孫 慧 郭艷梅 李君娥 霍習(xí)敏 徐梅先

河北省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護科，河北石家莊 050031

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是兒童最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，是5 歲以下兒童死亡的首要原因［1］，在發(fā)展中國家死亡率高達30%［2］。CAP 常見的病原包括細菌、病毒、支原體等。其中肺炎支原體（MP）是一種介于細菌和病毒之間的胞外寄生菌，通過飛沫和氣溶膠傳播，人群普遍易感，并且具有周期流行的特點，是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP 最常見的病原體之一［3-4］。MP 引起的肺炎支原體肺炎（MPP）占住院CAP 患兒的10%～40%［5］，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。MP 與其他病原混合感染可使病情加重、遷延難愈，是導(dǎo)致難治性MPP和重癥MPP 的重要原因，研究顯示，MPP 混合感染檢出率為13.6%～59.8%［6］。了解MPP 患兒混合感染情況，分析其臨床特征和危險因素，有助于合理使用抗生素、優(yōu)化治療方案。本研究對615 例MPP 患兒混合感染情況進行分析，探討不同混合感染類型的流行病學(xué)特點、臨床特征，以期為臨床診斷和治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年6 月—2018 年6 月于河北省兒童醫(yī)院住院的615 例MPP 患兒，其中男347 例，女268 例，年齡1 個月～14 歲。納入標準：①MPP 診斷參照《諸福棠使用兒科學(xué)》［7］；②初次入院治療，臨床資料齊全；③接受過細菌學(xué)、病毒學(xué)相關(guān)檢測。排除標準：①合并嚴重的其他系統(tǒng)或臟器基礎(chǔ)疾病，如肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等；②入院前已經(jīng)使用抗生素治療；③入院前1 個月內(nèi)有嚴重感染、外傷、手術(shù)、輸血史，入院前3 個月內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)藥物。依據(jù)病毒、細菌、衣原體檢測結(jié)果，將患兒分為單一感染組（僅感染MP）和混合感染組，混合感染組又分為混合病毒組、混合細菌組、混合衣原體組。

1.2 診斷標準

MPP 診斷標準［7］：①發(fā)熱或無熱，持續(xù)性劇烈咳嗽；②肺部體征不明顯；③影像學(xué)見肺間質(zhì)浸潤性病變、大葉性肺實變或肺門陰影加重/淋巴結(jié)腫大；④血中MP 特異性IgM 抗體（MP-IgM）陽性，或痰MP-DNA陽性?；旌霞毦腥驹\斷標準［7］：血標本陽性、痰標本純培養(yǎng)陽性、支氣管肺泡灌洗液（BALF）細菌定量＞104CFU/mL 或BALF 細胞內(nèi)細菌陽性。混合病毒感染診斷標準［7］：BALF 或痰呼吸道病毒檢測陽性。肺炎衣原體感染診斷標準［7］：血清肺炎衣原體抗體IgM陽性。

1.3 觀察指標及檢測方法

所有患兒入院后24 h 內(nèi)抽取靜脈血5 mL 送檢，進行血常規(guī)［白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞（NEU）］、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、肺炎衣原體/MP IgM 檢測；患兒入院24 h 內(nèi)采集痰液，進行細菌培養(yǎng)，依據(jù)菌落特點、革蘭染色及生化方法進行致病菌鑒定，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌；收集患兒鼻咽抽吸物，提取標本中的DNA，采用免疫熒光法對呼吸道合胞病毒、流感病毒A 和B 型、副流感病毒1～3 型、腺病毒、人類鼻病毒、人類偏肺病毒、人類博卡病毒進行檢測，試劑盒購自美國Chemicon 公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單一感染組和混合感染各組患兒一般資料比較

混合感染組中，混合病毒組72 例（57.14%）、混合細菌組33 例（26.19%）、混合衣原體組21 例（16.67%）。四組年齡、發(fā)熱＞10 d 及肺外并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），混合病毒組、混合細菌組年齡、發(fā)熱＞10 d 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）?；旌弦略w組發(fā)熱＞10 d、肺外并發(fā)癥者占比高于單一感染組（P ＜0.05），而性別、喘息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 混合感染的病原構(gòu)成

混合病毒感染者中人類鼻病毒占31.94%，人類博卡病毒占20.83%，呼吸道合胞病毒占16.67%，副流感病毒1～3 型占12.50%，流感病毒A、B 型占5.56%，腺病毒占4.17%，人類偏肺病毒占1.39%，人類鼻病毒+人類博卡病毒占4.17%,人類鼻病毒+呼吸道合胞病毒占1.39%,人類鼻病毒+副流感病毒1～3 型占1.39%；混合細菌感染者中肺炎鏈球菌占48.48%，流感嗜血桿菌占15.15%，卡他莫拉菌占12.12%，金黃色葡萄球菌占3.03%，銅綠假單胞菌占3.03%，肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌占9.09%，肺炎鏈球菌+卡他莫拉菌占6.06%，流感嗜血桿菌+卡他莫拉菌占3.03%。

