李冬愛

(山西省柳林縣人民醫(yī)院,山西 呂梁033300)

吞咽障礙是指人體攝入食物時,從口腔經(jīng)食道至胃部的食物運輸障礙,該病變可由中樞神經(jīng)病變、肌無力等多種因素導致,其中腦血管病是造成吞咽障礙的主要原因之一,可并發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等多種損害性疾病。腦卒中是由多種原因導致的腦部血液循環(huán)障礙,表現(xiàn)為腦部功能受損,腦卒中引發(fā)的吞咽障礙嚴重影響患者的正常生活[1]。目前臨床治療吞咽功能障礙所采取的物理訓練、電刺激療法等,雖然有一定療效,但需要治療師一對一完成針對性訓練,而治療師的缺乏現(xiàn)狀難以滿足現(xiàn)階段患者的康復需求。任務導向訓練是針對患者部分功能缺失和異常表現(xiàn)的個體化康復療法,以訓練任務為導向,以實際癥狀為基礎,指導患者有目的地參與運動訓練[2]。隨著中醫(yī)理療的發(fā)展,中醫(yī)針灸理療也越來越多地融入患者的治療過程中,將中醫(yī)療法與西醫(yī)理論相結合對于臨床研究具有重要意義[3]。本研究將分級中樞針刺法輔助任務導向鍛煉應用于腦卒中后吞咽障礙患者中,通過觀察患者的恢復效果及吞咽功能的改善情況,為該病患者的臨床治療提供指導依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于柳林縣人民醫(yī)院治療的112例腦卒中后吞咽障礙患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組56例。對照組男29例,女27例;平均年齡(55.98±4.24)歲;疾病分型：出血性腦卒中31例,缺血性腦卒中25例。觀察組男28例,女28例;平均年齡(6.28±1.33)歲;疾病分型：缺血性腦卒中29例,出血性腦卒中27例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 參照《各類腦血管病診斷要點》[4],患者經(jīng)CT或MRI確診;洼田飲水試驗評分＜3分;患者大于18歲;受試患者及家屬詳細了解研究方案,并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 由腦卒中以外的病因導致的吞咽障礙;患者有精神性疾病或認知功能不全;合并其他腫瘤、重癥感染、心肝腎嚴重功能障礙患者;資料不全患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用基礎治療聯(lián)合任務導向鍛煉。

(1)基礎治療 ①根據(jù)患者顱內壓變化進行支持治療,如脫水治療、抗血小板治療;根據(jù)患者機體內外環(huán)境采用酸堿平衡療法,血栓預防治療,以及血壓、血脂、血糖調控治療。②時刻監(jiān)測患者體征。

(2)任務導向鍛煉 ①冰刺激：患者取坐位,用冰好的棉棒依次接觸患者軟腭、腭弓部、咽部后壁、舌根進行刺激,左右交替完成,每日1次,每次15 min。②舌部運動：指導患者完成舌部伸縮運動、左右運動、上下運動及抗阻力運動,無法完成以上運動的患者輔助使用吸舌器,誘導患者進行舌部活動。每項運動5 min,每日1次。③想象療法：讓患者睡前想象喜愛的食物,刺激完成吞咽反應。④導向鍛煉：開口運動,幅度為45°左右,連續(xù)張開閉上,完成10次;舔筷運動,將筷子置于下嘴唇前2 cm左右,伸舌從上往下,從左往右舔其頂部,連續(xù)完成10次;咀嚼運動,上下牙齒碰觸10次;吞咽運動,使用不帶針頭的注射器向口腔內滴入1 m L溫水,水溫約為42℃,患者自然吞入后增加滴水量,連續(xù)完成10次,盡量避免患者發(fā)生嗆咳。導向鍛煉所有運動每日早晚進行。治療3個月。

2.2 觀察組 采用分級中樞針刺法聯(lián)合任務導向鍛煉。任務導向鍛煉同對照組,分級中樞針刺法如下。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①洼田飲水試驗(KD-WT)評分[5]。患者取坐位或半臥位,飲用30 m L溫水,根據(jù)患者飲水過程及之后的表現(xiàn)進行評分。評價標準：5分,5 s內將水1次順利咽下,無嗆咳、停頓情況;4分,2次或以上飲完,無嗆咳情況;3分,5 s內1次飲完,有嗆咳情況;2分,2次或以上飲完,有嗆咳情況;1分,無法飲完。治療前和治療3個月后由同一名治療人員進行評分。②標準吞咽功能評定量表(SSA)[6]。分為臨床檢查和吞咽功能檢查,分數(shù)為18～46分。臨床檢查包括意識、軀干控制感、呼吸、喉部功能、自主咳嗽、軟腭運動、嘴唇閉合、咽部反射8個部分。吞咽功能：患者飲入60 m L水,觀察患者吞咽時間和咳嗽情況。治療前和治療3個月后由同一名治療人員進行評分。③根據(jù)KD-WT試驗制定臨床療效標準。痊愈：KD-WT評分為5分,吞咽障礙癥狀消失;有效：患者伴有嗆咳癥狀,KD-WT評分為3～4分;無效：患者癥狀無改善甚至加重?？傆行剩?痊愈＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.64%,高于對照組的78.57%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

