范燕飛，孫紅立，劉美玲，胥愛萍*

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2. 濰坊市精神衛(wèi)生中心，山東 濰坊 261061

*通信作者：胥愛萍，E-mail：wfxap@126.com）

抑郁癥是以持續(xù)性心境低落為典型表現(xiàn)，常存在認(rèn)知功能及社會(huì)功能障礙。認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是通過改變個(gè)體對自身、所處環(huán)境、過去、現(xiàn)在及將來的不合理信念和錯(cuò)誤態(tài)度，從而改善認(rèn)知、減輕抑郁癥狀的心理治療方法［1］。此外，CBT也有助于提高患者生活能力、改善睡眠狀況［2-4］。但CBT需要專業(yè)的臨床醫(yī)師、所需費(fèi)用較高、等待時(shí)間較長，多數(shù)患者不能堅(jiān)持［5］。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療（computerized cognitive behavior therapy，CCBT）是通過計(jì)算機(jī)規(guī)范化程序來進(jìn)行的CBT，具有快捷方便、價(jià)格相對較低、自主性高的特點(diǎn)［6］。研究表明，接受CCBT 或CBT 干預(yù)的患者緩解率和認(rèn)知功能改善相當(dāng)，且3 個(gè)月和6 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，CCBT 的遠(yuǎn)期影響作用類似CBT［7］。CCBT 可減輕抑郁癥狀、改善認(rèn)知功能、減少抑郁癥復(fù)發(fā)，提高抑郁癥患者的工作能力［8-11］。但有研究認(rèn)為CCBT的成本效益不突出，對抑郁癥的結(jié)局改善無明顯作用，盡管有電話隨訪支持，但完成和接納率仍較低［12-13］。本研究對米氮平合CCBT 治療輕中度抑郁癥的效果及對患者生活質(zhì)量的改善作用進(jìn)行探討，為輕中度抑郁癥提供新的便捷心理干預(yù)方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017 年1 月-2018 年2 月在濰坊市精神衛(wèi)生中心住院治療的抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，

fifth edition，DSM-5）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②17分≤漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評 分＜24 分；③年 齡18～60 歲；④初中及以上受教育程度；⑤能獨(dú)立操作計(jì)算機(jī)；⑥患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾??；②有嚴(yán)重自殺及自傷行為；③已進(jìn)行其他心理治療。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共96 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各48 例。患者與量表評定者均不知曉分組情況。本研究經(jīng)濰坊市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組均給予米氮平［派迪生，H20041656，華裕（無錫）制藥有限公司生產(chǎn)，30 mg×10 片］口服，起始劑量15 mg∕d，根據(jù)病情調(diào)整治療劑量，最大劑量為45 mg∕d，調(diào)整間隔不短于1周。

研究組在米氮平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用由北京回龍觀醫(yī)院研發(fā)的CCBT Ver 1.0。突出特點(diǎn)是將心理治療和心理評估相融合。內(nèi)容包括心理評估模塊、系統(tǒng)脫敏模塊、認(rèn)知調(diào)整模塊、家庭作業(yè)模塊、預(yù)防鞏固模塊和放松訓(xùn)練，患者可自主選擇。在治療前由計(jì)算機(jī)提供簡明國際神經(jīng)精神障礙訪談檢查（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）、驚恐障礙嚴(yán)重度量表（Panic Disorder Severity Scale，PDSS）、社交焦慮量表（Liebowitz Social Anxiety Scale，LSAS）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對患者進(jìn)行評定。觀看不同情景視頻，通過患者的認(rèn)知特征和應(yīng)對模式的客觀記錄，發(fā)現(xiàn)患者存在的認(rèn)知偏差和心理應(yīng)對、防御方式，進(jìn)行個(gè)性化的認(rèn)知行為治療。如患者做出正確選擇，則予以肯定。有時(shí)會(huì)對既往的情景再現(xiàn)，從而明確患者認(rèn)知偏差是否矯正，如有偏差進(jìn)行再次矯正。治療結(jié)束后，打印患者治療記錄及家庭作業(yè)，患者可自愿選擇放松訓(xùn)練。一個(gè)完整療程需要12～16 次治療，第1 月每周2 次，第2 月每周1～2 次，第3 月每周1～2 次（根據(jù)患者的實(shí)際情況而定），每次30～50 min。

1.3 評定工具

于治療前和治療2、4、6、12周末采用HAMD-17［14-15］評定抑郁癥狀。HAMD-17主要采用0～4分（5級）評分法：0分表示無抑郁，1分表示輕度，2分表示中度，3 分表示重度，4 分表示極重度。少數(shù)條目采用0～2分（3級）評分法：0分表示無抑郁，1分表示輕-中度，2分表示重度。其評定信度系數(shù)為0.88～0.99，真實(shí)性系數(shù)為0.92。以HAMD-17 評分減分率評定臨床療效：減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率＜75%為顯效，25%≤減分率＜50%為有效，減分率＜25%為無效。HAMD-17評分減分率=（治療前評分-治療后評分）∕治療前評分×100%。

