江 堅(jiān)，周 雪

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科(廣州 510130)

分泌性中耳炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，是以中耳積液和聽(tīng)力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，病程反復(fù)發(fā)作超過(guò)2個(gè)月即為慢性分泌性中耳炎，日久不愈會(huì)導(dǎo)致不可逆的聽(tīng)力損失。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“耳脹”“耳閉”范疇，病初起，耳內(nèi)脹悶感為“耳脹”，耳脹反復(fù)發(fā)作，日久不愈，清竅閉塞，耳內(nèi)如物阻隔，為“耳閉”?！岸]”與慢性分泌性中耳炎相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳脹悶、如物阻隔的癥狀是因?yàn)橹卸?fù)壓，中耳負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致分泌性中耳炎，而分泌性中耳炎滲出液又會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性中耳負(fù)壓，二者惡性循環(huán),因果均不可忽視[1]。本病以鼓室積液為特征，而痰飲為水液代謝失常，停積于身體某些部位的一類(lèi)病證，故“耳閉”也屬中醫(yī)學(xué)之痰飲潴留。國(guó)醫(yī)大師干祖望認(rèn)為，本病主要是鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴所致[2]。基于此，筆者認(rèn)為本病的診治可以“痰飲”為切入點(diǎn)，現(xiàn)詳述如下。

1 痰飲致病

痰飲為水液代謝失常，停積于身體某些部位的一類(lèi)病證。人體津液的正常運(yùn)化輸布責(zé)于肺的宣發(fā)肅降，脾的運(yùn)化，腎的溫煦，肝的疏泄功能。津液的輸布運(yùn)行與胃、脾、肺、膀胱、三焦等臟腑密切相關(guān)[3]。若因外感六淫，或飲食不節(jié)及七情失調(diào)等造成肺、脾、腎功能失常，三焦氣化失司，導(dǎo)致人體津液吸收、排泄障礙，則水津停滯體內(nèi)而成痰飲之證。痰飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，臨床致病，涉及范圍廣泛，復(fù)雜而多變。張介賓說(shuō)：“痰生百病，百病多兼有痰。”便指出了痰飲致病具有病位廣泛、復(fù)雜多變的特性。

2 耳閉與痰飲

耳閉病的早期，病因病機(jī)多為起居不慎，冷暖不調(diào)，而致風(fēng)邪乘虛而襲，耳竅經(jīng)氣痞塞；耳脹失治，或反復(fù)發(fā)作，日久可致水濕滯留于耳竅,脈絡(luò)受阻，其多與臟腑虛損相關(guān)[4]。耳位于頭面部，是清陽(yáng)之氣上通之處，屬“清竅”之一，宜“虛”忌“實(shí)”[5]。若水濕留滯于清竅之耳,則出現(xiàn)耳脹悶堵塞感，聽(tīng)力下降等癥狀。

鼓室內(nèi)積液雖為局部水液潴積，但究其根源，其乃體內(nèi)津液運(yùn)行失衡。人體津液的正常代謝有賴(lài)于肺氣的宣降，脾陽(yáng)的溫運(yùn)，腎陽(yáng)的溫煦。若肺、脾、腎功能失常則人體津液代謝失常，水液不能正常的輸布及排泄，停聚于耳竅而變生耳脹耳閉之病證。痰飲停積于耳竅，質(zhì)清稀者為飲，質(zhì)稠濁者為痰。

