付勝奇，石寶洋，張津，宋良，張洪濤，張淑玲

失語是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最常見的癥狀之一，發(fā)生率為15%～42%，長期隨訪發(fā)現(xiàn)16%～31%的幸存者中依然存在失語[1-5]。失語不僅影響患者的溝通交流、延長住院時(shí)間、加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且還增加AIS的致殘率和死亡率。研究表明，卒中后抑郁常與失語癥共存，并且失語顯著增加患者罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

rt-PA靜脈溶栓是目前治療時(shí)間窗內(nèi)AIS的標(biāo)準(zhǔn)療法。臨床上觀察到失語在輕度AIS靜脈溶栓患者中恢復(fù)的可能性較大，而在重度AIS靜脈溶栓患者中，失語恢復(fù)的可能性較小且恢復(fù)較慢，甚至成為嚴(yán)重后遺癥。目前，國內(nèi)有關(guān)不同嚴(yán)重程度AIS患者rt-PA靜脈溶栓后失語改善比例及程度的研究較少，本研究旨在探究伴有失語的不同嚴(yán)重程度AIS患者rt-PA靜脈溶栓后失語改善的比例和程度，為AIS臨床治療提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年4月-2017年3月在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中中心連續(xù)入院接受rt-PA靜脈溶栓且伴有失語的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀且癥狀出現(xiàn)＜4．5 h；③頭顱CT排除顱內(nèi)出血；④符合溶栓適應(yīng)證并進(jìn)行了靜脈溶栓治療；⑤有失語癥狀；⑥首次卒中。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 分組方法 根據(jù)溶栓前（基線）NIHSS評(píng)分不同，分為NIHSS評(píng)分≤8分組和NIHSS評(píng)分＞8分組。

1．2．2 資料收集 收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、基線和溶栓24 h后NIHSS評(píng)分、高血壓病史、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史、吸煙史、飲酒史、入院第2天LDL-C檢查結(jié)果、發(fā)病至溶栓時(shí)間、梗死部位等資料。吸煙定義為連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月；飲酒定義為每周≥3天，每次≥2兩白酒。

1．2．3 觀察指標(biāo) 失語的定義：患者在神志清楚、意識(shí)正常、發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙，表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫6個(gè)方面能力殘缺或喪失[7]。

神經(jīng)功能顯著好轉(zhuǎn)定義為基線NIHSS評(píng)分與溶栓24 h后NIHSS評(píng)分相差≥4分。失語改善定義為溶栓24 h后NIHSS失語單項(xiàng)評(píng)分較基線下降≥1分。其中，NIHSS失語單項(xiàng)評(píng)分下降1分者（不包括基線失語NIHSS評(píng)分為1分，溶栓24 h后NIHSS中失語評(píng)分為0分者）定義為失語輕度改善，改善2分或者恢復(fù)至0分者定義為失語完全改善。

比較兩組患者溶栓24 h后神經(jīng)功能顯著好轉(zhuǎn)、失語改善的比例及失語改善程度的差異。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，用表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或采用Fisher確切概率法；P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組的基線資料分析 研究期間在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中中心接受rt-PA靜脈溶栓的所有患者360例，其中伴有失語的AIS患者共189例，排除1例卒中類似病、12例行橋接治療、7例昏迷患者、11例資料不完善患者，最終納入研究的共158例患者，其中NIHSS評(píng)分≤8分組49例，NIHSS評(píng)分＞8分組109例。

兩組患者均在發(fā)病4．5 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療，NIHSS評(píng)分≤8分組發(fā)病至溶栓時(shí)間為94～270 min（平均183．4±53．0 min），N I H S S 評(píng)分＞8 分組發(fā)病至溶栓時(shí)間為66～270 min（平均192．8±53．0 min），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的年齡、性別比例、高血壓病史、糖尿病病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史、吸煙飲酒史、高脂血癥等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．2 溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 在158例研究對(duì)象中，溶栓24 h后NIHSS評(píng)分改善≥4分的共計(jì)63例（39．9%），NIHSS評(píng)分≤8分組14例（28．6%），NIHSS評(píng)分＞8分組49例（45．0%），NIHSS評(píng)分＞8分組溶栓24 h時(shí)后神經(jīng)功能顯著改善率高于NIHSS評(píng)分≤8分組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．052）。

2．3 溶栓24 h后失語改善比例及程度的比較溶栓24 h后失語單項(xiàng)評(píng)分改善≥1分的共計(jì)83例（52．5%），NIHSS評(píng)分≤8分組33例（67．3%），NIHSS評(píng)分＞8分組50例（45．9%），NIHSS評(píng)分≤8分組失語改善率高于NIHSS評(píng)分＞8分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．012）。

NIHSS評(píng)分≤8分組失語癥狀以輕度失語為主，失語單項(xiàng)NIHSS評(píng)分為1分、2分、3分的患者例數(shù)分別為36例（61．0%）、18例（30．5%）和5例（8．5%）；NIHSS評(píng)分＞8分組失語以中重度失語為主，失語單項(xiàng)NIHSS評(píng)分為1分、2分、3分的患者例數(shù)分別為26例（23．9%）、38例（34．8%）和45例（41．3%）。NIHSS評(píng)分≤8分組與NIHSS評(píng)分＞8分組失語改善的患者例數(shù)分別為33例、50例（67．3%vs45．9%，P=0．021）；NIHSS評(píng)分≤8分組與NIHSS評(píng)分＞8分組失語完全改善的患者例數(shù)分別為23例、22例（69．7%vs44．0%，P=0．021）。

