鐘李長 谷麗萍 馬 方 熊 苗

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院超聲科，上海 201306；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院婦產(chǎn)科，上海 201306

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見臨床內(nèi)分泌疾病，良性占大多數(shù)，5%～17%為惡性，超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的首選方法［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）為臨床較常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢［2］。大多數(shù)PTMC侵襲能力低，但少數(shù)侵襲性較強(qiáng)的PTMC 易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3-4］。若術(shù)前可診斷出頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對PTMC 患者治療方案的選擇和預(yù)后評估有重要作用［5］，研究顯示［6］，高頻超聲是最有效的術(shù)前診斷PTMC 患者有無頸部淋巴轉(zhuǎn)移的檢查方法之一，但PTMC 早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無明顯特征，術(shù)前檢出率低。本研究擬通過術(shù)前分析PTMC 結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲圖像特征及BRAFV600E基因突變情況，探討這些特征性改變與PTMC 患者是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為臨床醫(yī)師術(shù)前選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年6 月—2017 年6 月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院因惡性可疑超聲圖像的甲狀腺微小結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺患者的資料，所有患者穿刺術(shù)前均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)最大切面直徑≤10 mm，且二維超聲檢查具備惡性聲像圖特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①純囊性結(jié)節(jié)者；②細(xì)針穿刺術(shù)前凝血功能異常者；③術(shù)前未停服阿司匹林等抗凝藥品，或停藥時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者。所有入組患者均需取得手術(shù)病理結(jié)果，最終共納入PTMC 患者127 例，其中男35 例，女92 例；年齡23～79 歲，平均（50.53±10.35）歲。依據(jù)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（61 例）和PTMC 不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（66例）。

1.2 方法

選用S2000 超聲診斷儀（德國西門子公司產(chǎn)品，探頭頻率6.0～10.0 MHz），檢查時(shí)患者取仰臥位并充分暴露頸部，常規(guī)超聲多切面觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、邊緣、邊界、形態(tài)、鈣化情況、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流（按Adler 分級，將病灶內(nèi)血流豐富程度分為4 級［7］：其中0～Ⅰ級定義為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級定義為富血供）等情況，并將所獲取的結(jié)節(jié)圖像存儲(chǔ)在超聲診斷工作系統(tǒng)中。由至少兩名具備豐富甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對目標(biāo)結(jié)節(jié)的圖像特征進(jìn)行分析，并記錄其二維聲像圖特征，對診斷結(jié)果有爭議的甲狀腺微小結(jié)節(jié)則由超聲診斷醫(yī)師協(xié)商討論后取其最終診斷結(jié)果，而后將超聲圖像特征與病理檢查結(jié)果進(jìn)行探討。

BRAFV600E基因突變檢測：患者同樣取仰臥位并充分暴露頸部，介入醫(yī)師先觀察靶向穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的基本情況，大致確定穿刺路徑后，消毒鋪巾進(jìn)行穿刺，充分取材后將穿刺針拔出，連接2 mL 注射器將穿刺針內(nèi)所取細(xì)胞材料推注于盛有BRAFV600E基因突變檢測試劑的EP 管中反復(fù)抽吸沖洗穿刺針，后送至檢驗(yàn)科進(jìn)行基因突變檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及PTMC 超聲圖像特征比較

PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)是否與甲狀腺被膜接觸、結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化、縱橫徑比與PTMC 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及PTMC 超聲圖像特征比較（例）

2.2 兩組BRAFV600E 基因突變比較

PTMC 不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組BRAFV600E基因突變呈陽性36 例（54.5%），BRAFV600E基因突變呈陰性30 例（45.5%）；PTMC 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組BRAFV600E基因突變呈陽性45 例（73.8%），BRAFV600E基因突變呈陰性16 例（26.2%）。PTMC 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組BRAFV600E基因突變陽性率高于PTMC 不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（χ2=5.072，P=0.024）。

3 討論

雖然PTMC 病程進(jìn)展緩慢，但仍可發(fā)生腺內(nèi)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，既往研究顯示［8］，約有30%的PTMC患者早期即可表現(xiàn)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因PTMC 患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不明顯，在體格檢查過程中約有76%PTMC 患者可發(fā)生漏診［9］。PTMC 患者經(jīng)手術(shù)治療后，其10 年生存率超過90%，2015 年ATA 指南指出應(yīng)對所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行頸部超聲掃查［10］，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需在術(shù)中完整切除甲狀腺癌及可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［6］；不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則無需進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，減少因手術(shù)造成的不必要?jiǎng)?chuàng)傷。因此，早期、準(zhǔn)確的病理診斷并實(shí)施精準(zhǔn)、有效的治療，對延緩PTMC 患者病程的進(jìn)展及預(yù)后有重大意義。PTMC 轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的常規(guī)超聲通常表現(xiàn)為：形態(tài)飽滿、縱橫比≥1、淋巴門消失、內(nèi)部可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或囊性變、內(nèi)部血流信號豐富、多個(gè)淋巴結(jié)相互融合等［5-6,11］。然而常規(guī)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度低，僅為10.5%～61.0%［6,12］，對于缺乏上述頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象或早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷較為困難。本研究通過分析PTMC 患者常規(guī)超聲圖像特征及BRAFV600E基因突變情況與是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以期提高術(shù)前診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是不典型轉(zhuǎn)移或早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。

本研究通過對PTMC 患者術(shù)前微小結(jié)節(jié)的數(shù)目、結(jié)節(jié)最大徑、位置、是否與甲狀腺被膜接觸、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、內(nèi)部血供、鈣化等圖像特征及BRAFV600E基因突變情況的觀察，發(fā)現(xiàn)PTMC 頸部淋巴結(jié)與結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)是否與甲狀腺被膜接觸、結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化、縱橫徑比、BRAFV600E基因突變方面有關(guān)。有研究顯示［13-14］，甲狀腺癌結(jié)節(jié)的大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈正相關(guān)，本研究數(shù)據(jù)及國內(nèi)外其他研究顯示［11,13］，PTMC 在結(jié)節(jié)最大徑＞5 mm 時(shí)易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)［15］。有研究者認(rèn)為病灶累及腺體包膜［16-17］、形態(tài)不規(guī)則［18］、伴微小鈣化［19］、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富［20］時(shí)易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究結(jié)果與之相同。

目前關(guān)于BRAFV600E基因突變情況與PTMC 有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道不多，BRAFV600E基因突變檢測陽性是否可作為PTMC 患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素仍存在較大的爭議。本研究結(jié)果顯示，PTMC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組BRAFV600E基因突變陽性率高于PTMC 不伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（P ＜0.05）。提示BRAFV600E基因突變陽性的PTMC 患者更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與國內(nèi)外的其他報(bào)道結(jié)論相似［21-24］，BRAFV600E基因突變陽性可以作為PTMC 患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22,24］。

綜上所述，PTMC 患者在結(jié)節(jié)最大徑＞5 mm、與甲狀腺被膜接觸、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫徑比≥1、結(jié)節(jié)伴微小鈣化、BRAFV600E基因突變陽性時(shí)易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于PTMC 患者，術(shù)前行頸部超聲檢查時(shí)，不僅需觀察頸部有無典型轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特征，還需對甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲圖像特征進(jìn)行分析，并結(jié)合BRAFV600E基因突變情況，這樣可以提高對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性，對臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供重要參考價(jià)值。但因本研究納入的樣本量較小，需更多的PTMC 患者資料進(jìn)一步驗(yàn)證PTMC 超聲聲像圖特征及BRAFV600E基因突變情況與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。