段志穎，談 勇

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(南京 210001)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn) (Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)2次或者2次以上出現(xiàn)妊娠丟失。本病屬于“不育”范疇，其發(fā)病率約為0.4%～1.0%，占所有妊娠丟失的15%～20%[1]。RSA 的臨床表現(xiàn)，當(dāng)歸屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”等范疇。

中醫(yī)將本病因病機(jī)責(zé)之為沖任虛損，胎元不固。其主要在于母體多有腎虛、氣血虛弱、血瘀之因素，胎元?jiǎng)t由父母先天稟賦決定，先天腎虛精弱，以致胎元不健，易于屢孕屢墮。導(dǎo)師談?dòng)陆淌诒袊?guó)醫(yī)大師夏桂成教授重視心(腦)-腎-子宮軸的生殖調(diào)節(jié)理論，認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多因腎虛血瘀、心腎不交、肝腎陰虛所致[2-3]。治療補(bǔ)虛重在臟腑，去除病理產(chǎn)物多從瘀論治。從事臨床婦科及生殖醫(yī)學(xué)工作30余載，對(duì)生殖障礙性疾病頗有研究，筆者在讀研期間跟師學(xué)習(xí)，初步總結(jié)其治療RSA的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附病案一則，以饗同道。

1 孕前調(diào)周，預(yù)培其損，交通心腎

心藏神而主血脈，心屬火，位于上焦；腎主水,位于下焦。從古籍《素問(wèn)·評(píng)熱病論》、《傅青主女科》也可知在經(jīng)絡(luò)上胞脈與心腎相連，在功能上相互為用，須心腎相交，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化協(xié)調(diào)，消長(zhǎng)平衡，使得經(jīng)血應(yīng)時(shí)以下，經(jīng)間應(yīng)時(shí)以排卵，在心腎、肝脾共同作用下，產(chǎn)生天癸與氣血，使之沖任氣血和調(diào)，作用于胞宮，依時(shí)發(fā)生周期性的變化。孕前根據(jù)心(腦)-腎-子宮軸的理論，子宮與心腎相連，子宮之藏瀉受心腎主宰腎火上承以濟(jì)心火，心陽(yáng)下降以熙元陽(yáng)，升降運(yùn)動(dòng)以達(dá)交通心腎，坎離相濟(jì)，同時(shí)貫通子宮，形成月經(jīng)周期生殖節(jié)律變遷。當(dāng)陰陽(yáng)長(zhǎng)消達(dá)到一定程度時(shí)，即達(dá)重陰重陽(yáng)，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之時(shí)，心腦共同主宰子宮之瀉(開)，使卵子或經(jīng)血得以正常排出，實(shí)際上是排泄達(dá)重的陰或陽(yáng)，經(jīng)陰消陽(yáng)長(zhǎng)達(dá)到平衡。

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)類患者，經(jīng)不調(diào)者當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)方使其內(nèi)分泌環(huán)境得以改善，為尋找 RSA發(fā)生病理因素應(yīng)進(jìn)一步作相關(guān)流產(chǎn)方面的檢查：比如夫妻雙方免疫因素，男方精液檢查，甲狀腺功能等相關(guān)內(nèi)分泌檢查，葉酸代謝率，凝血功能，抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、蛋白C或S、封閉抗體、同型半胱氨酸等相關(guān)免疫檢查以及子宮動(dòng)脈血流的B超檢查等等[4-7]。若因他病引起者，當(dāng)先治他病。比如近年來(lái)比較熱門的血栓前狀態(tài)所致RSA，應(yīng)與阿司匹林或低分子肝素等聯(lián)合治療[8-9]；或者抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid antibody syndrome，APS)所致RSA應(yīng)聯(lián)合硫酸羥氯喹片治療[8- 9]。

2 孕后安胎，固腎培元，通因通用

《女科集略》曰“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！蹦I者，靜也，主藏精，其為生殖之本天癸之源，“腎精”是人體生長(zhǎng)發(fā)育中生殖功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其精氣盛衰與生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的能力息息相關(guān)。固腎培元可從根源上發(fā)揮滋養(yǎng)與溫煦各臟腑功能的作用從而維持妊娠。導(dǎo)師認(rèn)為，雖然安胎以固腎為主，如果RSA的發(fā)生常兼夾有血栓前狀態(tài)，屬于妊娠同時(shí)有“瘀血占據(jù)血室”的胎漏、胎動(dòng)不安，臨證雖以出血為主，當(dāng)有“惡血不祛，新血難安”之慮，當(dāng)以 “通因通用”為治療法則，祛瘀生新[10-11]，故常采用壽胎丸加減、膠艾湯加減、玉屏風(fēng)散加減[12]等治療。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，33歲，0-0-2-0，2019年2月8日初診，因“末次胚停清宮術(shù)2年余，不良妊娠2次”就診于我科?；颊?014年及2016年4月均孕3月余胚停(均未見胎心)2次，遂行清宮術(shù)，且均未送絨毛染色體檢查。2018年自然周期監(jiān)測(cè)2個(gè)周期均未見優(yōu)質(zhì)卵泡，現(xiàn)工具避孕中。既往否認(rèn)其他病史。輔助檢查示：免疫相關(guān)檢查、夫妻雙方染色體及男方精液檢查均未見異常。MC：14，7-8/28 d，量偏少，色暗紅，少量血塊，經(jīng)期輕微腹痛。LMP：01-27，7 d凈?？滔拢褐芷诘?3天，帶下不顯。B超示：內(nèi)膜8 mm B，Lf：14 mm×14 mm，Rf：(-)。治以滋陰益腎佐以助陽(yáng)：川斷、菟絲子、炒山藥、赤芍各12 g，炒白芍、牡丹皮、茯苓、茯神、生地黃、皂角刺、酒當(dāng)歸各10 g，紅花6 g，蒲公英15 g，炙甘草5 g，7劑，予周期調(diào)治半年余。