“耳閉”雖病位在耳，但與肺的關(guān)系密切，肺開(kāi)竅于鼻，耳與鼻以咽鼓管相通，肺氣宣通則清陽(yáng)之氣能上走清竅之耳，鼻竅通則耳竅通。肺主氣、主行水，肺主宣發(fā)肅降，對(duì)體內(nèi)的水液運(yùn)行、輸布和排泄進(jìn)行調(diào)節(jié)，肺為水之上源，與正常水液代謝密切相關(guān)。而肺的宣發(fā)肅降功能，有賴(lài)于肺氣肺陽(yáng)維持[6]。若六淫外邪侵襲犯肺，肺氣郁閉，或病久肺氣受損，肺之宣發(fā)肅降功能失?；驕p退，通調(diào)水道失職，清氣不能上走于耳竅，濁氣反升，耳竅水液代謝失常而致耳閉[7]。韓潮等[8]認(rèn)為分泌性中耳炎病因在肺，以感受風(fēng)寒之邪者居多，外邪客于耳竅,使經(jīng)氣壅滯,耳竅閉阻。而耳竅、咽鼓管為隱蔽彎曲之通道,一旦寒邪入侵,易盤(pán)結(jié),且寒為陰邪,易阻氣、傷陽(yáng),易生痰、生濕，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作或加重。故在治療中應(yīng)酌加散寒、溫陽(yáng)的中藥。

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微及運(yùn)化水濕，輸清陽(yáng)以出上竅。脾為氣機(jī)升降之樞紐，對(duì)人體水液代謝的正常運(yùn)行起著關(guān)鍵性的轉(zhuǎn)輸作用。脾的功能正常，則耳得濡養(yǎng)而健旺，說(shuō)明了脾與耳的病理關(guān)系。若平素飲食不節(jié)，思慮勞倦，嗜食生冷，或病久脾氣受損，脾土一傷，則氣機(jī)升降失常，不能正常地輸布津液，致濁氣上逆，水濕停聚，清竅受之蒙蔽成耳脹耳閉證。飲為陰寒凝聚，既可阻滯陽(yáng)氣，又易損傷陽(yáng)氣。脾為濕土，賴(lài)陽(yáng)氣以健運(yùn)。當(dāng)陽(yáng)氣虛弱或被阻滯，溫運(yùn)化氣失職，水寒而聚，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[9]。耳竅水液代謝失常變生耳閉，其與脾的運(yùn)化水液功能密切相關(guān)。

耳為腎之外竅，耳的生理功能由腎所主持，如《靈樞·五閱五使篇》說(shuō)：“耳者腎之官也”,腎之精氣充沛，上通于耳竅，則聽(tīng)力聰敏。如《靈樞·脈度篇》指出：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！比裟I臟失職，精氣虧虛，則如《濟(jì)生方·耳門(mén)》所說(shuō)：“腎氣不平，則耳為受病也。”《諸病源候論·卷三·虛勞病諸候上·虛勞耳聾候》曰:“腎候于耳，勞傷則氣虛，風(fēng)邪入于腎之經(jīng),則令人耳聾耳鳴；若膀胱有停水，浸漬于腎，則耳聾而氣滿(mǎn)”[10]。如素體不足，年歲高或病久腎陽(yáng)氣虛弱，溫煦生化功能不足，水濕上泛耳竅，則可出現(xiàn)耳內(nèi)積液。

3 從痰飲論治

本病主要特征是鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴,也屬于痰飲病范疇。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》文中提出了：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的痰飲病治療原則，運(yùn)用溫陽(yáng)化飲的方藥，“溫上”以宣肺之通調(diào)，“溫中”以復(fù)精微輸布運(yùn)化，“溫下”以使水行氣化，使體內(nèi)津液得以輸布運(yùn)行，三焦通利，則痰飲病證自除[11]。

3.1 溫肺化飲 六淫外邪侵襲犯肺，肺氣郁閉，或病久肺氣受損，肺之宣發(fā)肅降功能失常或減退，通調(diào)失職，耳竅水液代謝失常導(dǎo)致耳閉證的發(fā)生。治療上當(dāng)以溫肺化飲通竅為法，運(yùn)用小青龍湯加減在臨床上治療初期感受風(fēng)寒且伴有鼻塞、流清涕或咳嗽痰多稀白等癥狀的慢性分泌性中耳炎患者，療效頗佳。小青龍湯出自張仲景的《傷寒論》，為散寒溫肺化飲之代表方，主治肺臟虛寒導(dǎo)致的水飲內(nèi)停病證。方中麻黃宣發(fā)肺氣，桂枝化氣行水，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，半夏、五味子斂肺和胃化痰，臨證時(shí)可加用石菖蒲、地龍、路路通等藥物利濕通絡(luò)開(kāi)竅，助耳內(nèi)積液排出；若有鼻塞，流清涕可加蒼耳子、辛夷以祛風(fēng)通竅。林蔚達(dá)等[12]在西藥治療基礎(chǔ)上加用小青龍湯加減治療分泌性中耳炎，有效率達(dá) 87.6%，療效明顯優(yōu)于單純西藥組。