于治療前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表簡表（The World Health Organization Quality of Life-Brief Version，WHOQOL-BREF）［16］評定患者生活質(zhì)量。WHOQOL-BREF 包括總體生存質(zhì)量、總體健康狀況兩個(gè)總體主觀感受和生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)領(lǐng)域。其中總體生存質(zhì)量和總體健康狀況評分1～5分，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域總評分范圍4～25分。評分越低，生活質(zhì)量越差。

于治療后采用Morisky治療依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8）［15］評定患者治療依從性。MMAS-8 評分＜6 分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分（滿分）為依從性好。

采用副反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）［17］評價(jià)治療安全性，包括治療時(shí)出現(xiàn)的癥狀和體征以及對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的評價(jià)。

1.4 評定方法

由2 名精神科主治醫(yī)師在心理測量室進(jìn)行HAMD-17、TESS和MMAS-8評定，由專業(yè)心理測評人員通過計(jì)算機(jī)指導(dǎo)患者完成WHOQOL-BREF評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。不同時(shí)間HAMD-17 評分比較采用重復(fù)測量方差分析。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

研究組和對照組分別有3例和2例未完成12周治療。兩組患者一般情況見表1。

2.2 兩組HAMD-17評分比較

治療12周末，兩組HAMD-17評分均低于治療前，且研究組HAMD-17評分均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。兩組組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測量方差分析，HAMD-17評分協(xié)方差矩陣檢驗(yàn)結(jié)果為F=1.042，P=0.407，球 形 檢驗(yàn)結(jié)果W=0.176，P＜0.01，進(jìn) 行Greenhouse-Gasser 校正。組間因素為方案，組內(nèi)因素為時(shí)間，交互因素為方案×?xí)r間，見表3。治療12周末，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.202，P=0.027）。見表4。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組HAMD-17評分比較（xˉ±s，分）

表3 兩組HAMD-17重復(fù)測量評分比較

表4 治療12周末兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組WHOQOL-BREF評分比較

治療前兩組WHOQOL-BREF 各因子評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。治療12 周末，研究組WHOQOL-BREF 各因子評分均低于治療前（P均＜0.01），對照組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評分均低于治療前（P均＜0.01）。治療12 周末，研究組各因子評分均低于較對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表5。

2.4 兩組不良反應(yīng)和治療依從性比較

研究組共9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中口干3例、便秘2例、嗜睡3例、白細(xì)胞減少1例；對照組共10例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中口干2 例、便秘3 例、嗜睡4例、惡心1例。研究組白細(xì)胞減少給予利可君片對癥治療，對照組2例患者因不能接受輕微藥物不良反應(yīng)退出，其余出現(xiàn)的不良反應(yīng)未進(jìn)行特殊處理。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.736，P＞0.05）。治療12周末，研究組治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.023，P=0.043）。見表6。

表5 兩組WHOQOL-BREF評分比較（xˉ±s，分）

表6 兩組治療依從性比較［n（%）］

3 討 論

抑郁癥患者消極的認(rèn)知及應(yīng)對方式在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用?；颊咄憩F(xiàn)出調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的能力受損，這是由情緒和認(rèn)知過程之間的異?；?dòng)造成的［18］。

本研究應(yīng)用的CCBT 旨在將計(jì)算機(jī)提供的培訓(xùn)與治療師的支持相結(jié)合，以減少治療師提供有效療程所需的時(shí)間和精力。研究結(jié)果提示，與米氮平組患者相比，接受米氮平聯(lián)合CCBT 治療的患者治療12 周后，HAMD-17 評分低于單用米氮平治療者。此外，應(yīng)用CCBT 的患者生活質(zhì)量評分得到提高，生活質(zhì)量改善，治療依從性更高。提示CCBT 可能有助于減輕抑郁癥狀，與Shah 等［19-21］研究結(jié)果一致。CCBT 起源于認(rèn)知行為治療（CBT），主要針對患者表現(xiàn)出來的功能失調(diào)性認(rèn)知和非適應(yīng)性行為，矯正患者不良情緒及行為，從而改善患者社會(huì)適應(yīng)能力及應(yīng)對能力。抑郁癥患者對社會(huì)支持感更低、自殺率較高［22］?；颊呱钯|(zhì)量的提高不僅與抑郁癥狀減輕有關(guān)，也可能與患者負(fù)性認(rèn)知模式的改變關(guān)系密切。

本研究選取的研究對象為住院治療的抑郁癥患者，抑郁癥臨床路徑規(guī)定的住院天數(shù)為（56±7）天［23］，多數(shù)患者未達(dá)規(guī)定天數(shù)已好轉(zhuǎn)出院，出院后患者仍需要繼續(xù)在門診接受CCBT 及藥物治療。此時(shí)醫(yī)患聯(lián)盟［24］的有效建立會(huì)對后續(xù)治療的依從性起關(guān)鍵作用，醫(yī)師定期電話隨訪，督促患者完成治療，提高了治療完成率，增加了治療依從性。未來研究仍需要進(jìn)一步觀察米氮平聯(lián)合CCBT 對抑郁癥患者的遠(yuǎn)期療效、生活質(zhì)量及治療依從性的影響。目前國內(nèi)已有手機(jī)客戶端版的CCBT，較計(jì)算機(jī)端相比更方便，但未進(jìn)行與之相關(guān)的臨床研究，這將是CCBT的發(fā)展前景之一。