朱 劍，史戰(zhàn)明，劉家勝，陳登國*，孫 蒙，溫紅霞，蔣國慶，羅麗霞，謝 聰，劉紅艷，周小紅，平興俊，劉志丹，鄭 偉

（1. 重慶市江北區(qū)精神衛(wèi)生中心，重慶 400025；2. 重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147；3. 重慶市沙坪壩區(qū)精神衛(wèi)生中心，重慶 400038；4. 重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院，重慶 404100；5. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：陳登國，E-mail：13983653208@163.com）

嚴(yán)重精神障礙是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或社會(huì)功能損害。自2009 年國家將嚴(yán)重精神障礙患者管理治療納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，十年來嚴(yán)重精神障礙管理治療取得了長足發(fā)展，且較多學(xué)者針對目前的強(qiáng)制醫(yī)療問題、精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳等方面進(jìn)行了報(bào)道，針對患者家屬或照料者的病恥感、疾病負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量及相應(yīng)的健康教育等進(jìn)行了探索分析［2-7］。王勛等［8］研究顯示，我國目前嚴(yán)重精神障礙患者服藥率、規(guī)律服藥率均較低，患者多在監(jiān)護(hù)人督促下進(jìn)行服藥。然而監(jiān)護(hù)人多年齡較大、受教育程度較低、精神衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)匱乏，在照料患者方面可能力不從心，都可能影響患者的服藥依從性［1］。居家患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥可以控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)［9］，監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力的高低可能會(huì)影響患者的服藥依從性，而一戶多名嚴(yán)重精神障礙患者所需的照護(hù)，對監(jiān)護(hù)人提出了更高的要求，更需要他們有足夠的精力、財(cái)力及一定的精神衛(wèi)生知識(shí)為患者提供幫助。目前，我國幾乎沒有關(guān)于一戶家庭多名嚴(yán)重精神障礙患者、監(jiān)護(hù)人的現(xiàn)狀及患者服藥依從性的研究報(bào)道，本研究以此群體為研究對象，分析嚴(yán)重精神障礙患者家庭監(jiān)護(hù)人現(xiàn)狀及服藥依從性影響因素，探索一戶多名患者服藥依從性是否存在相關(guān)性，為改善患者服藥依從性及其監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017 年11 月-2018 年5 月在重慶市江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、萬州區(qū)國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的111 戶一戶多名嚴(yán)重精神障礙患者家庭中選取知情同意的110 戶家庭納入本研究，現(xiàn)場調(diào)查收集有效數(shù)據(jù)110 份，有效數(shù)據(jù)回收率為100%。本研究經(jīng)重慶市江北區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審查通過。

1.1.1 監(jiān)護(hù)人

患者配偶、父母、成年子女、近親屬、愿意承擔(dān)責(zé)任的親屬和朋友，所在單位、居住地居委會(huì)、村委會(huì)、民政部門均可以擔(dān)任其監(jiān)護(hù)人［10］。本研究將監(jiān)護(hù)人范圍限定為患者配偶、父母、成年子女、近親屬以及愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的親屬和朋友，如果家庭中有多人可以承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，則全部納入研究。監(jiān)護(hù)人入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②無精神障礙史；③對本研究知情同意且自愿參與本研究。本研究共入組110戶家庭，共116名監(jiān)護(hù)人。

1.1.2 患者

患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）中精神分裂癥、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病任一診斷；②一戶家庭中至少有兩名嚴(yán)重精神障礙患者，且患者常年居住在一起。本研究共入組了110戶家庭的224例患者。

1.2 調(diào)查方法

評(píng)定人員經(jīng)一致培訓(xùn)后，江北區(qū)、沙坪壩區(qū)的患者由醫(yī)生預(yù)約在門診完成評(píng)估，萬州區(qū)的患者在現(xiàn)場示范評(píng)估后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精防人員入戶完成調(diào)查。

采用自制調(diào)查表收集患者及其監(jiān)護(hù)人一般人口學(xué)資料及患者臨床資料、服藥情況等。根據(jù)患者服藥情況，將服藥依從性分為遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、間斷服藥和不服藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，偏態(tài)分布采用四分位間距及眾數(shù)表示，等級(jí)數(shù)據(jù)相關(guān)分析采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)，分類數(shù)據(jù)采用列聯(lián)表相關(guān)分析，采用有序Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)護(hù)人一般情況

110 戶嚴(yán)重精神障礙家庭中，無監(jiān)護(hù)人的家庭共10 戶（9.1%），有1 名監(jiān)護(hù)人的家庭共84 戶（76.4%），有2 名監(jiān)護(hù)人的家庭共16 戶（14.5%）；城市家庭37 戶（33.6%），農(nóng)村家庭67 戶（60.9%），資料缺失6 戶（5.5%）；國家低保家庭38 戶（34.5%），非低保家庭72 戶（65.5%）。監(jiān)護(hù)人年齡19～90 歲，平均（56.89±14.02）歲。監(jiān)護(hù)人一般情況見表1。

表1 一戶多名嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人一般情況

2.2 患者一般情況

110 戶嚴(yán)重精神障礙家庭中，其中有3 名患者的家庭共4 戶（3.6%），有2 名患者的家庭共106 戶（96.4%），共224 例患者?；颊吣挲g15～86 歲，平均（45.61±14.60）歲；病程17（10～25）年?；颊咭话闱闆r見表2。

