劉漢俊

膽總管結(jié)石是肝膽胰外科常見(jiàn)的疾病之一,該結(jié)石主要以膽色素為主混合結(jié)石或者膽色素結(jié)石,主要發(fā)生于膽總管下端。研究顯示,膽總管結(jié)石的發(fā)生與膽汁淤積、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)有密切聯(lián)系［1］。該疾病臨床癥狀較為復(fù)雜,典型癥狀即對(duì)穿性背痛、上腹絞痛、高熱、黃疸以及寒戰(zhàn)等,癥狀易反復(fù)。發(fā)病后若未及時(shí)就診和治療,可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展,引起急性化膿性膽管炎,嚴(yán)重時(shí)可能引起休克甚至死亡。目前臨床治療膽總管結(jié)石以手術(shù)形式為主,傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)取石效果明顯,但創(chuàng)傷大,給患者帶來(lái)較大痛苦,術(shù)后康復(fù)也較慢。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念以及腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越受到患者和醫(yī)生的認(rèn)可,腹腔鏡在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,且獲得較顯著的效果?；诖?本文選擇2018年1月～2020年4月收治的81例膽總管結(jié)石患者,就腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者治療中的效果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2018年1月～2020年4月本院收治的81例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象,以奇偶數(shù)分組方式分為開(kāi)腹組(40例)和腹腔鏡組(41例)。開(kāi)腹組中,男22例,女18例；年齡30～66歲,平均年齡(48.85±6.78)歲；病程3～27個(gè)月,平均病程(15.85±4.61)個(gè)月；膽總管直徑4～11 mm,平均膽總管直徑(8.11±1.65)mm。腹腔鏡組中,男24例,女17例；年齡28～69歲,平均年齡(48.62±6.88)歲；病程5～28個(gè)月,平均病程(15.61±4.55)個(gè)月；膽總管直徑5～12 mm,平均膽總管直徑(8.28±1.71)mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過(guò)膽管造影或者超聲等檢查后確診；患者均有腹部疼痛病史；未合并感染性休克；無(wú)既往手術(shù)史；臨床資料完整；患者及家屬均詳知此次研究?jī)?nèi)容且已經(jīng)完成意愿書(shū)簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病患者；全身情況不能耐受全身麻醉者；手術(shù)禁忌證患者；肝內(nèi)以及外膽道狹窄患者；重要器官肝內(nèi)障礙患者；精神疾病且意識(shí)狀態(tài)不良,有溝通障礙。

1.2方法 開(kāi)腹組給予開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)治療。給予全身麻醉,于右側(cè)腹直肌處作一長(zhǎng)約10 cm切口,切除膽囊。于膽總管前壁左側(cè)作切口,長(zhǎng)度約1 cm,先借助取石鉗取石,再將膽道鏡置入其中,檢查膽道并清理結(jié)石。確認(rèn)無(wú)結(jié)石后可置入T管,縫合全層膽總管壁,注入生理鹽水確認(rèn)T管是否滲漏。留置并固定腹腔引流管,逐層關(guān)腹。

