韓尚容，王伊龍

2019年3月Neurology上發(fā)表了一篇探討腦微梗死與血管性認知障礙臨床相關性的研究，題目是“Clinical relevance of acute cerebral microinfarcts in vascular cognitive impairment”。

1 研究介紹

1．1 研究背景 急性微梗死（acute cerebral microinfarcts，ACMI）為DWI顯示的幕上高信號病灶，對應等/高信號，最長直徑＜5 mm。隨著MRI技術的日益先進，在DWI序列上可以清晰觀察到大約2周內發(fā)生的ACMI。既往研究發(fā)現(xiàn)，在腦淀粉樣變患者、腦出血患者及記憶門診患者中更容易觀察到ACMI病灶；但ACMI與血管危險因素、認知水平及臨床預后的關系尚未被闡明，存在ACMI的患者，其腦脊液生物標志物水平和影像學相關特征尚無定論。

圖1 同一例患者中的2個急性微梗死病灶（左右額葉）

1．2 研究方法 本文數(shù)據來自荷蘭血管性認知障礙的臨床特征和預后（Utrecht-Amsterdam Clinical Features and Prognosis in Vascular Cognitive Impairment，TRACEVCI）研究，該研究在荷蘭2家醫(yī)院的記憶門診進行，入組患者均存在MRI影像證實的血管性腦損傷，即滿足以下6種影像標志物中的至少1種，包括：①白質高信號Fazekas評分≥2分（46%）；②Fazekas評分=1分且含有2個血管危險因素（36%）；③≥1個腔隙性腦梗死灶（22%）；④≥1個非腔隙性梗死灶（10%）；⑤≥1個腦微出血灶（43%）；⑥≥1個顱內出血灶（2%）。研究共納入861例患者，要求入組患者均具有3T以上DWI序列影像資料。排除影像學資料不合格的患者后共選取783例患者。根據影像學結果分為ACMI組和非ACMI組兩組，平均隨訪2．1年后，共629例患者完成隨訪。ACMI的評價標準如圖1，圖中箭頭所示的2個DWI高信號、ADC低信號、T2*等信號的病灶直徑＜5 mm，即定義為ACMI。

1．3 研究結果 在783例患者中，16例患者存在ACMI，共計23個ACMI病灶。其分布范圍與文獻報道基本一致，大部分（70%）分布于皮層下白質，17%分布于皮層灰質，13%分布于深部灰質。兩組人口學基線特征無顯著差異。

在認知方面，存在ACMI的患者無論在認知障礙的臨床診斷、認知受損的嚴重程度還是認知功能的評分上同非ACMI組患者均無顯著性差異（見原文表2）。但在認知障礙的病因學上，存在ACMI的患者則更容易被診斷為血管性癡呆而非其他原因導致的認知障礙。

在腦脊液生物標志物和影像學特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)存在ACMI的患者，腦微出血發(fā)生的比例顯著增高，且微出血灶的數(shù)量明顯增多（P=0．0001）。在腦體積和腦葉萎縮程度上，ACMI的存在對其并無影響。存在ACMI的患者，腦脊液β-淀粉樣蛋白（β-amploid，Aβ）含量顯著降低（P=0．011），tau蛋白及p-tau水平存在邊緣性增高的趨勢，P值分別為0．065和0．062（見原文表3）。

預后方面，在平均2．1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，存在ACMI的患者臨床結局明顯更差，其卒中的發(fā)生率及住院率也均顯著增高；并且，無論在校正年齡、性別等因素后，還是在校正影像學標志物之后，這種趨勢依然存在，結果仍具有顯著差異（見原文表4）。

1．4 研究結論 在可能存在血管性腦損傷的患者中，ACMI的存在與更重的腦血管病負擔和更差的臨床結局相關。這些患者中，ACMI或可成為血管性腦損傷的標志物。

2 Q&A

Q1：本文暴露組與非暴露組人群數(shù)量相差懸殊，結果是否可信？

A1：本文入組患者總數(shù)為783例，其中暴露組僅16例，占比2%；非暴露組占總人數(shù)的98%，兩組相差懸殊。但本文為隊列研究而非病例對照研究，患者和研究者在入組時均未知分配方案與人數(shù)比例，在患者進行頭顱MRI檢查并分析數(shù)據后才決定分配到暴露組或非暴露組，因此在入組時并不存在選擇偏倚。即使暴露組人數(shù)較少，結果依然是具有代表性的。

Q2：原文中的模型1、模型2、模型3一般如何校正？其結果如何解讀？

A2：許多文章會在表3或表4的位置設置校正年齡、性別等混雜因素的模型。一般情況下，模型1的數(shù)據為未校正的原始數(shù)據，模型2校正年齡、性別等基本因素，模型3會在模型2的基礎上，增加對作者發(fā)現(xiàn)的其他混雜因素的校正。若從模型1到模型3觀察到P值越來越大，說明協(xié)變量受被校正的混雜因素影響，所分析的因素在協(xié)變量中所占的權重被混雜因素中和。P值變化越大，說明混雜因素的影響越大。

Q3：本文有何臨床意義？

A3：本文所研究的ACMI是一種動態(tài)指標，在DWI上僅能觀察到檢查時間前2周以內發(fā)病的患者，若患者在影像學檢查2周以前發(fā)生過ACMI，在MRI上則無法觀察到病灶。由于患者大多無急性臨床癥狀，觀察到病灶的概率較為隨機。研究相當于橫斷面數(shù)據，橫斷面截取的ACMI患病率與既往研究大致相符，為2%；但若更換采樣時間，可能會截取到另外一部分存在ACMI的患者，其數(shù)量仍為2%。由于每次截取到的部分患者不同，對存在ACMI的患者研究出干預措施的意義不大。這篇文章更多的意義在于建立一種假說，即ACMI可能與更差的臨床預后相關；但對臨床發(fā)現(xiàn)ACMI的這部分患者進行特殊干預的臨床指導意義不大。本文數(shù)據質量較高，研究方法簡潔易懂，研究對象數(shù)量較多，結論具有一定的說服力。

文獻出處：FERRO D A，VAN DEN BRINK H，EXALTO L G，et al.Clinical relevance of acute cerebral microinfarcts in vascular cognitive impairment[J/OL].Neurology，2019，92（14）：e1558-e1566.https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000007250.