3 討論

本研究期間共有360例AIS患者在鄭州人民醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療，伴有失語的患者有189例，失語在接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者中占52．5%，略高于以往的研究，這可能與本研究只納入進(jìn)入醫(yī)院卒中綠色通道且接受rt-PA靜脈溶栓的患者有關(guān)。Y．Inatomi等[8]連續(xù)納入發(fā)病48 h內(nèi)的AIS患者，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)15．2%的患者伴有失語。Dragutin Kadoji?等[9]研究177例缺血性卒中住院的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42．4%的患者存在失語。不同的篩選方法、臨床定義、評(píng)估方法等都可能過高或過低地估計(jì)失語的發(fā)生率[10]。

表1 NIHSS評(píng)分≤8分組、NIHSS評(píng)分＞8分組基線資料的比較

關(guān)于卒中后失語的預(yù)后有多項(xiàng)研究，Julius Fridriksson等[3]發(fā)現(xiàn)急性卒中后約有24%的患者合并失語（28%的患者因各種原因未能完成評(píng)估），3周之后20%的患者存在失語，6個(gè)月后依然有12%的患者遺留失語。Palle M?ller Pedersen等[2]研究表明急性卒中患者入院38%存在失語，出院時(shí)這一比例降至18%，95%的輕度、中度、重度失語患者分別在2周、6周、10周左右言語功能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。M．L．Kauhanen等[11]研究認(rèn)為34%的AIS患者存在失語，大約2/3的患者12個(gè)月后依然未能恢復(fù)正常。而有關(guān)伴有失語的AIS患者超早期rt-PA靜脈溶栓后失語轉(zhuǎn)歸的文獻(xiàn)較為有限，Christine Kremer等[12]研究發(fā)現(xiàn)rt-PA靜脈溶栓24 h后36．2%的患者語言功能得到改善。C．Denier等[13]認(rèn)為rt-PA靜脈溶栓24 h后62．0%的患者語言功能得到改善，14．6%的患者言語功能恢復(fù)正常；1周后相應(yīng)比例是81．1%、32．1%。在本研究中，靜脈溶栓24 h后52．5%（83/158）的患者言語功能得到改善，28．5%（45/158）的患者言語功能基本恢復(fù)正常。

語言功能是大腦的高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)，大腦的語言中樞有Broca區(qū)、Wernicke區(qū)、優(yōu)勢半球顳中回后部、優(yōu)勢半球額中回后部等。卒中后在急性期言語功能的恢復(fù)機(jī)制主要涉及血流動(dòng)力學(xué)的改變，早期開通梗死相關(guān)血管實(shí)現(xiàn)再通，避免缺血半暗帶繼續(xù)缺血發(fā)展至梗死核心[14-16]。靜脈溶栓的理論基礎(chǔ)亦在于此，靜脈溶栓能促進(jìn)卒中后缺損神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。一項(xiàng)納入伴有失語的AIS患者，按治療方式不同分為溶栓組和非溶栓組，結(jié)果表明，溶栓組1周及3個(gè)月的失語恢復(fù)情況優(yōu)于非溶栓組[17]。另外有報(bào)道指出靜脈溶栓后失語在嚴(yán)重程度不同的卒中中恢復(fù)比例不一致[12]。臨床實(shí)踐中也觀察到失語在NIHSS評(píng)分≤8分靜脈溶栓患者中恢復(fù)的可能性較大，而在NIHSS評(píng)分＞8分靜脈溶栓患者中，失語恢復(fù)的可能性較小，且往往恢復(fù)較慢，甚至成為嚴(yán)重后遺癥。本研究表明，失語在NIHSS評(píng)分≤8分溶栓患者中早期恢復(fù)的概率較大（67．3%），而在NIHSS評(píng)分＞8分溶栓患者中早期恢復(fù)的概率較?。?5．9%）。進(jìn)一步證實(shí)了臨床中所見。

本研究發(fā)現(xiàn)，失語完全改善比例在NIHSS評(píng)分＞8分組低于NIHSS評(píng)分≤8分組。在NIHSS評(píng)分＞8分組，失語主要表現(xiàn)為中重度失語，而在NIHSS評(píng)分≤8分組，失語以輕度失語為主。NIHSS評(píng)分＞8分組rt-PA靜脈溶栓24 h后失語改善比例明顯低于NIHSS評(píng)分≤8分組；就失語改善程度而言，NIHSS評(píng)分＞8分組改善程度低于NIHSS評(píng)分≤8分組。因此，在臨床實(shí)踐中，更多的關(guān)注和治療應(yīng)給予NIHSS評(píng)分＞8分患者的失語康復(fù)。

本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量有限，對(duì)于失語在不同嚴(yán)重程度缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓患者中改善比例及程度的探究仍需多中心、大樣本量、隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究，并進(jìn)行長期隨訪、系統(tǒng)評(píng)估進(jìn)一步證實(shí)。