3.2 健脾溫陽(yáng)化飲 若平素飲食不節(jié)，思慮勞倦，嗜食生冷，或病久脾氣受損，脾失健運(yùn)，不能正常地輸布津液，致濁氣上逆，水濕停聚，清竅受之蒙蔽而成耳閉證。仲景認(rèn)為痰飲病的成因與脾失健運(yùn)，水津不布尤為密切，苓桂術(shù)甘湯為健脾利濕，溫陽(yáng)化飲的代表方劑，劉誼[13]運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性分泌性中耳炎26例，治愈13例,好轉(zhuǎn)9例,無(wú)效4例,總有效率84.6%。臨床中我們發(fā)現(xiàn)中耳積液清稀量多且反復(fù)發(fā)作者多伴有食少腹脹、便溏等脾虛癥狀，舌淡苔白或膩，于是從健脾溫陽(yáng)，化飲通竅的角度選用加味苓桂術(shù)甘湯(茯苓30 g，桂枝、白術(shù)、石菖蒲、地龍各10 g，炙甘草6 g)進(jìn)行治療，重用茯苓以健脾滲濕通竅，桂枝溫運(yùn)脾陽(yáng)，助苓運(yùn)化水濕；白術(shù)、甘草健脾燥濕和中，輔以石菖蒲、地龍利濕通絡(luò)開(kāi)竅，取得了良好的療效。

3.3 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 腎開(kāi)竅于耳，腎主一身陽(yáng)氣，腎之精氣充沛，上通于耳竅，則聽(tīng)力聰敏。如素體不足，年歲高或病后腎陽(yáng)氣虛弱，溫煦生化功能不足，不能溫化水液，則水液停聚，出現(xiàn)耳內(nèi)積液。治療宜從溫補(bǔ)腎陽(yáng)入手。國(guó)醫(yī)大師干祖望認(rèn)為本病分為風(fēng)邪之痰、濕濁之痰、脾虛之痰和腎虛之痰四種，腎虛之痰治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為法，方用附桂八味湯[14]。林文森[15]認(rèn)為對(duì)于病程纏綿的分泌性中耳炎患者的治療應(yīng)為補(bǔ)腎健脾通

竅。附桂八味湯即“腎氣丸”改為湯劑。臨床上適用于兼有畏寒肢冷，夜尿頻多的慢性分泌性中耳炎患者，方中以少量溫陽(yáng)補(bǔ)火藥與滋陰益精藥配伍，陰中求陽(yáng)，少火生氣，并佐以通散滲利藥物，補(bǔ)而不滯，使得腎陽(yáng)振奮，溫煦生化功能恢復(fù)正常，臨床隨證可加用石菖蒲、路路通以利濕通竅開(kāi)閉。

