賴翠敏

摘要：隨著當(dāng)前醫(yī)療保險支付方式的改革，結(jié)算模式早已由原來的按病種結(jié)算模式逐步發(fā)展到Drgs結(jié)算模式，更對醫(yī)院開展衛(wèi)生耗材的管控工作打了一劑“強(qiáng)行針”。本文首先分析了近年來公立醫(yī)院衛(wèi)生耗材成本大幅度增長的原因，其次，闡述了Drgs給公立醫(yī)院運(yùn)營管理帶來的挑戰(zhàn)，同時，深入探討了Drgs付費(fèi)條件下公立醫(yī)院管控衛(wèi)生耗材的具體路徑。

關(guān)鍵詞：Drgs付費(fèi);衛(wèi)生耗材;管控

一、前言

衛(wèi)生耗材是醫(yī)療器械的主要構(gòu)成之一，存在著采購次數(shù)頻繁、用量大、更新速度快、品種類型多、消耗速度快等一系列顯著特點(diǎn)[1]。隨著當(dāng)前廣大人民群眾對于醫(yī)療服務(wù)需求的日益提高，以及院部管理的要求日益嚴(yán)格，大量傳統(tǒng)可重復(fù)使用的衛(wèi)生耗材均被一次性耗材所取代，這樣一來，雖然提高了診療的安全性，但是又大幅度增加了衛(wèi)生耗材管控難度。國家衛(wèi)生計生委、國家財政部等七部委在2017年聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中明確指出：衛(wèi)生材料在公立醫(yī)院不含藥品收入的百元醫(yī)療收入中所占比例要低于20%。2017年8月，為了能夠更好地規(guī)范衛(wèi)生耗材管理，國家衛(wèi)生計生委等九部委還專門頒布出臺了《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生耗材專項(xiàng)整治活動方案的通知》規(guī)定，由此可見，加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生耗材的管控力度已經(jīng)成為了當(dāng)前迫在眉睫之事。隨著當(dāng)前醫(yī)療保險支付方式的改革，結(jié)算模式早已由原來的按病種結(jié)算模式逐步發(fā)展到Drgs結(jié)算模式，更對醫(yī)院開展衛(wèi)生耗材的管控工作打了一劑“強(qiáng)行針”，本文就Drgs付費(fèi)條件下衛(wèi)生耗材的管控進(jìn)行探討。

二、近年來公立醫(yī)院衛(wèi)生耗材成本大幅度增長的原因分析

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前，政府對于公立醫(yī)院的財政投入較少，有相當(dāng)數(shù)量地區(qū)的財政投入經(jīng)費(fèi)只占到了公立醫(yī)院5%-8%的實(shí)際運(yùn)營成本[2]，連勉強(qiáng)維持醫(yī)護(hù)人員的基本工資都不夠，人才引進(jìn)、醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療器械的購買只能由醫(yī)院自籌資金。而醫(yī)院所自籌的資金主要來自三個方面：第一，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，第二，15%的藥品加成，第三，5%～8%的衛(wèi)生耗材加成，這也就導(dǎo)致絕大多數(shù)公立醫(yī)院的運(yùn)營模式為“服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”、“以材養(yǎng)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”。自2009年3月17日新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來，黨中央、國務(wù)院大力在全國范圍內(nèi)倡導(dǎo)“藥品零加成”銷售，藥品由原來的贏利業(yè)務(wù)變?yōu)榱爽F(xiàn)在的成本結(jié)構(gòu)組成，醫(yī)院原來的3大贏利業(yè)務(wù)就變?yōu)榱?大贏利業(yè)務(wù)，故最近十年以來公立醫(yī)院的衛(wèi)生耗材收入的增長率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥品收入，說明衛(wèi)生耗材收入已經(jīng)成為了公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)收入來源。但值得注意的是，藥品管理人才的供給情況要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于衛(wèi)生耗材管理人才，衛(wèi)生耗材管理在我國發(fā)展的并不成熟，這也導(dǎo)致很多公立醫(yī)院沒有太多合格的衛(wèi)生耗材管理人員，這也導(dǎo)致其衛(wèi)生耗材運(yùn)營評估、衛(wèi)生耗材使用等嚴(yán)重缺乏規(guī)范性與專業(yè)性，甚至還很容易出現(xiàn)失控現(xiàn)象。

三、Drgs給公立醫(yī)院運(yùn)營管理帶來的挑戰(zhàn)

Drgs（疾病診斷相關(guān)分類）是全球公認(rèn)的一種科學(xué)付費(fèi)方式，目前已經(jīng)被應(yīng)用到了全球三十多個國家與地區(qū)。基于Drgs付費(fèi)理念來看，醫(yī)療保險給付方是基于患者的治療手段、疾病程度、住院天數(shù)、并發(fā)癥、性別、年齡等因素來其納入不同的診斷相關(guān)組，根據(jù)其不同的組別來分組付賬，而不是按照患者的實(shí)際治療花費(fèi)來付賬[3];Drgs會將全部患者分為500-600個診斷相關(guān)組，并對每個診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精確測算，以此為標(biāo)準(zhǔn)來向醫(yī)院預(yù)先支付。Drgs付費(fèi)方式既有利于醫(yī)院切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，又有利于標(biāo)準(zhǔn)化利用醫(yī)療資源，還有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，一舉多得，但是有利必有弊，Drgs付費(fèi)方式對公立醫(yī)院現(xiàn)行的運(yùn)營管理方式帶來了巨大的挑戰(zhàn)，甚至可以說會給公立醫(yī)院帶來陣痛?；贒rgs付費(fèi)思路來看，公立醫(yī)院只能向患者收取固定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，若醫(yī)院的實(shí)際成本支出沒有達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，那么節(jié)余部分就由醫(yī)院自行處理;若醫(yī)院的實(shí)際成本支出大于該標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)院只能自行負(fù)擔(dān)超出部分。公立醫(yī)院在這種情況之下，必然會千方百計地降低醫(yī)療成本，將那些原本可有可無的藥物、儀器檢查、化驗(yàn)等行為大幅度縮減。