2019年8月30日就診，周期第12天，帶下不顯，舌質(zhì)淡紫苔薄，脈細(xì)。輔檢：彩超示內(nèi)膜5.4 mm B，Lf：13 mm×9 mm，Rf：8 mm×6 mm。子宮輸卵管造影示左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管極不通暢(末梢彌散欠佳)；葉酸代謝轉(zhuǎn)化能力中等，高同型半胱氨酸風(fēng)險(xiǎn)中等。按補(bǔ)益脾腎論治：靈芝15 g，黨參、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂各12 g，木香、川芎各10 g，穿山甲(炮)、紅花各6 g等14劑。周期第16天就診，可見拉絲狀帶下，舌紅苔白膩，脈細(xì)弦。彩超示內(nèi)膜7.3 mm A，Lf：18 mm×14 mm。給予絨促性腺激素5000 IU肌注，血府逐瘀口服液20ml 3次/d口服，次日同房。確認(rèn)排卵后給予健黃體支持，中藥包括菟絲子、白芍(炒)、鹽杜仲、茯苓、茯神、覆盆子各12g，續(xù)斷、紫石英(煅)、木香、槲寄生各10 g，合歡米8 g，14劑，同時(shí)給予地屈孕酮片20 mg，3次/d口服。

2019年9月20日“停經(jīng)33 d，陰道少許褐色分泌物2 d”復(fù)診，結(jié)合其2次胚停病史，遂予住院保胎治療。輔助檢查回示：P 29.76 ng/ml、β-HCG 764.1 mIU/ml；產(chǎn)科彩超宮內(nèi)無(wú)回聲區(qū)(5 mm×5 mm)。綜合考慮中藥給予益腎安胎治療：續(xù)斷20 g，苧麻根15 g，菟絲子、白芍(炒)、枳殼(炒)、地榆炭各12 g，木香、杜仲、槲寄生各10 g、丹參6 g,砂仁3 g(后下)7劑；地屈孕酮片50 mg 頓服；三七粉30 g，3次/d 口服等藥物治療。經(jīng)治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查免疫及凝血相關(guān)檢驗(yàn)陰性，予以出院。

2019年10月8日“停經(jīng)52 d，陰道出血半日”就診。查孕三項(xiàng)：E21329 ng/L、P 23.73 ng/ml、β-HCG 61946 mIU/ml；彩超示早孕(宮內(nèi)見一大小約3.8 cm×1.8 cm的妊娠囊，內(nèi)見胚心搏動(dòng))，雙側(cè)子宮動(dòng)脈增高。增予低分子肝素鈉 4000 IU/d 皮下注射，以改善微循環(huán)。11月12日外院NT示：?jiǎn)翁?，胎心搏?dòng)正常；胎兒NT厚度1.5 mm和NB長(zhǎng)度2.3 mm均未見異常。繼服用藥同前，2020年4月17日外院產(chǎn)科彩超示孕35周，雙頂徑93 mm，羊水量正常。目前妊娠狀態(tài)良好，產(chǎn)科隨診。

按：患者因胚胎停育2次就診，既往自然周期監(jiān)測(cè)卵泡2次未見優(yōu)勢(shì)卵泡，按照月經(jīng)周期理論，當(dāng)屬經(jīng)后期陰長(zhǎng)緩慢，治以益腎養(yǎng)陰，促進(jìn)孕卵成熟。經(jīng)間期滋陰佐活血助陽(yáng)促優(yōu)質(zhì)卵泡排出，黃體期補(bǔ)腎助陽(yáng)助孕卵著床?；颊呤茉泻?，結(jié)合其既往2次墮胎史及產(chǎn)科彩超示子宮動(dòng)脈阻力高，中藥治以益腎寧心安胎聯(lián)合活血化瘀之法(添加低分子肝素鈉、阿司匹林腸溶片等)，改善其微血栓狀態(tài)及子宮內(nèi)供血情況，預(yù)防因缺氧缺血導(dǎo)致胚停。根據(jù)國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授的“3、5、7”奇數(shù)律與養(yǎng)胎的關(guān)系，注意妊娠30、50、70 d，甚至90 d左右的胚胎情況，安胎治療要超過(guò)這些關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)[2]，密切關(guān)注其妊娠情況，定期隨訪。

4 結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)代許多醫(yī)家也認(rèn)為活血化瘀對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療可以取得一定的療效[10-11]。導(dǎo)師對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的調(diào)治，重視孕前調(diào)理月經(jīng)周期，使其月經(jīng)周期規(guī)律排卵優(yōu)質(zhì)，以達(dá)“調(diào)周種子”；孕后也注重益腎安胎同時(shí)寧心安神、交通心腎，以穩(wěn)固胎元的基礎(chǔ)上采取“通因通用”之法，祛瘀改善妊娠子宮的微循環(huán)，以達(dá)化瘀助養(yǎng)胎元。?？刹捎脡厶ネ杓訙p、膠艾湯加減、玉屏風(fēng)散加減[12]等方變通，輔佐一些活血化瘀藥物或聯(lián)合中成藥制劑等治療[13-15]。若免疫相關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常采用我院制劑至靈菌絲膠囊聯(lián)合硫酸羥氯喹片治療，改善其免疫環(huán)境以增加受孕幾率。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后應(yīng)期篩查，隨時(shí)調(diào)整用藥，以助其維持妊娠至足月分娩。