏枯”范疇，認(rèn)為該病是由于氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，致使風(fēng)寒入侵，引起氣血瘀閉而發(fā)為本病。故中醫(yī)治療認(rèn)為活血化瘀、解痙通絡(luò)為主要治療大法。加味黃芪桂枝五物湯由桂枝、白芍、川芎、薏苡仁、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、片姜黃、地龍、全蝎、甘草等藥材組方而成，可發(fā)揮化瘀通絡(luò)、活血散結(jié)之效［18］。

本研究中，研究組治療后總有效率更高，且SHSS、VAS、FMA 評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)腦卒中后SHS 患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味黃芪桂枝五物湯，療效確切，癥狀改善效果明顯。分析其原因，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)，通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練將刺激傳導(dǎo)至腦部神經(jīng)，提高未壞死的腦部神經(jīng)興奮性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。加味黃芪桂枝五物湯中以黃芪為君藥，補(bǔ)氣固表；白芍養(yǎng)血合營(yíng)以通痹，桂枝和血通經(jīng)、益氣溫陽(yáng)，二者共為臣藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；薏苡仁、茯苓、健脾利水滲濕以消腫，片姜黃辛溫走散，當(dāng)歸補(bǔ)血行氣，川芎活血通絡(luò)，地龍、全蝎解痙通絡(luò)，上述藥材共為佐藥，活血通脈；甘草緩急止痛，為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏化瘀通絡(luò)、活血散結(jié)之效［19］。既往研究結(jié)果顯示［20］，腦卒中后SHS出現(xiàn)的局部肌肉痙攣、腫脹和骨骼肌松弛等癥狀均與CGRP 的代謝異常有密切的關(guān)系，而SHS 中的疼痛則與BK 和SP 含量升高呈正相關(guān)。CGRP 是分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，可反映神經(jīng)源性炎癥嚴(yán)重程度。BK 可通過(guò)誘導(dǎo)體內(nèi)多種炎癥因子的釋放，引起局部的炎癥反應(yīng)。SP 則在神經(jīng)病變及關(guān)節(jié)炎癥中發(fā)揮重要作用。本研究中研究組患者的CGRP、SP、BK 水平改善效果更佳，提示加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療發(fā)揮作用可能是通過(guò)改善CGRP、SP、BK 水平進(jìn)而發(fā)揮作用?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明［21-22］，黃芪具有改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用等作用；地龍具有鎮(zhèn)痛、抗血栓、抗凝血、增強(qiáng)免疫等作用。另外，本研究通過(guò)對(duì)比兩組安全性得知，加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療安全性較好。

綜上所述，加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS 可有效改善患者臨床癥狀，療效顯著，其作用可能與CGRP 含量的升高及BK 和SP 水平降低有關(guān)。