表2 一戶多名嚴(yán)重精神障礙家庭患者一般情況

2.3 患者服藥依從性與監(jiān)護(hù)人現(xiàn)狀的相關(guān)性

將患者服藥依從性與監(jiān)護(hù)人數(shù)量、家庭人均收入、年齡、受教育程度進(jìn)行斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)分析，與監(jiān)護(hù)人性別、居住地、監(jiān)護(hù)人是否有軀體病、患者與監(jiān)護(hù)人是否同住進(jìn)行列聯(lián)表相關(guān)分析。結(jié)果顯示，兩名患者服藥依從性之間存在相關(guān)性（r=0.451，P＜0.01），患 者 服 藥 依 從 性 與 受 教 育 程 度（r=0.370，P＜0.01）、居住地（r=0.201，P＜0.01）及與監(jiān)護(hù)人同?。╮=0.193，P＜0.01）均存在相關(guān)性。

2.4 患者服藥依從性影響因素分析

以患者服藥依從性為等級(jí)分組變量，以監(jiān)護(hù)人數(shù)量、監(jiān)護(hù)人性別、監(jiān)護(hù)人受教育程度、監(jiān)護(hù)人軀體疾病、居住地、是否同住、患者性別、患者受教育程度為自變量進(jìn)行有序Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示與監(jiān)護(hù)人同住、患者受教育程度兩因素進(jìn)入回歸方程，與監(jiān)護(hù)人同住是患者服藥依從性的保護(hù)因素（OR=-1.14），小學(xué)及以下（OR=20.24）、初中受教育程度（OR=18.94）是服藥依從性的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 患者服藥依從性影響因素有序Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，多數(shù)一戶多名嚴(yán)重精神障礙家庭監(jiān)護(hù)人僅有一名，且年齡偏大，收入較低、無穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源，多數(shù)需要靠國家救助維持生活，監(jiān)護(hù)人或多或少存在一些軀體疾病，少部分監(jiān)護(hù)人未與患者共同生活，這都可能影響監(jiān)護(hù)質(zhì)量。張瓊婷等［11］研究顯示，監(jiān)護(hù)人年齡大、自身體弱多病、患者獨(dú)居、受教育程度、與患者的關(guān)系均為監(jiān)護(hù)不力的主要影響因素，與本研究結(jié)果相近。精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人是精神衛(wèi)生工作的重要參與者，我國《精神衛(wèi)生法》第三十一條、第四十九條、第五十九條規(guī)定［10］，監(jiān)護(hù)人需對居家嚴(yán)重精神障礙患者履行看護(hù)管理的責(zé)任，按醫(yī)囑督促患者服藥，協(xié)助患者進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練，這就要求監(jiān)護(hù)人需要具備一定的監(jiān)護(hù)能力及專業(yè)精神衛(wèi)生知識(shí)才能真正起到監(jiān)護(hù)作用。

本研究中，嚴(yán)重精神障礙患者的關(guān)系多為具有血緣關(guān)系的父（母）子（女）、祖孫、兄（姐）弟（妹）、叔（伯）侄（女）。研究顯示［12-14］，家族性精神分裂癥患者的癥狀學(xué)、預(yù)后、大腦功能網(wǎng)絡(luò)、認(rèn)知功能與散發(fā)性精神分裂癥患者存在差異，家族性精神分裂癥起病年齡較早，以陰性癥狀為主，多表現(xiàn)出思維貧乏、意志減退、情感淡漠，自知力受損更嚴(yán)重，認(rèn)知功能更差，治療效果相對較差，更易復(fù)發(fā)。在對他們的隨訪管理和康復(fù)干預(yù)的過程中，要注意此類患者的獨(dú)特性，并識(shí)別精神障礙復(fù)發(fā)先兆。

本研究顯示，一戶多名嚴(yán)重精神障礙患者之間服藥依從性存在相關(guān)性，患者服藥依從性與其居住地、是否與監(jiān)護(hù)人同住、患者受教育程度存在相關(guān)性。有序Logistic回歸分析顯示，患者是否與監(jiān)護(hù)人同住、患者受教育程度對患者服藥依從性產(chǎn)生影響，患者與監(jiān)護(hù)人共同生活、患者的受教育程度越高，服藥依從性越好。這與孟彬等［15］研究結(jié)果一致，受教育程度影響患者的認(rèn)知和行為模式等，認(rèn)知功能受損導(dǎo)致患者接受知識(shí)的能力降低。監(jiān)護(hù)人與患者同住可以影響患者的服藥依從性可能的原因是監(jiān)護(hù)人可以起到監(jiān)督、提醒作用，保證患者規(guī)律服藥。

本研究調(diào)查了一戶多名嚴(yán)重精神障礙患者家庭監(jiān)護(hù)人信息及患者之間服藥依從性關(guān)系及影響因素，具有一定的社會(huì)意義。本研究選取重慶市三個(gè)區(qū)進(jìn)行調(diào)查，樣本覆蓋了農(nóng)村及城市地區(qū)，具有一定代表性，但研究結(jié)果尚需要擴(kuò)大樣本及范圍進(jìn)行隊(duì)列研究等進(jìn)一步加強(qiáng)論證。