腹腔鏡組給予腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療。給予全身麻醉,采用四孔法建立氣腹,第一孔為臍孔,第二孔于右肋緣下腋前線(xiàn),第三孔為副操作孔,于右側(cè)肋緣下腋中線(xiàn),第四孔作為主操作孔,于劍突下10 cm處。氣腹壓控制為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),通過(guò)腹腔鏡觀察膽囊、肝、膽總管情況,充分暴露膽總管,于其前壁進(jìn)行穿刺并將膽汁抽出,再切開(kāi)膽總管前壁,于劍突下置入膽道鏡,在腹腔鏡引導(dǎo)下觀察肝總管內(nèi)結(jié)石大小和位置,再進(jìn)行取石。結(jié)石位置處于腹壺部則需要將結(jié)石推至十二指腸再進(jìn)行取石。將T管置于膽總管并縫合膽總管切口,清理并固定各種引流管并進(jìn)行標(biāo)記。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括兩組患者手術(shù)時(shí)間、總出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。②對(duì)比兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo),于手術(shù)前及手術(shù)2周后分別抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml,使用生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等肝功能指標(biāo),谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的正常值參考范圍為0～40 U/L,總膽紅素正常值參考范圍為1～10 mg/L。③對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、脂肪液化、反流性食管炎等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、總出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對(duì)比 手術(shù)前,兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后,腹腔鏡組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均明顯低于開(kāi)腹組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與開(kāi)腹組對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與開(kāi)腹組手術(shù)后對(duì)比,aP＜0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 開(kāi)腹組中,出現(xiàn)切口感染患者4例、膽漏患者2例、脂肪液化患者3例、反流性食管炎患者2例,發(fā)生率為27.50%；腹腔鏡組中,出現(xiàn)切口感染患者2例、脂肪液化患者1例,未見(jiàn)膽漏和反流性食管炎患者,發(fā)生率為7.32%。腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.769,P=0.016＜0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平的增加以及飲食結(jié)構(gòu)的改變,膽總管結(jié)石發(fā)病率也正逐年上升。有數(shù)據(jù)顯示,目前我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率已＞10%,而膽總管結(jié)石發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)膽石癥中的30%［2,3］。膽總管結(jié)石病情復(fù)雜,分為繼發(fā)性和原發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型,前者主要在膽總管內(nèi)形成,后者主要在膽囊中形成,該疾病以腹部劇烈疼痛為主要特征,患者可能出現(xiàn)不同程度的精神不振、面容憔悴和消瘦［4］。臨床診斷該疾病主要采用CT斷層掃描、靜脈膽道造影、X線(xiàn)平片、磁共振診斷等方式完成,如若患者未及時(shí)診斷和治療可能引發(fā)膽道出血、膽源性肝膿腫以及急性化膿性膽管炎等情況,危及患者生命安全。傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管探查取石術(shù)使用時(shí)間較長(zhǎng),大量病例證實(shí)該手術(shù)形式安全且有效,但會(huì)對(duì)患者造成較大的傷害,出血量較多且傷口較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),增加了患者痛苦,患者接受度往往較低［5-7］。但隨著微創(chuàng)技術(shù)以及腹腔鏡的使用技術(shù)逐步成熟,其用于膽總管結(jié)石治療中的效果逐漸明顯。腹腔鏡入路對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷更小,造成的應(yīng)激反應(yīng)更小,且術(shù)后恢復(fù)更快,并發(fā)癥較少,節(jié)省了一定的醫(yī)療資源。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、總出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)切口小,且能避免對(duì)十二指腸乳頭以及膽道造成過(guò)多刺激,從而減少出血量。該手術(shù)僅小部分切斷腹部肌肉,且會(huì)吸干膽汁,能避免其引起術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者更快速下床活動(dòng)。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)入路,腹腔暴露程度和對(duì)胃腸刺激更小,因此胃腸道功能恢復(fù)更快。手術(shù)后,腹腔鏡組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均明顯低于開(kāi)腹組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明行腹腔鏡手術(shù)能更好地改善肝功能,術(shù)中借助腹腔鏡,可更加準(zhǔn)確的掌握結(jié)石位置、大小以及性質(zhì),采取更加合理的方式進(jìn)行取石操作,避免對(duì)周?chē)＝M織造成損傷,因此對(duì)肝功能的恢復(fù)有積極影響。腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的安全性更高。腹腔鏡手術(shù)完整保留了oddis括約肌功能,同時(shí)避免盲目探查造成其他損傷,減少了再次手術(shù)的幾率。由于該手術(shù)對(duì)切口血運(yùn)破壞較少,因此傷口更易愈合且感染率較低。T管引流能避免發(fā)生膽漏,同時(shí)為術(shù)后檢查留下通道,安全性更高。

綜上所述,與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡下行膽總管探查取石術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)時(shí)間,同時(shí)可更有效改善患者的肝功能,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,安全性更高,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。