楊維健

開顱手術(shù)為臨床常見的手術(shù)之一,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高,術(shù)后容易并發(fā)顱內(nèi)感染［1］。顱內(nèi)感染主要的表現(xiàn)為高熱、顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重者會有意識障礙,主要的臨床特點(diǎn)為病情危重,預(yù)后較差。如果不及時控制,導(dǎo)致預(yù)后不良,很容易危及生命。在臨床上,顱內(nèi)感染傳統(tǒng)的治療方法為靜脈應(yīng)用抗生素抗感染治療,機(jī)體天然存在的血腦屏障會導(dǎo)致藥物無法進(jìn)入［2］。將藥物通過腦室注射,或者鞘內(nèi)注射能夠提高局部抗生素濃度,臨床效果較好,目前鞘內(nèi)注射給藥應(yīng)用更加廣泛。腰大池持續(xù)引流為臨床外科較為成熟的技術(shù),其特點(diǎn)為簡單易行、經(jīng)濟(jì),當(dāng)顱內(nèi)感染抗生素治療效果較差時使用,可以及時排出顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素及壞死組織等,減少腦膜刺激癥的發(fā)生,減少癲癇的發(fā)作。萬古霉素仍是臨床上治療顱內(nèi)感染的主要藥物,作者采取萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池引流治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月～2020年2月在遼陽縣中心醫(yī)院腦頸胸外科就診的80例高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各40例。對照組患者中男20例,女20例；年齡20～60歲,平均年齡(40.0±6.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.4～28.7 kg/m2。試驗(yàn)組患者中男18例,女22例；年齡20～59歲,平均年齡(40.0±6.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.2～29.0 kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 納入開顱術(shù)后4 d體溫＞37.8℃,患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L(多核率＞55%),蛋白質(zhì)含量＞500 mg/L,葡萄糖含量＜2.1 mmol/L的患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有肝腎功能衰竭和精神障礙患者。

1.3治療方法 所有患者在手術(shù)前均給予靜脈注射頭孢進(jìn)行抗感染治療。對照組給予腰椎穿刺結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療,患者出現(xiàn)臨床癥狀后,每12小時對腰椎進(jìn)行穿刺1次,釋放40 ml腦脊液,之后鞘內(nèi)注射萬古霉素20 mg(其中萬古霉素濃度為4 mg/ml)。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上置入鞘內(nèi)引流管,萬古霉素的注射方法與對照組患者相同,然后夾持引流管2 h后打開引流管。引流速度控制在＜250 ml/d,引流管留置時間＜7 d。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果,治療后腦脊液中的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后臨床癥狀及體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：治療后臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查指標(biāo)顯示好轉(zhuǎn)；無效：患者72 h后無明顯好轉(zhuǎn)或加重。臨床有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組臨床有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療后腦脊液中的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較 治療后,試驗(yàn)組患者腦脊液中的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)均低于對照組,葡萄糖高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較［(n)%］

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

開顱手術(shù)為臨床上常見的手術(shù),開顱手術(shù)以后,最常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)感染。誘發(fā)顱內(nèi)感染的因素非常多,其發(fā)病機(jī)理為體內(nèi)的血腦屏障被破壞,抵抗力降低。開顱手術(shù)因外科侵入性操作而導(dǎo)致醫(yī)源性感染從而發(fā)生顱內(nèi)感染,影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)來引起顱內(nèi)感染,其發(fā)病機(jī)制是患者血腦屏障破壞和患者抵抗力降低。開顱手術(shù)是一種有創(chuàng)性的外科手術(shù),會導(dǎo)致醫(yī)源性感染和顱內(nèi)感染,影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)。一些開顱手術(shù)患者會有多種基礎(chǔ)疾病和原發(fā)疾病,再加上手術(shù)、麻醉的作用,免疫力進(jìn)一步降低,為顱內(nèi)感染創(chuàng)造機(jī)會［3］。機(jī)體的腦脊液腰椎間盤營養(yǎng)非常豐富,為一個良好的培養(yǎng)皿。腦脊液中細(xì)菌能迅速生長形成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染發(fā)生后的患者發(fā)病率和死亡率都會增加。輕癥患者可延長住院時間,并且患者發(fā)生高血壓腦出血后,腦組織已經(jīng)發(fā)生破壞,再加上手術(shù),患者大腦的解剖結(jié)構(gòu)完整性受到破壞,因此術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增大。在顱內(nèi)感染中,致病菌以葡萄球菌屬為主,約占全部致病菌的70.6%,目前主要的致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,其院內(nèi)檢出率也越來越高,顱內(nèi)感染時濃度增加［4］。

在臨床治療中,由于血腦屏障的存在,抗菌藥物不能通過,直接影響抗菌藥物的治療效果,療效不理想。并且預(yù)后比較差。在臨床上進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)后,如果患者發(fā)生顱內(nèi)感染要及時作出判斷,及時治療。腦脊液引流可降低顱內(nèi)壓,但大多數(shù)抗生素不能穿透血腦屏障,采取萬古霉素鞘內(nèi)注射與腰大池置管持續(xù)引流方法最大的優(yōu)點(diǎn)為增加了蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)萬古霉素藥物濃度,殺滅腦脊液中病菌的同時不影響血腦屏障,防止腦脊液脊髓蛛網(wǎng)膜粘連來縮短治療時間,起到積極作用,并且萬古霉素控制金黃色葡萄球菌等致病菌所致顱內(nèi)感染效果較好。采取腰池持續(xù)引流可持續(xù)替代蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的炎性腦脊液,對細(xì)菌和其他有害因素造成的神經(jīng)損害有減輕作用,從而有利于患者的預(yù)后；此外,持續(xù)對外引流腦脊液可以隨時觀察腦脊液的形態(tài)、顏色,隨時留取腦脊液標(biāo)本檢查,觀察療效,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。有研究顯示,萬古霉素鞘內(nèi)注射與持續(xù)腰大池引流可以有效控制感染。腰大池引流技術(shù)最主要的作用原理為可以將有問題的腦脊液排出體外,并能控制引流速度,使腦脊液分泌和引流達(dá)到動態(tài)平衡,防止并發(fā)癥的發(fā)生,降低引流過程中顱內(nèi)壓過度波動的風(fēng)險(xiǎn),如果過度波動會導(dǎo)致腦疝的形成。持續(xù)腰池引流的主要指征是腦脊液粘稠以及蛋白含量較高,血性腦脊液中血性沉積物和蛋白分解物等均易堵管。顱內(nèi)感染需連續(xù)性鞘內(nèi)注射抗生素者,臨床醫(yī)生需要掌握好適應(yīng)證,同時要掌握好禁忌證,防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓力梯度增多致動脈瘤破裂再出血。鐘景燦等［5］在腰穿和腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染治療中的效果比較中發(fā)現(xiàn),使用腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射抗生素的辦法,可以有效控制顱內(nèi)感染,減輕患者的臨床癥狀,降低致殘率和死亡率,提高患者的臨床療效。黃國豪等［6］在評價持續(xù)腰大池引流配合萬古霉素鞘內(nèi)注射對高血壓腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床療效中發(fā)現(xiàn),腰大池引流配合萬古霉素鞘內(nèi)注射可以有效改善患者的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖情況,讓患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)趨于穩(wěn)定,提高臨床有效率。以上研究結(jié)果與本研究相同。

綜上所述,對高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者采取萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池引流,對顱內(nèi)感染的控制效果較好,有效提高臨床有效率,值得推廣。