四、Drgs付費(fèi)條件下公立醫(yī)院管控衛(wèi)生耗材的具體路徑

（一）充分應(yīng)用衛(wèi)生耗材議價功能

議價功能是公立醫(yī)院采購衛(wèi)生耗材過程中的重要環(huán)節(jié)，在原來的按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院沒有主動參與到議價環(huán)節(jié)的動力，議價功能也就沒有得到充分利用。但是Drgs付費(fèi)方式的來臨卻改變了這一情況，為了能夠最大限度地降低成本，公立醫(yī)院必然會在源頭就對衛(wèi)生耗材的采購價格予以壓低。眾所周知，公立醫(yī)院的財務(wù)部門、采購部門、醫(yī)療質(zhì)控部門擁有綜合分析衛(wèi)生耗材采購支出費(fèi)用、衛(wèi)生耗材申領(lǐng)情況、病案首頁數(shù)據(jù)等的能力，若能夠在采購議價之前就通過信息化系統(tǒng)來調(diào)取最近幾年內(nèi)衛(wèi)生耗材的使用數(shù)量、使用科室、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)，從社保支付價格、患者自付比例等一系列維度來展開深入而又具體的綜合判斷，那么就可與衛(wèi)生耗材供應(yīng)商在支付周期、量價方式等方面開展議價工作，必將能夠降低醫(yī)院衛(wèi)生耗材的采購成本，而且還可減少Drgs付費(fèi)條件下所對應(yīng)的病種診療消耗成本，為公立醫(yī)院提供合理合規(guī)的經(jīng)濟(jì)利潤。

（二）采用信息化方式來做好衛(wèi)生耗材的使用評估

采用信息化方式來做好衛(wèi)生耗材的使用評估是公立醫(yī)院專業(yè)化、規(guī)范化管理衛(wèi)生耗材的主要體現(xiàn)，也是Drgs付費(fèi)條件下的必由之路。信息化系統(tǒng)是Drgs支付方式得以運(yùn)行的基礎(chǔ)，衛(wèi)生耗材的使用評估既包括衛(wèi)生耗材的使用統(tǒng)計，又包括衛(wèi)生耗材的使用監(jiān)控。衛(wèi)生耗材通常會經(jīng)歷從最開始的采購入庫，再到臨床申領(lǐng)，接著再到臨床使用，最后再由患者結(jié)賬出院的全流程，也同時會經(jīng)過綜合運(yùn)營管理信息系統(tǒng)（HERP）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、出院結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)技劃價系統(tǒng)、醫(yī)院采購平臺等一系列的信息系統(tǒng)。

公立醫(yī)院可要求衛(wèi)生耗材供應(yīng)商在入庫之前按照醫(yī)院基于Drgs支付方式所制定出來的編碼規(guī)則，基于“是否收費(fèi)”、“自費(fèi)/醫(yī)?！薄ⅰ昂牟漠a(chǎn)地”、“國產(chǎn)/進(jìn)口”等標(biāo)準(zhǔn)來合理編碼區(qū)分，并且再結(jié)合患者的手術(shù)方式ICD-9編碼與病種類型ICD-10編碼來構(gòu)建衛(wèi)生耗材評估體系，涵蓋“耗材”、“手術(shù)”、“病種”三個方面，當(dāng)然，適當(dāng)之時還可結(jié)合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來開展綜合評估，這樣一來，既可在衛(wèi)生耗材采購之前就將那些有用的臨床數(shù)據(jù)挖掘出來，又可結(jié)合患者手術(shù)方式、病種類型的周期性需求變化來妥善安排衛(wèi)生耗材的結(jié)算與采購工作。

（三）運(yùn)用績效考核指標(biāo)來做好衛(wèi)生耗材的管理引導(dǎo)

公立醫(yī)院的績效考核務(wù)必要以工作量核算為基礎(chǔ)，結(jié)合效益評價、質(zhì)量控制的綜合考評模式，將工作量、工作質(zhì)量、工作效率、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、成本控制、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等因素納入考核中，尤其是針對衛(wèi)生耗材問題，要嚴(yán)格通過耗占比指標(biāo)來評價，臨床科室醫(yī)用耗材的使用情況對照量化指標(biāo)，月月考核，對不合格科室扣減績效;在藥效相同的情況下，優(yōu)先采購和使用低價醫(yī)用耗材。嚴(yán)格執(zhí)行上述措施，必然能夠有效提高衛(wèi)生耗材的管理效率。

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