表1 單一感染組和混合感染各組患兒一般資料比較［例（%）］

2.3 單一感染組和混合感染各組實驗室檢查指標水平比較

各組WBC、NEU、CRP 水平比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）?；旌霞毦MWBC 和CRP 水平高于單一感染組（P ＜0.05），混合病毒組NEU 水平低于單一感染組（P ＜0.05）。見表2。

表2 單一感染組和混合感染各組實驗室檢查指標水平比較（）

表2 單一感染組和混合感染各組實驗室檢查指標水平比較（）

2.4 混合感染的多因素logistic 分析

分別以混合病毒、細菌、衣原體感染為因變量，對單因素分析中P ＜0.05 的自變量賦值：年齡（0=年齡＜3 歲，1=年齡≥3 歲）、肺外并發(fā)癥（0=無，1=有）、發(fā)熱＞10 d（0=無，1=有）；WBC、NEU、CRP 無需賦值，直接納入分析。多因素logistic 分析結(jié)果顯示，年齡是混合病毒感染的保護因素，肺外并發(fā)癥是混合病毒感染的獨立危險因素（P ＜0.05）；年齡是混合細菌感染的保護因素，發(fā)熱＞10 d、WBC 是混合細菌感染的獨立危險因素（P ＜0.05）；年齡是混合衣原體感染的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表3～5。

表3 混合病毒感染的多因素logistic 分析

表4 混合細菌感染的多因素logistic 分析

表5 混合衣原體感染的多因素logistic 分析

3 討論

CAP 是我國兒童最常見的住院病因，每年約有2100 萬例CAP 患兒［3］，其中MPP 占10%～40%，在5歲以上CAP 住院患兒中MPP 可達50%以上［8］。近年來研究顯示，MPP 患兒的發(fā)熱時間延長、呼吸道癥狀加重，肺外損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生率均有升高［9］。這可能與MP 損傷氣道黏膜細胞，導(dǎo)致黏液-纖毛清除能力降低，易與其他病原體混合感染有關(guān)［10-14］。MP 與其他病原體混合感染的檢出率在浙江地區(qū)為51.7%［15］，北京市MPP 患兒的研究結(jié)果為13.6%［6］，國外Michelow等［16］的研究結(jié)果為52%。本研究結(jié)果顯示，混合感染檢出率為20.49%，其中混合病毒感染72 例（57.14%）、細菌感染33 例（26.19%）、衣原體21 例（16.67%）。病原體的分布差異較大，如Michelow 等［16］的研究就以合并肺炎衣原體感染的檢出率最高，這可能與不同地區(qū)抗生素應(yīng)用情況及環(huán)境中接觸不同病原體的機會有關(guān)。

本研究中混合病毒感染以人類鼻病毒、人類博卡病毒、呼吸道合胞病毒為主，而Chen 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，流感病毒A、B 型和腺病毒為主要混合感染病毒，程力平等［18］發(fā)現(xiàn)，呼吸道合胞病毒和副流感病毒1～3 型為主要感染病毒。這與不同地區(qū)呼吸道病毒流行狀況有關(guān)，診療中應(yīng)對本地區(qū)流行的病毒予以關(guān)注。本研究混合細菌感染以肺炎鏈球菌（48.48%）和流感嗜血桿菌（15.15%）最多，其中肺炎鏈球菌占比接近50%，并且兩種細菌合并感染的檢出率較高（18.18%）。肺炎鏈球菌是兒童細菌性肺炎的主要病原體［19］，在臨床診療過程中，應(yīng)注意針對不同細菌感染選擇合適的抗生素，避免耽誤病情。本研究衣原體感染檢出率較低，但在許多地區(qū)衣原體合并MP 感染已成為CAP 的主要類型，且衣原體感染更加隱匿［20］，因此不容忽視。

logistic 回歸顯示，年齡≥3 歲是兒童支原體肺炎混合病毒和細菌感染的保護因素，這與張先紅等［21］和葉輝等［22］的研究結(jié)果基本一致，其原因可能與兒童呼吸系統(tǒng)和免疫功能的成熟有關(guān)。隨著年齡增長兒童對病原體的抵抗力增強，呼吸道屏障作用和清除病原體的能力增加，機體更不容易被病原體侵襲。此外，針對混合病毒感染患兒，肺外并發(fā)癥是其獨立危險因素，如患兒發(fā)生胃腸道癥狀應(yīng)警惕混合感染；對混合細菌感染的患兒，發(fā)熱＞10 d 和WBC 是其危險因素，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［23］，提示對于熱程較長、WBC 水平增高的患兒應(yīng)該加強病原菌的檢測，合理應(yīng)用抗生素；針對混合衣原體感染的患兒，年齡是其獨立危險因素，年齡越大的兒童混合衣原體感染的概率更大，這與肺炎衣原體感染的年齡分布趨勢一致［24］。

綜上所述，本地區(qū)MPP 混合感染檢出率較低，年齡越小混合感染檢出率越高，混合感染病原體以病毒為主，其次為細菌感染，年幼兒以混合病毒和細菌感染為主，年長兒應(yīng)警惕混合衣原體感染，發(fā)熱時間長、WBC 升高須注意細菌感染。