顧冬雪 張雪云 柳立巖

作者單位：110016 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院呼吸一科

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院≥48 h在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。HAP是一種臨床常見(jiàn)醫(yī)院感染，是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用的主要因素[2]。HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括患者自身因素(如年齡、基礎(chǔ)疾病等)與醫(yī)療環(huán)境因素(如侵入性操作、機(jī)械通氣時(shí)間等)兩個(gè)方面，而不同國(guó)家、地區(qū)及醫(yī)院HAP的發(fā)病率差異較大。因此，了解和掌握本院HAP相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于醫(yī)院HAP預(yù)防相關(guān)政策的制定具有重要意義。本研究對(duì)我院呼吸內(nèi)科發(fā)生HAP的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討我院呼吸科影響HAP發(fā)生的相關(guān)因素，為科學(xué)制定相關(guān)防治方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象對(duì)2018年5月—2019年6月在遼寧省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的105例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男66例、女39例，年齡22～83歲。以發(fā)生HAP的35例患者作為觀察組。選取同病種、入院時(shí)間前后相差≤3 d住院期間未發(fā)生HAP的70例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：HAP患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查(胸部X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查(痰和血液等)結(jié)果符合2018版HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡≥18歲；非免疫缺陷患者；病歷資料完整；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已確診有肺部感染者；入院＜48 h發(fā)現(xiàn)有肺部感染者及＜48 h死亡者；肺部炎癥性疾病患者；惡性腫瘤患者；有多器官或系統(tǒng)功能異常者；意識(shí)不清，有精神類(lèi)疾病者；真菌或病毒感染者；其他感染性疾病引起肺部感染者；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.2 研究方法收集所有納入患者的臨床相關(guān)資料，并進(jìn)行回顧性分析，包括患者的一般資料，如性別、年齡、吸煙史、住院時(shí)間，是否伴有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)，是否有誤吸，以及醫(yī)療相關(guān)資料，如是否有插管機(jī)械通氣，是否霧化吸氧，是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，是否使用抑酸藥(H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑)，是否使用免疫抑制劑或激素，是否聯(lián)合應(yīng)用＞2種抗生素等，并依據(jù)是否有HAP對(duì)收集到的臨床資料進(jìn)行分組對(duì)照研究。同時(shí)統(tǒng)計(jì)HAP患者檢出病原菌情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組性別、伴有基礎(chǔ)疾病和吸煙史構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組年齡和誤吸占比高于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者醫(yī)療相關(guān)資料比較兩組行機(jī)械通氣、霧化吸氧及使用抑酸藥、免疫抑制劑或激素構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組入住ICU和聯(lián)合使用＞2種抗生素患者占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 HAP危險(xiǎn)因素分析以發(fā)生HAP與未發(fā)生HAP患者各項(xiàng)臨床資料比較，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為危險(xiǎn)因素，即年齡、誤吸、住院時(shí)間、入住ICU、聯(lián)合使用＞2種抗生素為自變量，發(fā)生HAP為因變量，進(jìn)行多元性Logistic回歸分析，各因素賦值如下：年齡≥60歲為1、＜60歲為0；有誤吸為1、無(wú)誤吸為0；住院時(shí)間≥21 d為1、＜21 d為0[4]；入住ICU為1、未入住ICU為0；聯(lián)合使用＞2種抗生素為1、未聯(lián)合使用＞2種抗生素為0。多元Logistic回歸分析顯示，年齡、誤吸、入住ICU和聯(lián)合使用＞2種抗生素為HAP的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 HAP檢出病原菌情況35例HAP患者共檢出67株病原菌，其中銅綠假單胞菌19株、肺炎克雷伯菌18株、金黃色葡萄球菌9株、鮑曼不動(dòng)桿菌8株、大腸埃希菌7株、陰溝腸桿菌3株、肺炎鏈球菌2株、嗜麥芽窄食單胞菌1株。

3 討論

H A P是一種常見(jiàn)醫(yī)院感染，其發(fā)生率為0.5%～1.5%，病死率為20%～50%[5]，而不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院其發(fā)生率和病死率、致病因素、致病菌構(gòu)成差異較大。HAP是導(dǎo)致患者病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因，如治療不及時(shí)可危及患者生命安危。研究顯示，HAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如患者年齡、生理狀態(tài)、機(jī)械通氣時(shí)間、激素使用等[6]。目前，雖然有關(guān)HAP診治等方面有了較大進(jìn)步，但尚存爭(zhēng)議[7]。因此，對(duì)于HAP的發(fā)生等有必要進(jìn)行相關(guān)研究，以指導(dǎo)本院或本地區(qū)相關(guān)預(yù)防措施等的制定。

本研究對(duì)我院呼吸科成人醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素展開(kāi)研究。結(jié)果顯示，發(fā)生HAP的觀察組年齡、誤吸、入住ICU和聯(lián)合使用＞2種抗生素占比高于未發(fā)生HAP的對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。Logistic回歸分析顯示，年齡、誤吸、入住ICU和聯(lián)合使用＞2種抗生素是HAP的危險(xiǎn)因素，究其原因如下：可能與年齡越大身體機(jī)能越差，抵抗力和免疫力下降，加之患有肺部疾病更易發(fā)感染有關(guān)；而誤吸是一種外源性異物吸入氣管，而肺部疾病住院患者呼吸功能有一定的降低，咳嗽等反射功能可能受到影響，異物可能不能及時(shí)被排出體外而致肺部發(fā)生感染；入住ICU的患者多通過(guò)人工氣道進(jìn)行輔助呼吸，破壞并損傷人體原有氣道的完整性和連續(xù)性，導(dǎo)致病原菌易定居從而引起肺部感染；多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，并導(dǎo)致致病菌耐藥，易發(fā)感染；長(zhǎng)時(shí)間住院，增加了患者罹患其他疾病的可能性和機(jī)會(huì)，而且發(fā)生HAP也會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。綜上，對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素的呼吸科患者臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)警惕，在患者住院期間應(yīng)密切觀察病情變化，在臨床診療過(guò)程中盡量減少侵入性操作；操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌化，對(duì)于免疫力低下的患者適當(dāng)使用一些提高免疫力的藥物，對(duì)于有感染性疾病患者應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥或減少聯(lián)合用藥的種類(lèi)；臨床病房應(yīng)適當(dāng)通風(fēng)并嚴(yán)格消毒，以降低HAP的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量和改善預(yù)后。

表1 對(duì)照組和觀察組患者一般資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組患者醫(yī)療相關(guān)資料比較(例)

表3 HAP的危險(xiǎn)因素Logistic分析

本研究結(jié)果雖然未完全反映出指南有關(guān)HAP發(fā)生的全部危險(xiǎn)因素，但與其基本吻合，分析其原因可能與樣本量過(guò)少、觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān)，因此尚需進(jìn)一步深入研究。