(2)KD-WT評分、SSA評分比較 治療后,兩組KD-WT評分較治療前升高,SSA評分較治療前降低;且觀察組KD-WT評分高于對照組,SSA評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗評分、標準吞咽功能評定量表評分比較(分)

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者洼田飲水試驗評分、標準吞咽功能評定量表評分比較(分)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) KD-WT評分SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 56 2.12±0.27 3.45±1.22△▲ 37.87±3.01 24.97±2.01△▲對照組 56 2.15±0.15 2.66±1.08△ 37.98±3.11 29.97±2.76△

4 討論

腦卒中是由腦部血液循環(huán)功能障礙所引發(fā)的疾病,多由各種原因引起的腦動脈硬化、血流動力學異常,從而造成血管堵塞或破裂,腦組織局部缺氧缺血。研究表明,約有50%的腦卒中患者會并發(fā)吞咽障礙,該癥狀又與營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等疾病密切相關,重則導致死亡[7]。其原因在于腦卒中后,患者大腦皮層運動區(qū)和腦干部位吞咽功能中樞均有不同程度受損,患者進食時,食物轉運異常,吞咽遲鈍,甚至會誤吸入氣管,造成吸入性肺炎或窒息。因此,對腦卒中后有吞咽障礙的患者實施針對性治療可以提高患者吞咽功能,對改善患者生活質量具有重要的臨床意義。任務導向鍛煉是一種新型的神經(jīng)康復治療措施,在腦卒中患者正常生活和自我效能中的臨床應用療效顯著[8]。目前,中西醫(yī)理論結合的治療模式在臨床中的應用比較廣泛,將分級中樞針刺法輔助任務導向鍛煉的治療機制綜合了以患者為中心的康復訓練體系,以及中醫(yī)理療輔助體系,使患者的治療效果更加高效和科學。

本研究結果發(fā)現(xiàn),治療3個月后,觀察組KD-WT評分高于對照組,SSA評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),顯示采用分級中樞針刺法輔助任務導向鍛煉的治療方式,能使患者吞咽功能明顯提高。分析其原因,因為腦卒中患者神經(jīng)功能受損,頰部咬肌、舌肌等周圍關節(jié)無力,使癥狀反饋性加重。以任務導向鍛煉為基礎的鍛煉方式是根據(jù)患者咬合、咀嚼、吞咽等一系列骨骼肌的具體運動模式而制定的,能夠將與吞咽動作有關的神經(jīng)肌肉全部納入訓練范圍之內,如三叉神經(jīng)所支配的翼外肌、翼內肌、嚼肌、頦舌肌、顳肌等,由面部神經(jīng)主導的二腹肌后腹、面肌等,由迷走神經(jīng)主導的腭舌肌、喉肌、咽肌、食管肌等,由舌下神經(jīng)主導的甲狀舌骨肌、舌骨舌肌等,因此通過訓練口腔和食道周圍肌肉的肌力,以提高吞咽功能,防止該類肌群萎縮,是恢復患者吞咽功能的重要原因[9]。另外,針灸理療的輔助作用也是加速患者病情迅速恢復的原因之一,這種刺激作用能促使人體內產(chǎn)生內源藥物因子,如微電子流,加速產(chǎn)生過氧化氫酶,促進新陳代謝。同時,以中醫(yī)經(jīng)脈理論為依據(jù),人體咽喉部涵蓋任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)脈,對這些經(jīng)脈要穴進行刺激,有利于通風疏經(jīng),調和陰陽。針刺廉泉、吞咽等穴位,可刺激舌骨進行上抬或前移運動,促進嚼碎后的食物移送至咽部,擴張食管,開放環(huán)咽肌。而對于中樞神經(jīng)的信息傳遞網(wǎng)絡同樣給予刺激,使中樞系統(tǒng)和局部肌肉共同發(fā)揮作用,調整食物運動的最佳狀態(tài),提升吞咽功能[10]。

綜上所述,采用分級中樞針刺法輔助任務導向鍛煉,以中西醫(yī)理論訓練結合的方式能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,促進患者病情恢復,值得在臨床推廣。