4 驗(yàn)案舉隅

易某，女，54歲，廣東廣州人，2019年9月5日初診。主訴：左耳脹悶堵塞感3月?；颊咦栽V 3月前無(wú)明顯誘因下出左耳脹悶堵塞感，聽(tīng)力下降，到廣州一市屬醫(yī)院就診，做耳內(nèi)鏡及聲導(dǎo)抗檢查，診斷為分泌性中耳炎，予以抗生素、激素、黏液促排劑等藥物治療未效，又行鼓膜穿刺抽液2次，抽液后好轉(zhuǎn)幾天，后又再出現(xiàn)左耳脹悶堵塞感，并逐漸加重，至我院門(mén)診就診，希望用中醫(yī)藥方法治療。癥見(jiàn)：左耳脹悶堵塞感，聽(tīng)力下降，時(shí)有鼻塞，胃納稍差，時(shí)有胃脹，大便不成形，面色不華，小便不黃，舌淡，苔薄白，邊有齒印，脈弱?；颊咂剿夭皇葻熅?，但因工作原因飲食不定時(shí)，體格檢查示：左耳鼓膜呈橘紅色、內(nèi)陷，鼻內(nèi)鏡檢查：雙下鼻甲稍肥大，中鼻道未見(jiàn)引流，鼻中隔向左側(cè)偏曲，鼻咽部黏膜光滑，雙側(cè)咽隱窩對(duì)稱(chēng)。電測(cè)聽(tīng)檢查左耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾值：125 Hz、250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz分別為55 dBHL、60 dBHL、65 dBHL、60 dBHL、40 dBHL、65 dBHL。骨導(dǎo)大致正常，右耳聽(tīng)力正常。鼓室圖：左耳為C型圖，右耳為A型圖。西醫(yī)診斷：慢性分泌性中耳炎；中醫(yī)診斷：耳閉(脾虛濕盛，上犯耳竅)。患者由于工作原因，平素飲食不定時(shí)，常會(huì)過(guò)飽過(guò)饑，以致脾胃功能失常，脾失健運(yùn)，則運(yùn)化水液功能失常，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，水濕困阻耳竅而致耳閉病?；颊叨洂灨休^明顯，且見(jiàn)“胃納稍差，時(shí)有胃脹，大便不成形，面色不華，舌淡，苔薄白，邊有齒印，脈弱”等脾虛濕困之象，故治以健脾利濕，溫陽(yáng)化飲通竅為法，方選用苓桂術(shù)甘湯加味治療，茯苓30 g,桂枝、白術(shù)、柴胡、地龍、川芎、石菖蒲、辛夷花、蒼耳子、白芷各10 g，炙甘草6 g，共3劑，1日1劑，水煎服。同時(shí)予以中耳負(fù)壓治療儀治療，每日1次。二診時(shí)，患者自覺(jué)左耳脹悶堵塞感減輕，聽(tīng)力稍有好轉(zhuǎn)，電耳鏡檢查：左耳鼓膜淡紅，稍?xún)?nèi)陷，沿用前方繼續(xù)治療，治療2周后患者自覺(jué)左耳脹悶堵塞感基本消失，聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，電耳鏡檢查：左耳鼓膜完整，無(wú)充血，復(fù)查電測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查，電測(cè)聽(tīng)檢查：左耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾值：125 Hz、250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz分別為30 dBHL、35 dBHL、30 dBHL、35 dBHL、25 dBHL，25 dBHL，骨導(dǎo)正常。聲導(dǎo)抗檢查：雙耳鼓室圖均為A型圖。后隨診2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 結(jié) 語(yǔ)

慢性分泌性中耳炎是耳科的疑難病癥，西醫(yī)認(rèn)為本病病因機(jī)制仍不明確，可能與咽鼓管功能障礙、中耳局部感染、變態(tài)反應(yīng)及多因素復(fù)合作用等有關(guān)[16]。治療上主要以使用鼻部減充血?jiǎng)?、口服黏液促排劑、?lèi)固醇類(lèi)激素等藥物以及反復(fù)鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開(kāi)置管、內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張等手術(shù)治療為主，臨床上很多患者因害怕激素治療引起的副作用，以及對(duì)反復(fù)鼓膜穿刺及鼓膜置管的心理抗拒，而選擇中醫(yī)藥治療。而基于“本病主要特征是鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴所致”的理論，臨床上以“痰飲”為切入點(diǎn)，以溫肺化飲、健脾溫陽(yáng)化飲、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治法，選用溫陽(yáng)化飲的方藥對(duì)慢性分泌性中耳炎進(jìn)行治療，取得良好的療效，減少鼓膜穿刺次數(shù)，降低復(fù)發(fā)率。

據(jù)此，從痰飲論治慢性分泌性中耳炎理論基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)可靠，療效較佳，對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。